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[病历讨论] 使用Foucher's 瓣进行拇指重建

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发表在  2019-8-13 00:00:07  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:
由于肌腱或骨骼的暴露,拇指的大量牙髓缺陷正在挑战重建问题。手术治疗包括使用局部,区域和免费皮瓣。

目标:
本文的重点是Foucher的神经血管皮瓣。第一个DMCA或Foucher的蒂皮瓣是一种成功的拇指重建方法,特别是对于没有受到其美容外观干扰的患者。

材料与方法:
第一背掌骨动脉(FDMCA)起源于第一间掌间空间的桡动脉,恰好在拇长伸肌的肌腱远端。拇指的牙髓区域是Foucher皮瓣更易利用的区域。该技术还具有其他应用,例如第一次网状重建,拇指延长以及手背上的肿瘤切除术。

结果:
作者在研究中有7例与工作相关的创伤在两年的时间段内,在2012年至2014年之间。作者只有一个部分皮瓣存活,所有其他皮瓣完全存活。作者还考虑了主观满意度,范围分数从4到10,冷不耐受,皮瓣面积和供体部位敏感性,范围分数从低到中等到正常。

结论:
仔细发现蒂,固定抬高,预防蒂绞窄对皮瓣成活非常重要。

关键词:Foucher's 瓣,拇指,第1DMCA,CMC关节,骨间肌

介绍
由于肌腱或骨骼的暴露,拇指的大量髓缺陷正在挑战重建问题。手术治疗包括使用局部,区域和游离皮瓣。

Moberg皮瓣,Littler神经血管皮瓣,Kutler's V-Y皮瓣,Foucher皮瓣和包括拇指转移的游离皮瓣是最佳手术选择。

本文的重点是Foucher的神经血管皮瓣。 Hilgenfeldt首先描述了来自食指背部的第一背侧掌骨动脉瓣。由Foucher [1]首次证实了由第一掌背动脉组成的神经血管蒂上携带的岛状皮瓣。尽管重建成功,拇指可能永远不会恢复到受伤前的功能水平。患者和外科医生应该意识到这种可能性。

第一个DMCA或Foucher的蒂皮瓣是一种成功的拇指重建方法,特别是对于没有受到其美容外观干扰的患者。

第一背掌骨动脉(FDMCA)起源于第一间掌间空间的桡动脉,恰好在拇长伸肌的肌腱远端。动脉分为拇指的桡分支,第一腹板空间的中间分支和食指的尺骨分支。在90%的病例中,FDMCA远端与第二掌骨平行。在10%的情况下,它发现在由第一个连合组形成的三角形的中线。 FDMCA处于上筋膜(57%)或筋膜下(43%)[1-3]。动脉最宽处的外径为1.0±1.5 mm。在没有手掌分支的那些直径小于1毫米。肌肉动脉占40%。皮瓣蒂约5-9厘米。皮瓣的长度从2-4厘米变化。

材料与方法
作者研究了2012年至2014年间两年内与工作相关的创伤7例。其中两例病例在作者的急诊中出现部分远端拇指截肢,另外五例出现远端开放性伤口并伴有骨质暴露。

患者平均年龄为31岁(范围17-48岁),平均随访时间为11个月(范围6-17)。所有患者均为男性。对所有患者进行紧急手术,伤后11-25小时延迟。最小缺陷为14 x 19 mm,最大缺陷为20 x 38 mm。蒂长度为51-93毫米。作者只有一个部分皮瓣存活,所有其他皮瓣完全存活。作者还考虑了主观满意度,范围分数从4到10,冷不耐受,皮瓣面积和供体部位敏感性,范围分数从低到中等到正常。

结果
选择最合适的拇指重建技术取决于多种因素,包括:伤害程度;剩余手的状态;是否存在鱼际肌肉组织;患者的年龄,职业,整体健康状况和功能需求。

拇指的牙髓区域是Foucher皮瓣更易利用的区域。在拇指创伤性损伤的情况下,应获取X光片以确定骨折的存在并评估IP,MCP和CMC关节的质量。

将患者置于仰卧位置,并将手臂放置在手臂台上。手术在丛神经阻滞或全身麻醉下完成。止血带(250-300 mmHg)应用于上臂。在清除拇指缺损后,勾勒出皮瓣。从食指的背侧采集皮瓣,包括第一背侧掌骨动脉和作为带蒂皮瓣的浅表桡神经的分支。在食指的第一背骨间肌的两个头之间的出现点处识别出第一个DMCA。

切开筋膜,然后将骨膜从径向侧的第二掌骨上剥离。确定并绑扎到掌骨头的营养分支。皮瓣升高,使腱周组织完好无损。蒂包括第一背骨间肌的筋膜,背静脉和桡神经的感觉分支。然后,将皮瓣放在缺陷处。供体区域由肘前全层皮肤移植物覆盖。蒂定位应该引起很多注意,以防止勒死[4-6]。

手术的预测结果通常有利于在MCP关节远端发生截肢时进行重建,因此保留了第一个网状空间以及鱼际肌肉(包括其插入)。

该技术还有其他应用,如第一次网状重建,拇指延长,以及手背切除肿瘤[5,7]。

使用Foucher皮瓣重建拇指的7名患者的个体结果如表1所示。

表格1
使用Foucher皮瓣重建拇指的7名患者的个体结果
t1.jpg
使用Foucher皮瓣进行拇指重建的患者的详细信息如图1和图2所示[一名25岁的工伤相关男孩]。

1.jpg
图1
a)和b)案例展示[一名25岁男童,有工伤]; c)和d)皮瓣抬高。

2.jpg
图2
a)和b)测量蒂长度; c)伤口闭合; d)三周后。

总之,Foucher的皮瓣是拇指重建手术的可靠选择。 结果非常好,很少见并发症。 小心蒂发现,安全抬高,蒂绞窄预防对皮瓣存活非常重要。

参考:
Thumb Reconstruction Using Foucher’s Flap
1. Muyldermans T, Hielmer R. First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction;a retrospective clinical study. Strategies Trauma Limb Reconst. 2009;4(1):27–33. http://dx.doi.org/10.1007/s11751-009-0056-1 . PMid:19340522 PMCid:PMC2666828. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. de Rezende MR, Mattar Júnior R, Cho AB, Hasegawa OH, Ribak S. Anatomic study of the dorsal arterial system of the hand. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2004;59(2):71–6. http://dx.doi.org/10.1590/S0041-≍2004000200005 . PMid:15122421. [PubMed] [Google Scholar]
3. Shun-Cheng C, Shao-Liang C, Tim-Mo C, Chia-Jueng C, Tian-Yeu C, Hsian-Jenn W. Sensate first dorsal metacarpal artery flap for resurfacing extensive pulp defects of the thumb. Ann Plast Surg. 2004;53(5):449–454. http://dx.doi.org/10.1097/01asap.0000137134.15728.dd . [PubMed] [Google Scholar]
4. Tränkle M, Sauerbier M, Heitmann C, Germann G. Restoration of thumb sensibility with the innervated first dorsal metacarpal artery island flap. J Hand Surg [Am] 2003;28(5):758–766. http://dx.doi.org/10.1016/S0363-5023(03)00369-1 . [PubMed] [Google Scholar]
5. Sherif MM. First dorsal metacarpal artery flap in hand reconstruction. II. Clinical application. J Hand Surg. 1994;19A:26–31. http://dx.doi.org/10.1016/0363-5023(94)90220-8 . [PubMed] [Google Scholar]
6. Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg. 1979;63:344–9. http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197903000-00008 . PMid:368837. [PubMed] [Google Scholar]
7. El-Khatib HA. Clinical experiences with extended first dorsal metacarpal artery island flap for thumb reconstruction. J Hand Surge Am. 1998;23:647–52. http://dx.doi.org/10.1016/S0363-5023(98)80050-6 . [PubMed] [Google Scholar]
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