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[病历讨论] 带蒂角足皮瓣在严重下肢损伤中的应用:一例报告及文献回顾

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发表在  2019-7-25 00:00:29  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
作者报告了在复杂双侧下肢创伤的临床病例中顺序使用带蒂片足瓣以实现稳定的伤口闭合,最大化长度保持和步态康复。另外,作者对下肢创伤中的圆角足瓣的使用进行了文献综述。

关键词:鱼足瓣,备件手术,下肢外伤,显微外科

介绍
大型临床研究表明,软组织损伤的严重程度对于高能量下肢创伤中保肢与截肢的决策影响最大[1,2]。对影响两肢的复杂创伤的管理具有挑战性,并且通常需要定制策略以尽可能地优化四肢的功能。当需要截肢时,如果可能的话,应该进行膝关节保护,因为它在机械上更有利于步态康复,并且它对应于较低的行走能量成本和更好的功能性步态[3]。然而,在软组织覆盖不足的情况下,膝下截肢可导致复杂的术后过程和难以修复的假体,然后经常导致大腿截肢。因此,如果尝试进行膝盖保护,则持久的组织覆盖对残端的保护敏感性对于成功地与假体的顺应性是关键的。在这方面,使用来自截肢或不可挽救的肢体的组织来重建复杂缺损(称为“备用部件”手术)具有无供体部位发病率并且允许保护膝盖的优点。鱼片足部皮瓣被描述为带蒂或显微手术的游离皮瓣[4]并且在双侧下肢的临床情况中,创伤具有几个优点。在本文中,作者报告了一例患者双下肢双侧高能量压迫性创伤。作者描述了作者的顺序方法,通过使用圆角足部皮瓣进行主要残端闭合和膝盖保存,以及通过在下肢重建中使用圆角足皮瓣回顾文献。

案例报告
一名55岁的男子被一辆公共汽车撞倒后遭受双侧膝盖以下的挤压伤。他持续双侧严重的下肢创伤,包括Gustilo IIIB胫骨和腓骨骨折,股骨上髁内侧骨折和左腿第一跖骨骨折以及右腿Gustilo IIIC胫骨和腓骨骨折。

在入院期间,患者的右脚显示出缺血的早期迹象,血管造影证实了腘动脉水平的动脉闭塞。将支架置于闭塞水平并实现肢体灌注。右腿的手术探查显示广泛的撕脱伤和肌肉肿胀伴有缺血性损伤的迹象,并且在所有隔室中进行筋膜切开术。足部感觉得以保留。双侧应用骨折复位和外固定。在入院后的第二天,患者患有需要用抗凝血剂治疗的肺栓塞,因此延迟了最终的重建。

在接下来的三周内,患者接受了坏死组织的连续修订。在右侧,从大腿到小腿的远端三分之一以及腓肠肌和比目鱼肌的大部分皮肤被清创,导致腿的大圆形缺损并暴露于胫后神经血管蒂和胫骨。在左侧,清创后,在胫骨暴露的情况下,小腿外侧的软组织缺损测量为18×16 cm(图1)。在右侧进行具有分层厚度皮肤移植物的临时覆盖,并将真空辅助闭合(VAC)装置置于左小腿中。通过备件手术分两个阶段进行重建,保留右侧膝关节和左侧游离肌瓣。

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图1。
入院三周后受伤的照片显示右下肢(上图)有广泛的软组织和肌肉损失,左侧肢体(下图)暴露胫骨软组织丢失。

在创伤后三周进行右膝下膝关节截肢术,其中带有足部皮瓣修复的足弓重建以保持长度。皮瓣基于胫前神经血管束和足背皮肤。从皮瓣切开所有骨头,由于循环不充分,切除了唯一和剩余的腓肠肌和比目鱼肌。脚的背部位置用作胫骨近端残端的覆盖物。剩余的伤口表面采用真空疗法进行踩踏。截肢后6天,患者在残端的其余伤口表面上进行了分层皮肤移植(图2和图3).3)。在左胫骨骨折中同时进行内髓钉的内固定。

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图2。
收集基于胫骨前血管的带蒂片足瓣,以关闭右侧膝关节以下的截肢残肢。

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图3。
X线片显示术前左侧(左侧)和膝下截肢术和足角瓣(右侧)的左腿骨折程度。

入院5周后,使用游离的股薄肌肌瓣重建左小腿缺损。 用9cm的蒂提升皮瓣,并将其与近端伤口边缘5cm处的胫前动脉端对侧连接。 然后用分层厚度的皮肤移植物覆盖肌肉。

创伤后8周,实现了稳定的覆盖,患者开始了物理治疗计划,包括假肢装配,并从医院出院。 手术后6个月,患者恢复了稳定,独立和无痛的步态。 (图4和图55)。

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图4。
随访6个月时四肢的照片显示,右侧有圆角足片,左侧有游离的薄肌瓣,完全愈合。

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图5。
保持膝关节功能可以获得令人满意的步态康复和假肢配合。

讨论
重建下肢复杂缺损的目的是通过提供稳定的伤口闭合,骨稳定性,足底感觉和无痛承重来恢复最大功能。当面对双腿的高能量创伤时,如所呈现的情况,需要一种战略方法来优化功能结果。在这方面,使用鱼片足瓣的备件手术已被描述为在膝下截肢术中残余覆盖不足的情况下保护膝盖的有价值的选择。圆角足襟被用作带蒂或游离皮瓣,其目的是通过不同的作者实现稳定的残端和长度保存,如表1所示。当血运重建或再植没有时,游离皮瓣可用于急性环境如Jupiter等报道的那样。 [4]。当保留对足部的血管供应时,可以进行带蒂的片足瓣[5]。根据血管通畅,带蒂鱼片足瓣可以基于胫后神经血管蒂和/或胫前神经血管蒂,具有不需要显微外科吻合的优点[6]。当可用时,基于胫后神经血管束的足底优于足背,因为它携带足底神经支配皮肤,提供更好的感觉和假体顺应性,允许更好的长期稳定性和压力区域无伤口[7,8]。

表格1。
下肢重建中片足瓣的文献复习。
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在作者的病例中,由于广泛的肌肉坏死,在右小腿显示截肢,并用带蒂的片脚重建以保护膝盖。左腿的重建被延迟,并且根据损伤控制的原理,用VAC处理伤口直到患者能够接受游离皮瓣。如先前报道,VAC可能允许延迟皮瓣重建超出频繁引用的临界间隔,这与前三天内立即重建的结果相似,如文献报道[9]。

总之,在高能量创伤后,顺序使用带蒂片足瓣以及用于重建复杂双侧下肢软组织缺损的游离皮瓣是实现稳定伤口闭合和最大化长度保持的有效替代方案,其有助于步态康复。

参考:
Use of a pedicled fillet foot flap for knee preservation in severe lower extremity trauma: A case report and literature review
1. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al., LEAP Study Group. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma J Trauma 2002;52:641–649. [PubMed] [Google Scholar]
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8. Scuderi N, Scioli M, Santanelli F, Rubino C, Di Caprio G, Sposato G. Free nonsensory plantar flap in the treatment of trochanteric pressure ulcers. Plast Reconstr Surg 1996;98:909–910. [PubMed] [Google Scholar]
9. Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC, Krettek C, Vogt PM. Delayed flap coverage of open extremity fractures after previous vacuum-assisted closure (VAC) therapy – worse or worth? J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:675–683. [PubMed] [Google Scholar]
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