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[病历讨论] 重新检查桡骨前臂游离皮瓣是否成功进行静脉引流

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发表在  2019-8-12 00:00:25  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
使用桡骨前臂游离皮瓣(RFFF)进行组织缺损重建是一种常见的手术技术,其成功或失败主要取决于静脉引流。 RFFF有两个主要的静脉流出系统,浅静脉和深静脉。引流方法包括组合两个系统或单独使用一个系统。本综述旨在概述RFFF的血管解剖结构和网络,以及作为可靠的静脉引流系统的深静脉照明。作者还讨论了单个微吻合术与合并静脉的基本证据和优点,以克服与深静脉系统相关的技术困难。

关键词:前臂游离皮瓣,伴行静脉,合并静脉

介绍
径向前臂游离皮瓣(RFFF)自首次报告其用于释放烧伤患者的瘢痕挛缩以来一直是头颈部重建的主力[1,2]。在了解了所谓的中式皮瓣传播到西方之后,开发了几种预制方法[1,3-6]。特别是,RFFF应用于口腔重建,如舌[7],唇裂和腭裂康复[8,9],以及源自口腔癌消融手术的各种缺陷。通过包括桡骨的骨段,可以提出骨皮瓣,这可能被提议用于下颌骨重建[4,10]。此外,RFFF可以通过将内侧和外侧皮神经与掌长肌的肌腱相结合来覆盖大部分口腔[11-13]。

RFFF具有恒定,可重复的血管解剖结构,易于采集和可靠。由于相对较长的蒂和薄而柔韧的无毛皮肤桨,它也是多功能的。在头颈部手术中可以采用两组方法,可以采用各种形式,例如,游离或带蒂,近端或远端。然而,功能性,美学问题和供体部位发病率是不可避免的并发症,需要局部旋转和推进皮瓣或皮肤移植,而初次闭合只能在小于2~3 cm的皮瓣下进行。分裂和全层皮肤移植都是可能的,但后者确保更好的美容外观。可采集需要随后6周固定的伴有半径的骨筋膜皮瓣用于下颌骨重建,但由于低机械强度导致的高度骨折风险,其使用受到限制。 RFFF采集程序最重要的方面是手部血管分布的确认,需要至少两次独立的Allen测试或血管造影检查尺侧动脉的浅表掌弓的恢复[14,15]。

尽管RFFF产生了可靠的成功率,但最常见的失败原因是静脉引流不足[16,17]。 RFFF有两个主要的静脉引流系统,浅静脉和深静脉,前者使用头静脉,后者使用静脉通道。鉴于静脉引流的流动压力与动脉流相比相对较低,静脉很容易受到外在压迫的阻碍,并且可能由于轻微的内膜损伤而产生血栓。血栓形成的技术对策包括减少蒂张力和扭结以及减少血管痉挛的医学治疗。如今,这种努力已将游离皮瓣移植的失败率从17%降低到4%[18]。然而,对于外科医生来说,静脉吻合器的吻合术在技术上仍然具有挑战性,特别是对于初学者而言。因此,该综述概括了RFFF的基本解剖学和血管网络,以提出实现更好的静脉引流的方法。

评论
RFFF的血管解剖学
RFFF的主要供血血管,即桡动脉,起源于肘部远端约2cm处的肱动脉,其中尺骨动脉也被分开。桡动脉在近端三分之一的肱桡肌和旋前肌之间延伸,并且在远端的肱桡肌和桡侧腕屈肌之间沿着横向肌间隔。由于没有肌肉覆盖,手腕区域成为手术区域,提供桡动脉可触知的搏动。至关重要的是,筋膜皮瓣中的桡动脉通过深筋膜为覆盖的皮下组织,皮肤,屈肌和下桡骨下面的骨膜提供了许多分支。由下臂的桡动脉产生的大约五到七个穿孔动脉构成了前臂桡侧筋膜皮瓣的动脉流入。因此,在皮瓣采集期间紧密附着皮肤和皮下筋膜层是至关重要的。此外,由于该区域中桡动脉的血管不良,应覆盖前臂后伸肌隔室和尺骨皮下边界上至少3cm宽的皮肤条带。桡动脉的通常蒂长度约为18厘米,腔的宽度约为3毫米,这提供了适当的长度和大小,以在面部,甲状腺和颞浅动脉的头颈部区域进行微吻合术。

桡动脉总是伴随着两个以梯形相互连通的腔静脉。深静脉通道排入正中肘静脉,与肘部区域的浅静脉相通。头静脉是RFFF静脉引流最常用的单静脉。它是一个较大的,相当厚壁的静脉,位于皮下脂肪深处相对恒定的位置。由于其尺寸和表面位置,它也经常用于静脉内管线,其可能引起血管的纤维化和/或血栓形成。它排出前外侧前臂,主要由手背背面的浅静脉汇合形成。从那里,静脉或其支流横穿横向鼻烟壶区域,位于远端前臂的外侧。它逐渐向中侧肘窝内侧移动。腔静脉的腔宽约为1.5mm,而头静脉的宽度为3mm或更大。观察到极窄的管腔,在与头静脉相反的静脉通道中具有显著的频率。吻合器的困难主要决定了RFFF的存活,尽管这一过程变得更加容易。瓣膜在深静脉上比在浅静脉上表现更频繁[19],但频繁的相互连接允许绕行和逆行流动,支持远端带蒂的瓣[20-23]。

筋膜皮瓣的血管网络
单个浅静脉引流系统的倡导者强调采集和微吻合术的容易性,同时指出它不逊色于单独或双重系统[24,25]。然而,皮瓣失败的最常见原因是静脉血栓来自浅静脉系统[17];此外,由于先前的静脉插管引起的头静脉闭塞导致RFFF失败,尽管在皮瓣采集期间表现出明显的正常[26]。除了这些血管问题之外,伴有头静脉的背侧延伸皮瓣设计导致术后束缚敷料的压缩效果低于标准掌侧表面皮瓣设计。因此,浅表单独系统的可靠性仍然存在争议[27]。

血流动力学研究表明,与浅静脉相比,深静脉每单位时间的引流量是两倍[28,29]。 此外,Demirkan等人。 据报道,在使用单个静脉吻合术的94个连续RFFF的整个研究中没有静脉损害或部分/完全皮瓣丢失[30]。 筋膜皮瓣的基本血管网络由筋膜层内的许多无形的动脉/静脉通讯组成,即所谓的皮瓣血管网络,其由动脉穿支和伴随的静脉通道组成(图1)。 相反,浅静脉仅通过皮下层。 虽然外科医生倾向于选择浅表系统作为RFFF的替代或附加选择,因为难以吻合静脉通道,RFFF中静脉引流的主要选择主要取决于深静脉系统的血液动力学知识。

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图1
筋膜皮瓣的示意结构。请注意皮下穿支和复杂的血管网络来自桡动脉和静脉通道。头静脉穿过皮下层而没有出现分支

使用单个大型深静脉系统提高RFFF
两个腔静脉在肱动脉分叉点周围的桡动脉近端汇合。在那里,这两个小的深静脉在排入内肘静脉之前被连接成一条较短的较大的静脉,即合并的静脉(图2)。合并静脉的长度约为0.25~1.5厘米。如果外科医生在聚结静脉的远端切割蒂,则应该吻合一个动脉和一个或两个静脉通道。然而,如果在聚结静脉的近端进行静脉切割和血管准备,则用一个动脉和一个较大的静脉完成微吻合术。在组织浅静脉和深静脉引流系统的情况下,深腓静脉将塌陷的静脉连接到肘窝水平的头静脉,尽管其解剖学一致性不可靠[31,32]。合并静脉的主要优点是其管腔宽度几乎与头静脉相似[19]。

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图2
RFFF的示意性血管结构。在结合的静脉处吻合两个静脉,其排入正中肘静脉

在RFFF中采集合并静脉的手术考虑如下。首先,解剖应扩展到肘前窝区。其次,肘前窝的静脉解剖结构很复杂。然而,由于仅需要在微吻合术中夹住合并的静脉,因此不需要伸长和延长的解剖。当在RFFF中使用合并静脉时,需要从血流动力学优越的深静脉系统充分静脉引流以及令人满意的管腔宽度以便于静脉吻合(缩短手术时间)。此外,通过加长蒂增加了皮瓣的多功能性。对40个连续RFFF中的静脉变异的研究报告,80%的皮瓣在聚结的静脉或更近端的静脉处采集,并且成功[32]。有趣的是,两个静脉患者吻合的病例不到5%,15%的患者使用其中一个伴行静脉显示成功。

如果需要比合并静脉更长且更大的静脉,特别是在对侧颈部吻合的情况下,可以进行对中间肘静脉或贵要静脉的近端解剖延伸。然而,过长会导致蒂扭转或扭曲,这会威胁到游离皮瓣的存活。因此,在通常的口腔重建中,在聚结静脉处的蒂采集足以实现稳定的静脉引流和容易的微吻合术。如果预期到不期望的长蒂,则可以考虑近侧皮肤桨设计。此外,考虑到下臂掌侧的皮瓣厚度从远端到近端逐渐增加,建议采用保留足够的腱周组织和肌筋膜的薄皮下筋膜层。

结论
自该技术出现以来,已经出现了关于RFFF中更好的静脉系统的争议。最初,虽然浅表系统被认为是主要的,但仍建议使用合并静脉系统[2]。一系列研究揭示了重建期间由于皮瓣水肿和充血导致的浅表单独系统的失败[33]。在这方面,伴行静脉被认为更有利[18,34]。此外,由于对浅静脉内静脉血栓引起的RFFF失败的研究,深静脉系统已成为首选方法[17]。因此,作者回顾了RFFF的血管解剖和网络,以重新审视基本原理,并提出合并静脉,这是一个单一的大型汇合深静脉引流系统,作为年轻口腔颌面外科医生的有利选择,旨在进行简单安全的组织转移手术。

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