游离皮瓣移植维持下肢开放性骨折早期主动脉血流

概要
当使用游离皮瓣重建受创伤的下肢时，受体血管的选择是至关重要的。当无法触诊足背动脉和/或胫后动脉时，作者利用计算机断层扫描血管造影术在进行游离皮瓣转移之前验证血管损伤部位。对于血管吻合术，作者从根本上进行端侧吻合术或直通吻合术以保持主要动脉血流。此外，在下肢开放性骨折中，作者利用前外侧皮瓣修复中度软组织缺损，背阔肌肌皮瓣修复广泛的软组织缺损。这两种技术中使用的游离皮瓣很长并且包括大口径蒂，并且可以使用胫前动脉或后胫动脉进行重建。在受伤后早期的急性期，当没有瘢痕形成的影响时，受体血管的制备更容易。自由瓣允许流过吻合，因此对于下肢开放性骨折是最佳的，这需要同时重建主要血管损伤和来自下肢中间至远端三分之一的软组织缺损。

1.简介
与重建其他部位相比，使用游离皮瓣重建创伤性下肢更容易发生并发症[1-4]。许多研究者报告了在通过游离皮瓣转移重建下肢时选择合适的受体血管的重要性[5-7]。为了提高下肢开放性骨折中游离皮瓣转移的成功率，必须进行与未受创伤影响的健康受体血管的吻合。陈等人。 [8]建议使用胫后动脉作为受体血管，因为下胫骨开放性骨折中胫前动脉的损伤比胫后动脉更频繁。一些研究者在损伤区远端进行了血管吻合术，因为下肢远端三分之一的主要血管通过浅层[9,10]。 Kolker等人。 [11]报道​​在损伤区近端或远端使用血管吻合术之间的手术结果没有差异。

这项回顾性研究检查了18例连续患者的受体血管和血管吻合技术，这些患者在下肢开放性骨折后早期进行了游离皮瓣转移。

2.患者和方法
作者在2002年1月至2008年12月期间连续18例患者（15名男性和3名女性）在下肢受到Gustilo IIIB型开放性骨折的伤后1周内进行了游离皮瓣转移。手术时的平均年龄为31.9岁（范围，18-58岁）。造成伤害的原因是交通事故15起，职业事故3起。从病历中获得关于骨折部位，转移皮瓣，选择用于吻合术的血管，吻合术技术和术后并发症的数据。平均随访时间为41个月（范围7-86个月）。

3.结果
骨折部位为下肢近端3例，下肢3例，中下肢7例，下肢远端3例，9例。转移的游离皮瓣为股前外侧皮瓣13例，a吻合肌受累动脉10例，胫前动脉10例，胫后动脉6例，pop动脉1例，膝内侧动脉1例。

使用的血管吻合技术包括12例流式吻合术，5例端侧吻合术和1例端端吻合术。术后并发症为血栓形成引起的充血2例随后接受再次探查和深部感染1名患者进行了额外的清创术后平息。所有患者均存活游离皮瓣，包括3例接受再次手术的患者（表1）。

表格1
患者总结。

ALT：股前外侧皮瓣，LD：背阔肌肌皮瓣。

4.病例报告
4.1.病例1
一名58岁的女性在一次交通事故中右下肢受到开放性骨折损伤。 在受伤当天，进行下肢开放性骨折的清创和外固定。 在损伤后第6天，使用髓内固定和游离的前外侧大腿皮瓣进行重建。 在术前体检中，足背动脉和胫后动脉可触及。 在手术中，仔细解剖胫前动脉以确认没有损伤。 进行股外侧动脉和胫前动脉与前外侧皮瓣的端侧吻合以保留动脉血流。 大腿前外侧皮瓣无术后并发症存活（图1）。


图1
（a）下肢开放性骨折伴有前下肢中度软组织缺损。 （b）X光检查结果。 （c）从同一侧采集的前外侧皮瓣。 （d）选择胫前动脉进行端侧吻合术。 （e）术后7个月出现。 （f）术后7个月的X线表现，显示骨性愈合。

4.2.案例2
一名21岁的男子在一处建筑工地的职业事故中右下肢受到开放性骨折损伤。在最初的手术中，进行清创和外固定。两天后，采用髓内固定和游离股前外侧皮瓣重建右下肢开放性骨折。由于右下肢开放性骨折中胫前动脉受损，通过插入股前外侧皮瓣外侧旋股动脉重建胫前动脉。使用端对端吻合术将股骨静脉侧静脉与伴随的大隐静脉吻合。大腿前外侧皮瓣存活，无术后并发症。损伤后4个月，对下肢开放性骨折的骨缺损进行自体骨移植。损伤后18个月达到骨愈合，患者恢复了原来的职业（图2）。


图2
（a）开放性骨折位于下肢远端三分之一处，伴有胫前动脉损伤。 （b）X光检查结果。开放性骨折伴有骨缺损。 （c）从同一侧采集的流通式前外侧大腿皮瓣。 （d）通过横向旋转股动脉的流通吻合重建胫前动脉。 （e）术后18个月出现。 （f）术后18个月的X线表现，显示自体骨移植后骨缺损愈合。

5.讨论
当用游离皮瓣重建受创伤的下肢时，受体血管的选择是至关重要的。由于胫前动脉在下肢创伤中容易受伤，因此通常选择胫后动脉作为受体血管[8]。对于受体血管选择，除术中检查外，还进行术前触诊，多普勒血流计和血管造影。 Isenberg和Sherman [12]报道，如果根据触诊，多普勒血流仪和艾伦试验，足背动脉和胫后动脉没有出现问题，则术前血管造影是不必要的。 Lutz等人。 [13]也表明，术前血管造影应仅在脚趾足和胫后动脉的踏板脉冲不可触及且不需要常规术前血管造影时应用。另一方面，Duymaz等人。 [14]推荐计算机断层扫描血管造影作为第一阶段诊断程序，因为这种方法优于可视化创伤性下肢的血流动力学。当足背动脉和/或胫后动脉不可触及时，作者进行计算机断层扫描血管造影以在游离皮瓣转移之前确认血管损伤部位。

前下肢通常在下肢开放性骨折中受伤，并且受体血管在更靠近损伤区域的部分中穿过更深的层，使得血管吻合越来越困难。出于这个原因，Stompro和Stevenson [9]在下肢远端三分之一处进行了手术，通过远端吻合术进行了游离皮瓣转移，受体血管通过浅层。 Minami等。 [10]还指出，基于远端的吻合术可用于重建前下肢，游离皮瓣转移。 Kolker等人。 [11]报道​​游离皮瓣转移的结果在远端和近端吻合之间没有差异，表明当在损伤区域保持适当的血流动力学时，远端吻合是合适的。

Godina等人。 [15]报道了接受血管的后路入路。具体而言，他们描述了后路入路的有用性，后路入路可以确保足够的手术视野和健康的受体血管。 Park和Eom [16]推荐优越的内侧膝关节内侧血管和下行的膝关节血管作为膝关节周围的受体血管。在下肢近端三分之一处发生骨折的两名患者中，受体动脉是1名患者的上膝内侧动脉，另一名患者通过后入路进行腘动脉。膝盖周围只有少数受体血管可用于从下肢近端三分之一的游离皮瓣转移，并且这两条动脉已证明可用作受体动脉。

对于血管吻合术，为了保持主要动脉血流，作者从根本上进行端侧吻合术或直通吻合术。已经报道了端侧吻合的各种结果[2,9,17,18]。 Godina [17]报道了端侧吻合术的有利结果。然而，Khouri和Shaw [2]报道，端侧吻合术容易发生血栓形成。 Samaha等人。 [7]证明端端吻合与端侧吻合之间的结果缺乏差异，并报告结果受到受体血管选择和远端区域血液灌注情况的影响。

为了保持下肢开放性骨折的主要动脉血流，如果主动脉没有明显的损伤，作者进行端侧吻合术，如果骨折伴有主动脉损伤，则尽可能通过吻合术。 Koshima等。 [19]报道了流经吻合的几个优点，表明受损的主血管可以同时重建大皮肤缺损，而蒂动脉两端的双动脉流入确保皮瓣安全血液循环，并伴有两个蒂插入受损受体伴随静脉的静脉可用作严重水肿的四肢引流系统。作者使用背外侧大腿皮瓣的外侧旋支股动脉和背阔肌肌皮瓣的胸背血管进行流通吻合术。在没有瘢痕形成影响的急性期，即使在很可能受伤的胫前动脉中，解剖也相对容易。因此，作者尽可能地使用流通吻合术进行胫前动脉重建。具有流通吻合的自由瓣基本上需要具有稳定血流的瓣。虽然1名接受流过型前外侧皮瓣的患者出现部分充血，但皮瓣最终幸免于重新探查。只要精心进行手术并选择合适的受体血管，带有流通吻合的游离皮瓣转移不会引起血管功能不全。当足背足和胫后动脉可触及时，未指示流过吻合。

对于下肢开放性骨折，作者利用股外旋动脉蒂下行支的前外侧皮瓣修复中度软组织缺损，背阔肌肌皮瓣与蒂胸背动脉和锯齿状支软组织缺损。这两种技术很长并且包括大口径的蒂，并且可以用胫前动脉或后胫动脉进行重建。在急性期，当瘢痕形成的影响尚未显现时，受体血管的制备更容易。因此，允许流过吻合的游离瓣是最佳的同时重建主要血管损伤和从下肢的中间到远端三分之一的软组织缺损。

6.结论
当在下肢开放性骨折中怀疑胫前动脉或胫后动脉损伤时，作者进行计算机断层扫描血管造影以评估动脉损伤。 在没有动脉损伤的下肢开放性骨折中，作者进行端侧吻合的游离皮瓣移位以保留主要血管。 当下肢开放性骨折从下肢的中间到远端三分之一存在动脉损伤时，作者尽可能地进行带有流通吻合的游离皮瓣移位。 带有流通吻合的游离皮瓣转移是一种可以同时重建软组织缺损和主动脉的有用方法。

参考：
Free Flap Transfer to Preserve Main Arterial Flow in Early Reconstruction of Open Fracture in the Lower Extremity
1. Harashina T. Analysis of 200 free flaps. British Journal of Plastic Surgery. 1988;41(1):33–36. doi: 10.1016/0007-1226(88)90141-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Khouri R., Shaw W. W. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. Journal of Trauma. 1989;29(8):1086–1094. doi: 10.1097/00005373-198908000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Melissinos E. G., Parks D. H. Post-trauma reconstruction with free tissue transfer: analysis of 442 consecutive cases. Journal of Trauma. 1989;29(8):1095–1103. doi: 10.1097/00005373-198908000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Khouri R. K. Avoiding free flap failure. Clinics in Plastic Surgery. 1992;19(4):773–781. [PubMed] [Google Scholar]
5. Acland R. D. Refinements in lower extremity free flap surgery. Clinics in Plastic Surgery. 1990;17(4):733–744. [PubMed] [Google Scholar]
6. Goldberg J. A., Alpert B. S., Lineaweaver W. C., Buncke H. J. Microvascular reconstruction of the lower extremity in the elderly. Clinics in Plastic Surgery. 1991;18(3):459–465. [PubMed] [Google Scholar]
7. Samaha F. J., Oliva A., Buncke G. M., Buncke H. J., Siko P. P. A clinical study of end-to-end versus end-to-side techniques for microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery. 1997;99(4):1109–1111. doi: 10.1097/00006534-199704000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Chen H.-C., Chuang C.-C., Chen S., Hsu W.-M., Wei F.-C. Selection of recipient vessels for free flaps to the distal leg and foot following trauma. Microsurgery. 1994;15(5):358–363. doi: 10.1002/micr.1920150514. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Stompro B. E., Stevenson T. R. Reconstruction of the traumatized leg: use of distally based free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 1994;93(5):1021–1027. doi: 10.1097/00006534-199404001-00017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Minami A., Kato H., Suenaga N., Iwasaki N. Distally-based free vascularized tissue grafts in the lower leg. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1999;15(7):495–499. doi: 10.1055/s-2007-1000128. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Kolker A. R., Kasabian A. K., Karp N. S., Gottlieb J. J. Fate of free flap microanastomosis distal to the zone of injury in lower extremity trauma. Plastic and Reconstructive Surgery. 1997;99(4):1068–1073. doi: 10.1097/00006534-199704000-00022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Isenberg J. S., Sherman R. The limited value of preoperative angiography in microsurgical reconstruction of the lower limb. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1996;12(5):303–306. doi: 10.1055/s-2007-1006490. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Lutz B. S., Wei F.-C., Machens H.-G., Rhode U., Berger A. Indications and limitations of angiography before free-flap transplantation to the distal lower leg after trauma: prospective study in 36 patients. Journal of Reconstructive Microsurgery. 2000;16(3):187–192. doi: 10.1055/s-2000-7550. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Duymaz A., Karabekmez F. E., Vrtiska T. J., Mardini S., Moran S. L. Free tissue transfer for lower extremity reconstruction: a study of the role of computed angiography in the planning of free tissue transfer in the posttraumatic setting. Plastic and Reconstructive Surgery. 2009;124(2):523–529. doi: 10.1097/prs.0b013e3181addafa. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Godina M., Arnez Z. M., Lister G. D. Preferential use of the posterior approach to blood vessels of the lower leg in microvascular surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 1991;88(2):287–291. doi: 10.1097/00006534-199108000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Park S., Eom J. S. Selection of the recipient vessel in the free flap around the knee: the superior medial genicular vessels and the descending genicular vessels. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;107(5):1177–1182. doi: 10.1097/00006534-200104150-00012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Godina M. Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flap transfers. Plastic and Reconstructive Surgery. 1979;64(5):673–682. doi: 10.1097/00006534-197964050-00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Frodel J. L., Trachy R., Cummings C. W. End-to-end and end-to-side microvascular anastomoses: a comparative study. Microsurgery. 1986;7(3):117–123. doi: 10.1002/micr.1920070304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Koshima I., Kawada S., Etoh H., Kawamura S., Moriguchi T., Sonoh H. Flow-through anterior thigh flaps for one-stage reconstruction of soft-tissue defects and revascularization of ischemic extremities. Plastic and Reconstructive Surgery. 1995;95(2):252–260. doi: 10.1097/00006534-199502000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]