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[病历讨论] 锁骨上蒂皮瓣在头颈部重建中的通用性

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发表在  2019-7-9 00:00:52  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要
头颈部手术在过去20年中随着游离皮瓣的增加进行了微血管重建手术,因为它们提供了有效的功能恢复。然而,在某些情况下,它们可能是禁忌或不能使用。作者介绍了3例不同受体部位患者的锁骨上带蒂皮瓣的应用。所有患者都有可接受的功能和美学效果。供区的发病率令人满意。锁骨上带蒂皮瓣不仅是游离皮瓣重建的替代方案,也是头颈部重建手术的首选方案。

关键词:锁骨上,头颈部手术,带蒂皮瓣

介绍
头颈部手术在过去20年中随着游离皮瓣的增加进行了微血管重建手术,因为它们提供了有效的功能恢复和更好的生活质量。然而,并非所有患者都有资格接受微血管重建手术,这取决于之前的治疗方法和合并症。在这种情况下,局部蒂皮瓣为微血管手术失败风险高的患者提供了额外的重建机会。锁骨上皮瓣是由Lamberty于1979年首次描述的筋膜皮瓣;它易于采集,具有宽大的旋转拱和良好的颜色匹配。此外,由于锁骨上区域皮肤的自然冗余,供体部位发病率低。作者介绍了3例不同受体部位患者的锁骨上带蒂皮瓣的经验。

案例系列
案例1
一名74岁的女性因左侧腮腺区疼痛而被转介到我科。她曾经进行了全腮腺切除术,牺牲了第七脑神经的颞部 - 面部分支,左侧选择性颈部解剖,然后对右侧腮腺未分化的癌进行辅助放疗。在检查时,患者在右侧腮腺和下颌下区域出现多个结节,这些结节是坚硬且固定的。病变上方的皮肤没有溃疡,但是是充血。 PET-CT显示左侧下颌下区域的强烈摄取。 FNAB证实了未分化的腮腺癌的复发。作者对左侧腮腺区域进行了手术切除,暴露了咬肌和下颌骨骨膜,牺牲了左侧面神经和覆盖的皮肤。在选择重建选项时,由于患者的年龄和双侧颈动脉狭窄的证据,作者拒绝使用游离皮瓣。由于解剖学上的接近性以及使其适应受体部位的能力,选择落在带锁骨上动脉的皮瓣上。因此,用左锁骨上蒂皮瓣修复腮腺区域的皮肤缺损。为了改善美学效果,作者在手术后20天在局部麻醉下进行修复。 (图1)

1.jpg
图1。
a)左侧翻修腮腺切除术和SCF动脉多普勒图; b)锁骨上皮瓣采集和缝合以重建面部皮肤缺损; c)术后15天的结果; d)6个月后的美学效果。

案例2
一名患有舌鳞状细胞癌史的52岁女性接受了全身PET-CT评估,以治疗吞咽困难,这表明C6水平的颈部病理摄取。她在20年前接受了左半球切除术并留下了根治性颈淋巴结清扫术,随后对舌左侧的鳞状细胞癌进行了化疗和放疗。使用桡前臂游离皮瓣重建舌头。在全身麻醉下进行直接显微喉镜检查显示右杓状软骨后面有溃疡性病变。组织学检查显示G1鳞状细胞癌。作者进行了全咽喉切除术,右侧选择性颈部解剖,重建咽部。不建议进行游离皮瓣重建,因为先前的颈部放疗和过去颈部解剖后没有左颈内静脉。此外,由于不利的解剖学条件,不能进行胃上拉重建。作者决定用一个附着在远端和近端咽部残留物上的皮肤管状锁骨上蒂皮瓣重建咽部。蒙哥马利唾液支架和鼻胃管也位于新咽部。在术后第15天,患者恢复饮食。确定的组织学检查表明G1鳞状细胞癌pT2pN0。

案例3
一名82岁女性,患有溃疡性溃疡,涉及右侧舌体的后三分之二。她还患有2型糖尿病,动脉高血压和缺血性心脏病。活检显示G1鳞状细胞癌。口腔和颈部对比的MRI显示舌体右侧存在病变,其未穿过正中线,但渗入同侧舌下腺和颏舌肌。没有检测到颈腺病。对比胸部CT完成分期,没有转移证据。患者接受了保守的经下颌右半叶切除术,气管切开术和右侧选择性颈部清扫术。考虑到患者的年龄和合并症,作者决定使用皮肤锁骨上蒂皮瓣重建舌头,这样可以缩短手术时间。由于其厚度过大,未使用带蒂肌皮瓣。组织学检查表明G1鳞状细胞癌pT4apN0。 (图2)

2.jpg
图2。
a)显示舌部病变的MRI成像; b)通过经下颌方法进行右半球切除术; c)用锁骨上皮瓣重建舌头; d)最终结果。

讨论
游离皮瓣允许在头部和颈部区域重建不同的解剖结构,具有良好的形态结果并且满足三维功能单元恢复。他们的成功率接近95%,2 它们代表了头颈部重建的金标准。特别是,径向前臂游离皮瓣(RFFF)3和前外侧大腿(ALT)游离皮瓣广泛用于口腔,口咽,下咽和颈部食管缺损的重建,而当需要下颌骨重建时使用腓骨皮瓣4 5。 游离筋膜皮瓣需要显微外科专业知识,受体血管的可用性,术后重症监护室监测,最重要的是,能够耐受大手术的患者6 7. 此外,先前的根治性颈部清扫,颈部放疗的历史和缺血性心脏病等合并症可以使游离皮瓣重建具有挑战性,并且在这些患者中不应忽视蒂皮瓣的益处8 9.在蒂皮瓣中,作者强调了锁骨上皮瓣(SCF)的重要性,锁骨瓣是整形外科医生广泛使用的筋膜皮瓣重建严重烧伤后患者的颈部和面部10.肩胛骨的病史始于1842年h Mutter 11,但仅在1979年,Lamberty 1描述了基于锁骨上动脉的肩胛骨的轴向模式。 1996年,Pallua等人。 10 11确定了SCF的血管蒂,描述了其血管收缩组,并证明了皮瓣在头颈部重建中的多功能性。毫无疑问,SCF有几个优点:采集方便快捷,肤色和组织纹理与面部和颈部相匹配,具有一致且宽的旋转弧度,长蒂,非常适合口服,口咽和顶端面部缺陷。使用SCF消除了微血管吻合所需的手术时间。该皮瓣需要简单的术后监测,并且供体部位发病率很低。

另一方面,SCF采集的主要禁忌症是伴随的根治性或功能性颈部解剖需要结扎血管蒂。 SCF的手术技术易于学习,并且基于蒂的保留。锁骨上动脉是穿支,在93%的病例中由颈横动脉产生,在7%的病例中由肩胛上动脉产生。11.Pallua等。在图10中已经表明,在任何情况下,动脉的起点位于由胸锁乳突肌的背侧边缘向前,颈外静脉向后,以及锁骨的中间部分向下形成的三角中。有两条静脉排出皮瓣,一条与动脉相邻的静脉排入颈静脉横向,而第二条静脉则排入颈外静脉或锁骨下静脉。皮瓣从远端到近端在解剖平面上升到筋膜深处,并且刚好在肌肉表面直到锁骨上动脉起源的三角锥。

在这里,作者提出了三个不同的SCF重建部位:舌,咽喉和腮腺区域,这些区域很好地重建,没有重大的术后并发症。所有三名患者均接受术前多普勒超声检查以确定锁骨上动脉的病程。该过程避免了皮瓣远端部分的坏死,只要皮瓣抬高不会从观察到的超过5cm 的最后多普勒超声信号进一步延伸。7

作者的结果与其他作者的结果相当;尤其是Di Benedetto等人。 12在皮肤和口腔内层上使用这个皮瓣,认为它是颈部面部中到大缺陷的首选方法。 Chiu等人。 13还报道了合并症患者中SCF的几种肿瘤缺损重建,包括肥胖,营养不良,糖尿病和吸烟。本文作者有一名患者(5%)患有完全性皮瓣坏死,另外4名患者有轻微的受体部位并发症,仅需要局部保守治疗。 Sandu等人。图14描述了在50名患者中使用SCF进行肿瘤切除术后复杂的面部,头部和颈部重建:50名患者中有44名患者的总皮瓣存活率良好,伤口愈合良好,4名患者在口腔肿瘤消融术后发生远端尖端脱屑并需要只有保守治疗措施,两名患者完全皮瓣坏死。 Granzow等人。图7比较了用SCF(18例)和游离筋膜皮瓣(16例)进行头颈部重建的结果。两组的主要并发症具有可比性,并且没有显著差异。作者得出结论,SCF应被视为复杂头颈部缺损的首选重建选择,过去5年内SCF取代了游离皮瓣的使用。7

此外,SCF不会损伤任何重建桥并使所有其他游离皮瓣供体部位和受体血管保持完整,允许随后在必要时通过游离皮瓣转移进行重建。作者开始在患有高龄,晚期肿瘤,营养不良或医学合并症的高风险患者中使用这种皮瓣,他们不是潜在长期显微外科手术的良好候选者。考虑到SCF的所有优点,作者认为这种皮瓣将继续在头颈部复杂缺损的重建中发挥越来越大的作用。作者强调了锁骨上动脉的术前多普勒超声的重要性,以避免并发症。

结论
SCF不仅是高风险患者的前臂游离皮瓣的替代品,这些患者不是可能延长显微外科手术的良好手术候选者或曾接受过放射治疗,但也可被视为头颈部缺损的首选重建选择。肿瘤重建团队需要在他们的武器装备中进行皮瓣重建的各种选择,以解决所有困难情况,同时考虑到患者的整体状况。 SCF可能在重建头颈部复杂缺损方面发挥越来越大的作用。

参考:
Versatility of the supraclavicular pedicle flap in head and neck reconstruction
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