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[病历讨论] 手指重建中反向掌骨动脉皮瓣:一种可靠的选择

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发表在  2019-7-8 00:00:23  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:
手指皮肤和软组织缺陷是由于它们的性质以及它所保护的复杂的伸肌装置和屈肌的重建挑战。反向掌骨动脉(RDMA)是一种经过时间考验的重建掌骨动脉。

材料和方法:
共进行了14例RDMA皮瓣手指缺损,包括近端至远端指骨。其中13名患者为男性,1名患者为女性,最常见的受伤方式是职业性质,其次是道路交通事故。评估皮瓣和供体部位的整体外观。注意到相关的伤害和运动范围。

结果:
除了一个皮瓣外,所有皮瓣都完全存活一名患者部分远端皮瓣丢失,采用分层皮肤移植术治疗。皮瓣尺寸从3.5厘米×1.5厘米到9厘米×2厘米不等,平均为6.64厘米×1.72厘米。患者的平均年龄为33.4岁。所有患者均具有可接受的美学效果。供体部位无并发症,并伴有线状瘢痕愈合。

结论:
RDMA皮瓣是手指缺损重建的可靠皮瓣。运动范围主要取决于相关的损伤而不是单独的皮瓣转移,并且为了证明这一点,作者需要分析单独完成皮瓣或相关损伤的患者的活动范围。

关键词:美学,手指缺损,重建,反向掌骨动脉皮瓣

介绍
手指的建造和工程非常漂亮,非常精致。背部皮肤非常薄,它覆盖了自然界最好的设计之一,即伸肌器。由于组织特征以及可能的可用组织的稀缺性,背部手指的重建是具有挑战性的。已经使用过多的皮瓣来重建手指的软组织缺陷,包括同步指,异指,区域或远端皮瓣。指皮瓣受到“彼得可以支付”的数量限制,并且通常不可能用于大型缺陷。随着显微外科的改进,游离组织转移正成为重建的有吸引力的替代方案。然而,在重建阶梯的较低梯级位于区域皮瓣。在局部区域选择中,反向背掌骨动脉(RDMA)皮瓣广泛用于覆盖背部手指缺损。[1,2]它已被用作皮肤带蒂,皮下隧道以及螺旋桨皮瓣设计用于手指重建。背部手部皮肤的薄特征为RDMA皮瓣提供了额外的边缘,而不是手指背部重建的其他选择。 RDMA皮瓣的血管基础得到了很好的研究。对于背部指缺陷,它们提供类似的封面。它在单个阶段提供重建,具有最小的供体部位发病率。作者介绍了RDMA皮瓣在重建背侧手指重建方面的经验。

材料和方法
本研究共纳入14例手指缺损伴有暴露肌腱或骨骼的患者。那些在RDMA皮瓣区域的手背皮肤相关损伤的患者被排除在研究之外。作者有13名男性患者和1名女性患者,年龄在18至49岁之间,平均年龄为33.4岁。在这些患者中,4名患者在道路交通事故中受伤,其中8人在工作场所受伤,1名患者因袭击而入院,1名患者有高压电击伤。这14名患者中的6名在初始手术本身中有RDMA皮瓣,其余患者在等待一段时间后进行手术以寻找手指皮肤的存活。 6名患者完成了岛状蒂(螺旋桨)皮瓣。作者有4名患者涉及小指,4个无名指,3个中指和3个食指。除一名患者外,所有患者均有骨骼或肌腱损伤。相关损伤的形式为屈肌或伸肌腱损伤,指血管损伤,关节损伤或指骨或掌骨骨折。在电损伤患者中,通过皮肤移植进行了相关的手掌皮肤烧伤,并且缺损位于食指的尺侧,伴有尺骨侧数字血管损伤,其形式为血栓形成,伴有皮肤坏死。 缺陷尺寸从2厘米×1.5厘米到8厘米×2厘米不等,平均为3.71厘米×1.81厘米。术后,评估供体部位和皮瓣部位的美学效果。

手术技术
该手术在局部麻醉下进行,止血带控制。皮瓣基于背掌骨动脉的逆行流动,通过来自掌侧的共同指动脉的通信。术前用手持多普勒鉴定穿支血管[图1a]。完成清创后,制作缺陷图案。反向计划并标记翻盖[图1a]。确保了皮瓣的最远侧部分在没有张力的情况下到达缺损的尖端。皮瓣中的任何张力都会导致血管损伤,应在规划阶段自行消除。根据基于掌骨头穿支或网状空间穿支的缺陷抬起皮瓣。在松散的乳晕组织平面中,皮瓣从近端向远端方向升高,对于伸肌腱腱周组织表面浅。在大多数情况下可以看到穿支[图1b]。在抬高过程中,作者非常注意不要损伤蒂。升高完成后,止血带被释放,并允许皮瓣灌注。实现止血并且在所有患者中进行供体部位缺损的初次闭合[图1c]。皮瓣和缺损之间的介入皮肤被切开以容纳蒂。然后将瓣片转移到缺损和插图上[图1c]。插入物是无张力的,并且排除了蒂的扭结。用掌侧夹板将手固定在中立位置。作者确保在所有患者中至少在术后7天内进行严格的手部抬高。定期监测皮瓣是否有血管损害。如果注意到静脉充血,则移除少量缝合线以使皮瓣解除充血,并且在住院患者的基础上监测患者更长的持续时间。

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图1
(a)反向背掌骨动脉皮瓣,缺损(D)穿支(P)皮瓣(F)的计划。 (b)穿支进入高架皮瓣。 (c)供体部位的皮瓣插入和初次闭合

结果
共有14名患者接受RDMA皮瓣手指重建[表1],除了远端皮瓣坏死的皮瓣外,所有皮瓣均完全存活。三个皮瓣在术后初期有静脉淤血,通过去除少量缝线和手部抬高而存活。这三个皮瓣中的一个具有远侧皮瓣坏死,并且在敷料几天后通过应用分层皮肤移植来解决。皮瓣尺寸从3.5厘米×1.5厘米到9厘米×2厘米不等,平均为6.64厘米×1.72厘米。患者的平均年龄为33.4岁。 5名患者存在伸展或屈曲受限。这些患者有相关的肌腱或关节损伤[表1]。供体和皮瓣的美观都是可以接受的。

表格1
研究结果
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案例1
一名32岁的男子在道路交通事故后受到左手无名指的挤压伤。 局部检查显示近端指骨上的背部皮肤缺损直至远端指间关节与扩张性扩张损伤和开放性近端指间关节相关[图2a]。 将伤口清创关节囊并进行扩张器扩张修复。 原始区域覆盖有反向计划的第三RDMA皮瓣[图2b和andc] .c]。 手术后的时间平稳,皮瓣安定好[图2d]。 患者的屈曲不足很小。

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图2
(a)带有伸肌扩张伤的无名指缺损和带有明显穿支的皮瓣标记。 (b)修复的伸肌扩张和升高的第3背侧掌骨动脉瓣。 (c)完成皮瓣的插入。 (d)3个月的术后图片显示有良好的皮瓣

案例2
一名29岁的男子左手以伤口掌侧形式受伤,肌肉指屈,中指和无名指切开,分开数字神经指数中指和无名指,近无全指截肢[图3a]。他没有无名指屈肌腱(FDP)。在最初的手术中,作者将无名指固定在血运重建上并修复了所有数字神经,肌腱和鱼际肌[图3b]。无名指的背部皮肤部分坏死,其被清创[图3c]。缺陷被第3个RDMA皮瓣覆盖[图3d和ande] .e]。随着时间的推移,皮瓣很好地稳定了手指以及供体部位[图3f]。患者出现屈曲不足,部分原因是由于缺乏屈指深部屈肌,部分由于相关损伤。

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图3
(a和b)广泛的机器切伤左手涉及手掌和无名指的近完全截肢。 (c)近端指间关节上的坏死区域在清创后留下无名指。 (d)第三反向背侧掌骨动脉瓣抬高。 (e)皮瓣插入。 (f)手术后5个月的结果显示良好稳定的皮瓣和良好的供体部位瘢痕

讨论
整形外科急诊室经常遇到暴露的骨骼,肌腱或神经肌肉束的手指损伤。理想的封面是提供最佳美学和功能结果的封面。手指背部的皮肤薄而柔韧;因此,它的重建也具有挑战性。手指缺损的重建选择从局部皮瓣到自由组织转移不等。[3]对于小的缺陷,到目前为止描述了背侧旋转,推进,移位和斧形皮瓣。[4,5,6,7,8]对于中度缺陷,交叉指瓣,特别是脂肪变形是常用的。[9]对于手指的背部,与手掌和指尖缺陷不同,使用自由组织转移保留用于更大的缺陷。动脉化静脉皮瓣也用于与背部手部缺损相关的大背部手指缺损,特别是当没有局部选择时。[10] RDMA皮瓣是用于手指缺损重建的充分描述的实体。它首先在Maruyama和Quaba的文献中于1990年描述。[1,2]在文献中也描述了使用基于近端的掌背动脉瓣进行手指重建[11]。

背部手指和手部动脉解剖学得到了很好的研究。[12,13,14] Beldame等。在他们对背掌骨动脉系统的解剖学研究中,他们的交流清楚地描绘了手掌指血管和背掌骨动脉的相互交流。他们还注意到第3和第4掌间空间的掌骨动脉不一致。他们研究中的另一个发现是血管的丛状交通,特别是远端的脉管。[15]在Yoon等人的另一项尸体研究中。结果表明,即使在第4背掌骨动脉存在的情况下,皮肤穿支也是不稳定的。他们的染料注射研究表明,反向背掌骨瓣可以升高而不包括背掌骨动脉或骨间肌筋膜。[16] Omokawa等人的研究使图片更加清晰。他们显示第1至第5背侧掌骨动脉的平行方向。第一和第二DMA的起源来自桡动脉和背掌骨弓,其余来自掌骨基底掌侧动脉的交通分支。 RDMA皮瓣的基础是手掌动脉和背动脉之间的通信。这些通信在径向皮瓣中比在尺侧皮瓣中更多。与第4和第5个DMA相比,第1-3个DMA始终与手掌动脉通信。[17]在作者的研究中,作者能够通过手持多普勒分析获得穿支。作者根据穿支血管计划了所有皮瓣。

Sebastin等人使用了这种皮瓣的薄韧性特征。在他们的研究中,以覆盖指尖附近的手指缺陷。他们在56名患者中使用60个RDMA皮瓣,其中21个皮瓣用于覆盖近端指间关节远端的缺损。他们注意到并发症可能是静脉淤血和动脉供血不足的形式。在较大的缺陷中,他们被迫使用皮肤移植而不是供体缺陷。[18]他们还提到皮瓣可以升高到伸肌支持带的远端延伸部分。根据作者的经验,如果作者将皮瓣的远端极限保持在伸展扩张的远端部分,作者将能够采取长达9厘米的皮瓣;它还取决于手的大小。在作者的病例中,组织要求相对较少,使得供体部位的初次闭合成为可能。术后晚期结果显示,手背部线性瘢痕愈合良好。科赫等人。使用扩展的RDMA皮瓣基于12名患者的近节指骨水平的通信,并得出了良好的结果。他们报告了两名患者的静脉淤血并发症,其中一例持续部分皮瓣丢失。作者还在三名患者中以静脉淤血的形式出现并发症,其中一名患者出现部分皮瓣萎缩。在他们的系列中,他们使用皮下蒂和蒂隧道。与正常手中的对应物相比,任何患者的被动或主动运动范围都没有限制。[19]作者注意到,一些患者的运动受到限制,主要归因于他们在原发性创伤中所承受的相关肌腱或关节损伤。由于RDMA是薄而柔韧的皮瓣,因此关节运动主要取决于相关的骨或肌腱损伤而不是仅仅皮瓣转移。

王等人。根据他们的经验显示,来自第2和第3间间隙的RDMA皮瓣是重建远端和中段手指缺损的非常可行的选择。[20]格雷戈里等人。根据他们的经验,注意到感染是导致皮瓣失效伴随静脉充血的因素之一。他们在69名患者人群中同时使用经典的RDMA皮瓣和延长皮瓣。他们有10名患者并发症,7名患者部分丧失,3名患者完全皮瓣丢失。[21]根据作者的经验,并发症主要表现为静脉淤血,特别是在扩展的RDMA皮瓣中。对任何皮瓣进行静脉充血的初始处理是去除少量缝线和观察。在一名患者中,作者有远端皮瓣坏死,经过几天敷料后通过分层皮肤移植来解决。与任何其他基于远端的逆流皮瓣一样,静脉淤血是RDMA皮瓣的主要问题。[22]血管化骨转移也可以与相应掌骨的DMA瓣一起使用,更多的是使用第二个DMA瓣。[23,24,25,26]

结论
RDMA皮瓣是重建背部手指缺损的最佳选择。 运动范围主要取决于相关的伤害而不是单独的皮瓣转移。 作者需要进行一项研究,比较手指缺损的RDMA皮瓣是否伴有相关损伤,以便对功能结果进行非混淆的客观评估。

参考:
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