下眼睑复位或回缩治疗中的同心颧骨抬高：342例，首次发表后13年的临床回顾性研究

概要
背景
不幸的是，即使下眼睑手术受限，下眼睑再生也会诱发巩膜显示。本研究旨在评估同心颧骨提升技术在两种情况下的有效性和可靠性：第一种是中面年轻化，第二种是用于矫正先天性或后天性眼睑错位的重建手术。

方法
同心颧骨提升技术首先由Le Louarn（Aesthet Plast Surg 28（6）：359-372,2004）发表。这项回顾性研究是通过分析2010年1月至2016年1月期间手术患者的数据进行的。2010年之前手术的患者被排除在外，因为在第一版技术中没有使用倒刺线缝合。 2016年1月以后的患者被排除以确保足够的随访，因此342名患者被纳入研究。共有256例（75％）用于美容中部提升，86例（25％）为重建手术用于下眼睑收缩。间隔移植物用于这些重建病例中的30例（35％）。平均随访时间为13.6个月。所有同心颧骨提升程序包括加强外眦，这是该程序的关键要素。

结果
没有患者出现继发性眼睑错位，并且所有下眼睑退缩的病例在功能和美学上都显示出显著的改善。在手术后4个月，两名患者的眶下神经分布部分失去了敏感性。

结论
同心颧骨提升程序能够将大量皮肤募集到下眼睑中：10至30mm之间。它确保中面部更好的恢复活力，同时降低眼睑下垂的风险。在重建下眼睑盖时，同心颧骨提升能够减少皮肤移植和皮瓣的需要，减少可见疤痕的风险。

证据水平IV
关键词：中面提升，眼睑成形术，眼睑错位，垂直抬高，皮肤过剩

介绍
眼睑成形术是最常见的整形外科手术之一，但下眼睑的错位仍是常见的并发症[2,3]。事实上，即使通过腋下切口从下眼睑去除少量皮肤也可以诱发外翻或巩膜显示。

为了避免这种结果，眼轮匝肌有时会附着在眶侧缘的骨膜[4]上，并且在外眦水平处除去皮肤过多。这种技术不仅存在侧眼二次下降的风险，而且在下眼睑再生中也没有效果，因为这种解决方案不能在瞳孔中部进行足够的皮肤去除，这是实现有效下眼睑所必需的年轻化。事实上，3条以下线，睑缘沟，颊沟中段和鼻窦沟之间的连接点总是位于中瞳线垂直平面的中间颊部（图1）。该交界处代表最大运动的区域，因此表示在下眼睑水平处的最大皮肤过剩。


图1
在颧骨上方，标记了睑缘沟，并且在颊沟中部沟槽下方，鼻腔沟槽位于内侧。这三条线合并在中瞳线上

为了矫正下眼睑错位，有时会进行中面提升。然而，下眼睑收缩的风险更为显著，因为中面提升是一种更广泛的外科手术。

显然，更广泛的解剖引起更广泛的愈合过程和瘢痕形成，这增加了组织收缩的风险。 Tonnard和Verpaele [5]指出，“复杂，困难，有潜在危险的眼睑和中面部年轻化技术的有价值且安全的替代方法是微脂肪移植。”

微脂移植是一种更安全的技术，易于操作并且在许多情况下具有可接受的结果。然而，微脂肪移植不能去除皮肤过多，因为必须注射大量的脂肪才能导致“浮肿的眼睛”。

当显然需要中面提升以获得令人满意的结果时，两个主要问题是：

外科医生如何将次要下眼睑退缩的风险降至最低？

外科医生如何在中瞳线中最大限度地安全地移除皮肤？如前所述，通过瞳孔中线的腋下切口移除的皮肤越多，应该在下眼睑和中颊上获得的结果越好。

根据作者的经验，同心颧骨升力是唯一能够实现这两个目标的技术。

如果作者考虑下眼睑退缩的原因，它可能是由三个薄片中的一个或全部的孤立缺陷引起的。

最常见的原因是由于过度的皮肤切除导致的前部薄片回缩，有时与过度的眼轮匝肌切除相结合。当它是受损的中间薄片时，它是由于眼眶隔膜的手术创伤，然后是过度的疤痕。最后，当后部薄片缩回时，它几乎总是由结膜的手术创伤引起，并且不幸的是，它经常与对于睑板筋膜和牵开器肌的创伤相结合。为了有效，手术治疗必须适应原始的损伤过程[2,3]。

后部薄片收缩的治疗需要间隔移植物，在粘膜水平切开并最终切除睑板筋膜后进行。真皮筋膜移植物可用于小缺损，但更硬的副中间腭粘膜移植物是“黄金标准”。

隔膜收缩（中间薄片损伤）的治疗需要切除缩回区域并使用颞下腱膜的薄移植物。

传统上，前部薄片收缩的治疗需要使用全层皮肤移植物或局部皮瓣来代替丢失的皮肤。但是同心颧骨提升对前部薄片回缩的有效性和可靠性使其能够解决大多数情况下的问题[6]，没有明显的疤痕。当然，同心颧骨提升是一个更复杂的过程，对外科医生要求更高，并且恢复时间增加。然而，该技术非常安全，可以采集大量皮肤（1-3厘米），并且可以通过单独的皮下切口进行。此外，同心颧骨提升器自然地使中间脸部恢复活力，因为它使得移位的中间脸部体积能够向上重新定位到期望的位置。

本出版物的目的是与同心颧骨提升分享作者的经验，即使在术后愈合过程导致回缩的20％的情况下，该升力也能实现有效且可靠的中面升力。重要的是要记住，无论使用哪种中面程序[7]，在20％的情况下都会发生退缩。同心颧骨提升技术的有效性和可靠性即使在由于先前手术而导致前部薄片大幅收缩的情况下也是有效的。最后，即使在眼睑错位的重建病例中，术后回缩也不会减少最终结果。

患者和方法
这项回顾性研究包括作者在2010年1月至2016年1月期间对342例患者进行手术。患者选自作者的数据库，其中包括患者人口统计数据，临床图片，术前，术后和术后分析以及并发症。女性占232例，男性占110例。患者年龄介于21至89岁之间，平均年龄为55.3岁。

当手术前出现眼睑退缩时，在水平注视期间下肢与睑缘之间的回缩程度估计为毫米，并且分为轻度（<1 mm），中度（2-3 mm）或严重（> 3毫米）[8]。

随访期为8-24个月，平均13.4个月。在手术前后拍摄标准临床图片，在休息时看起来很直接，没有眼轮匝肌的收缩，也没有使用闪光灯以避免隐藏眼眶缓解和皱纹。每次手术照片显示皮肤的高度被移除，并允许客观评估在眼睑收缩或皮肤张力的情况下眼睑抬高的改善，而在美学病例中眼睑边缘的位置没有变化。

改善下眼睑退缩的重建病例的眼部不适，包括术前和术后1个月和8个月完成的患者问卷分析（表1）。

表格1
86例下眼睑位于距边缘1 mm至3 mm以上，先天性或后天性的眼部不适评估

在同心颧骨提升后下眼睑重新定位是有效的。

术前评估
在规划手术以最小化巩膜显示之前，必须进行快速测试以确定眼睑张力。

在中部面部年轻化时，必须精确分析下眼睑和外眦的位置和功能，以确定美学改善的可能性。

在眼睛形状的美容修改中，同心颧骨提升是作者认为的最佳选择。当然，必须在量身定制的程序中仔细估计修改的程度。

通常，患者的术前检查显示萎缩的中面和脂肪移植可能是合适的，特别是如果患者要求增加体积但必须在重新分配预先存在的体积后进行评估。患者躺下的术前测试可以显示中面的足够体积。

在眼睑收缩的重建治疗中，需要更详细地进行患者检查和功能分析，以准确确定哪个薄片主要参与眼睑退缩的发病机制[5]。为此目的，进行垂直牵引测试，用外科医生的手指将下眼睑向上推到角膜上。通常，放在眼睑边缘的手指应该很容易到达上眶缘。如果眼睑退缩的原因是前部薄片，则在抬高期间会感觉到一定程度的阻力，并且从中间脸层到下眼睑的皮肤吸收消除了这种阻力。这表明中面提升治疗收缩的潜在功效[6]。

如果从中面招募皮肤不会产生任何抬高并且多余的皮肤在睫毛边缘上滑动，则表明收缩是后部的，或者更少的是内侧。手术史将提供额外的信息：如果已经进行了结膜入路，后部薄片是先验的，患有回缩，而如果已经进行了中隔复位或切除，则内侧薄片最有可能缩回。

最后，如果外眦太低或/和太内侧，由于美学和/或功能原因，外眦固定术的关联通常是强制性的[7]。但单独的外眦固定术不能替代同心颧骨提升，因为它永远不会足够稳定以最终提升眼睑。此外，由外眦固定术引起的张力可能会产生不自然的“猫眼”外观。合乎逻辑且安全的解决方案是用中面提升提升瞳孔中段水平，用外眦固定术提升眼角位置。当外眦固定术与同心颧骨提升相关时，结果是稳定的，因为外眦固定术不会主要收紧下眼睑[8]。

在手术过程中，可能需要进行颊侧切口以定位眶下神经。在手术前确保牙齿健康和卫生很重要。

手术技术
作者首次发表了关于1989年中期升力的文章[9,10]。原始的中面提升技术于1989年通过1992年和1994年[11,12]发表的骨膜下倾斜技术从前盆斜肌瓣扩大，以达到2004年发表的同心颧骨抬高[1]，2006 [13] ]和2007 [14]。

那时，同心颧骨升力是唯一能够在中瞳线上移除超过15毫米皮肤的垂直骨膜下中面提升物。值得注意的是，Hamra [15]在1998年发表了第一个中面复兴年轻化

在其第一次描述（2004 [1]）中，同心颧骨提升技术的关键点被陈述为：

下睑下切口，上眼睑外侧有一个，

通过侧眦水平的眼轮匝肌切开2厘米切口，进行完整的骨膜下颧骨松解，

通过外侧和下眼眶边缘钻孔

悬浮液获得的颧骨体积的高度与眶同心，

进行外侧角膜固定术和侧眼轮匝肌肌肉悬吊术

随着同心颧骨升力，二次回缩风险以3种方式控制[16,17]：

有限的眼轮匝肌在外眦处开口。有限的解剖应该减少收缩的风险，而在一些中面技术中使用的眼轮匝肌的完全打开在眼睑边缘和前颧骨区域之间产生直接联系。如果瘢痕形成收缩，这种解剖程度将导致下眼睑下降。

侧向外眦固定术的固定避免了后部薄片的下降

外侧眼轮匝肌的悬吊避免了前板层的下降

自2010年以来，在这里报告的所有342例病例中，同心颧骨提升已经按照描述进行，但增加了2根带刺的缝合线，用于同心地提升颧骨体积的下部和上部，如吊床，可以创建一个双同心高程。

麻醉
在所有342例患者中进行局部麻醉注射全身麻醉。在作者的实践中，有或没有相关的上眼睑手术的同心颧骨提升始终是日间病例程序。添加整容后，需要入住一晚。

术前标记和浸润
睑缘沟和鼻窦沟的曲线与颊沟中部沟一起标出（图1）。颧骨是手术“扁平”的重要部分，位于睑缘沟和颊沟中间。

用肾上腺素（每300ml盐水0.5mg）进行浸润，罗哌卡因7.5mg，20ml，利多卡因20mg / ml，肾上腺素0.005mg / ml，40ml。它表面注射皮下睑切除术和骨膜下水平，用于骨膜下释放。

皮下解剖
下睑切口从泪点延伸至外眦前4mm。

皮下切开的高度与每种情况下要切除的皮肤的高度相同。

一位没有进行过下眼睑手术的患者将在眼睑边缘与颊中间交界处之间留出一半距离进行解剖和切除（图2），通常切除10至25 mm的绷紧皮肤（图2） 3）。


图2
在下眼睑手术的主要病例中，切除髌骨中线上的睑缘与睑缘沟之间的距离的一半


图3
切除皮肤的高度（25毫米）是眼缘和睑缘沟之间距离的一半

先前经历过标准下眼睑睑成形术但没有收缩的患者通常会移除5至15 mm。在这种情况下，中度皮肤切除部分是由于已经切除2mm的皮肤并且主要由于脂肪袋切除的愈合而导致纤维化的，非弹性的，下眼睑。

然而，由于先前的手术而呈现下眼睑退缩的患者将具有0至10mm的皮肤过量。

上眼睑切口：骨膜下切除术
经常进行上眼睑手术，如果是这样，骨膜下剥离开始于上眼睑切口的外侧部分。如果不进行上眼睑手术，需要在外眦上方特定的2厘米长的上眼睑切口能够进行外侧和下眼眶边缘的解剖，这对于外眦固定术是强制性的（图2）.4）。这种疤痕迅速消失。通过上眼睑切口的骨膜下剥离开始用15个手术刀刀片切开骨膜。在颧骨区域使用10毫米Obwegeser提升继续解剖。


图4
通常，骨膜下剥离通过上眼睑开口用手术刀15刀片开始，以避免解剖器滑动

皮下下眼睑解剖
下睑切口从泪点延伸至外眦前4mm。

如前所述，皮下切除的高度是每种情况下要切除的皮肤高度：

10-25毫米，如果没有以前的手术。

5-15毫米，如果以前的下眼睑手术没有眼睑收缩。

如果由于先前的手术导致下眼睑退缩，则为0和10 mm。

下眼睑，骨膜下解剖
骨膜下解剖开始于在外侧切口的外侧肢体后沿侧眼角的眼轮匝肌（图5）切开2cm。为避免继发性眼睑错位的风险，肌肉切口必须位于外眦的下侧15mm处，并且距离眼角水平内侧仅5mm。通过这个2厘米的开口，横向和下眼眶边缘在骨膜下被释放。


图5
由于眼睑组织松弛，侧眼角2厘米的肌肉开口允许骨膜下剥离。皮下切除距离盖颊交界处的距离是一半

然后，通过前颧骨区域继续解剖。在这个阶段，必须考虑眶下神经，因为肌肉切口纯粹是侧向的，并且不能提供辅助颧骨区域和眶下神经的可见性。为防止损伤眶下神经，有两种选择：

在直视下通过上颊沟切口进行解剖，

使用薄的23-G或28-G针（太薄不能真正损伤神经）穿过皮肤进入眶下孔以定位神经的起源（图6）。尽管如此，为了最大限度地减少使用23-G针头造成的短暂神经损伤的风险，可以使用直径为0.5 mm的心轴，在用针刺穿皮肤后，找到孔。然后围绕该标记区域进行解剖。当眶下孔的位置难以精确确定时，必须返回第一个选项并通过上颊开口识别它。


图6
如果使用23或28-G针头定位眶下孔很容易，可以通过外侧眼睑开口进行骨膜下剥离。否则需要口腔开口

随后，解剖继续在内侧并终止于眶下神经上方的鼻骨区域的表面。必须限制松散边缘的内侧部分的插入以减少损坏泪囊的风险。在曲柄边缘和眶下神经之间，眼轮匝肌的眼睑部分，泪槽韧带和眼轮匝肌的眼眶部分被释放。沿着眶侧缘和下眶缘需要1 cm的眼眶内解剖，以便钻6个孔进行固定。

弯曲的10毫米Obwegeser解剖器需要保持位于眶下神经的侧面和下方，朝向梨状孔，与骨接触以保护眶下神经的下分支。

从侧面看，解剖的程度会释放颧骨的身体，但不需要到达颧骨弓。另一方面，为了完全分离中间皮瓣并获得组织的有效向上垂直运动，使用20mm提升在下颧骨边缘处释放骨膜插入物。轻轻地使用解剖器并垂直向下进入面颊（与Gillies升力相反）提升颧骨组织，以提供更好的骨膜抵抗感。轻轻地进行这种解剖以避免出血：在非血管化的骨膜下区域和血管化的面颊之间的交界处，这是唯一可能出血的区域[15]。

每侧3对钻孔
孔的直径为1.5毫米，对于每对孔，两组孔之间有3毫米。它们从顺时针方向从内侧到外侧从1到6编号。

根据切口区域的皮肤和肌肉弹性，第一对孔在中瞳线的下眶缘上尽可能向内侧钻孔（图7，图8），8），谢谢 完全骨膜下释放侧眶缘和下眶缘。 第二对在外侧眼眶边缘钻孔（图9），在外侧眼角下方钻孔，最后一对在外侧眼角上方至少1厘米处进行对称的角膜固定术。 上部向后指向轨道内部（图10），以避免在拉紧的睑板和球之间产生间隙。 因此，睑板将遵循球的形状。


图7
在中瞳孔线附近的下眼眶边缘，更可能在中间钻孔n°1


图8
与其他钻孔3和5一样，钻孔n°2与前一个钻孔相距3 mm


图9
孔n°4位于外眦的正下方


图10
孔n°6在眶内向后引导。因为它将是睑板末端的唯一牵引点，眶内向后的位置可以保持球上的睑板

在突出的后隔脂肪垫的情况下，使用滑动脂肪垫技术
该技术首先由Loeb描述，并由de la Plaza [18]使用跨结肠方法进行更新。如果下盖脂肪垫与泪槽相关联，则在释放撕裂槽韧带之后，使用内部和中央脂肪垫作为脂肪皮瓣来填充下面的凹陷。

结膜和睑板筋膜切口在睑板下缘约2mm处进行。

解剖[19]是在隔膜前 - 下旋转肌层解剖平面（不打开隔膜）后进行的，在骨膜下边缘游离，以观察下眶缘。通过眼轮匝肌和上睑提肌的纤维的可视化，骨折在骨膜下停止并且在前面和表面上发展更多，这预示着进入前颌前部空间并因此完全释放泪槽韧带。

打开眼眶隔膜，进行内部和中央脂肪垫的钝性解剖。将脂肪皮瓣用经皮针脚固定在一小块纱布上固定。检查在泪液槽下方的脂肪瓣正确定位到前颌间隙中。两个跨结膜Vicryl 6-0快速缝线可以关闭粘膜开口。

间隔物移植
如果术前检测到后部薄片缺损，则必须插入间隔移植物。作者更喜欢使用硬腭/粘膜移植物代替Permacol（Covidien，Dublin，Ireland）等生物植入物。

硬腭/粘膜移植物的优点是即使在患有挛缩，血管化和炎症不良的风险因素的患者的情况下也可以使用它，这是在继发性眼睑外侧手术治疗中常见的病症[20]。

对于一个下眼睑，对侧采集粘膜，通常高5mm，长25mm。 刀直到骨头才会深入，但仍保持在粘膜水平以下，以避免任何术后不适。

它通过水平结膜切口定位在最大缩回的精确位置：切开结膜和下睑牵开器（睑板筋膜），并将间隔物放入开口以垂直延长后部和中间薄片（图11）。 使用Vicryl 6-0快速缝合将移植物连接到受体结膜和睑板筋膜[8]。


图11
这个3毫米高的垫片将与同心颧骨提升一起提升，以提升下睑边缘2毫米的美学指示

颧骨抬高和同心固定
通孔n°4，在侧眦下方（图12），聚丙烯Quill缝合线2/0，7×7 cm配置（Angiotech Pharmaceuticals，Inc。）的两个针之一从眶内传递到额外 - 眼眶和咬合通过骨膜，下侧颧骨区域，同时用Gillies钩提升[15]。这种带刺缝合线的选择仅仅是个人喜好。针的尖端指向颧骨，并且镊子可以容易地抓住它以进行第二次咬合。第二次咬合继续下颧骨区域通过鼻唇沟上部的脂肪的水平抬高，其通过Gillies钩提升。咬了一口之后，针头通过n°1孔进入眼眶内部，第一次通过时会拉紧，产生有效的“整体”颧骨抬高。


图12
将螺纹A穿过n°4和1孔会抬高下部颧骨区域。将线B穿过n°3和2号孔使颧骨隆起并变平。在该图中，螺纹从内向外穿过n°3和4孔

当然，在颧骨下部的同心抬高期间，必须注意不要产生严重的皮肤凹陷。凹陷是正常的，会在15天内消退。为了最大限度地降低皮肤沮丧的风险和肌肉（眼轮匝肌，颧肌，提肌唇等）或运动神经损伤的风险，针需要咬骨膜，眼轮匝肌脂肪但不能更表面以避免任何功能性损害。

通孔n°3，位于眶侧缘3号孔下方3 mm处，Quill缝合线的第二针从眶内到眶外，水平咬合颧骨的下部和深部冢。咬了一口之后，针头通过n°2孔进入眶。线被拉紧，引起有效的颧骨隆起和扁平化。由于通过角膜固定术产生的下面的眼轮匝肌升高，由该通道产生的水平颧骨凹陷将消退。两个螺纹的末端在轨道内打结。

横向Canthopexy
由于边缘上的外眦插入已经在骨膜下释放，因此在所有情况下都需要使用外眦固定术来稳定眼角位置。当术前计划改变眼睛形状时，眼角可以更侧向和/或更高地定位。

在下睑板的外侧末端和外侧眶缘（钻孔5°和6°）之间进行横向经骨和经瘢痕的动脉固定术。应该注意的是，作者从不使用经鼻骨膜外固定术，因为它在外侧眼角的眨眼反射期间不能与强烈的眼轮匝肌收缩竞争，这导致其在内侧移位4mm。

一个Vicryl 5-0从外面穿过n°6孔，针从外面咬住睑板的侧边缘，然后再从内部咬伤，产生睑板的坚实“U”形咬合。螺纹再次通过孔6°，但是从内部穿过孔5°然后被系住。请注意，缝合线通过相同的孔（n°6）返回，在跟随曲柄的曲线，在睑板的末端提供精确的后部牵引点。

为了确定眼角的精确位置，将一根线固定在鼻根处，在内侧眼角的高度处（图13）。该线穿过外眦向后颞区域拉紧。标记后颞区域中的线的位置。该标记总是在后颞区域中进行，以防止在进行前颞抬高时出现任何误差。当计划了眼角的横向移位时，用标记在编织线上放置第二标记，以确定手术前眼角在眼上的精确位置。


图13
该线从鼻根处，在内侧眼角高度处，朝向外侧眼角张紧。在该时间区域中该线程的投影上绘制标记。如果需要，暗标记将侧眼的位置定位在线上以确定其横向移位的重要性

在手术过程中，眼角通常在与患者同意的相同线和位置上进行更换，即使随着年龄的增长，眼角稍微向内侧漂移。

即使外眦固定术计划改变眼角位置，它仍然是Vicryl 5-0，用于将眼角固定在骨头的新位置。如果使用永久性线程，1年后，它会出现皮下，因为睑板固定会松动。为了避免这个中期问题并获得稳定的新眼角位置，使用肉毒杆菌注射来停止任何眼轮匝肌运动3个月。这种不动性允许在没有任何肌肉变形力的情况下发生愈合并且将产生稳定的结果。

在州高度的情况下，为了确保对称性，进行眼角的新位置与连接鼻子的线与时间标记之间的垂直距离的测量。

在横向移位的情况下，为了确保对称性，执行螺纹上的标记和新的眼角位置之间的测量。根据作者的经验，这些是确定眦高度和宽度对称性的最简单，最快捷的方法。

眼轮匝肌肌肉悬吊
在孔n°6（图9）和眼轮匝肌之间进行最后一次悬吊以避免任何二次肌肉收缩。 Vicryl 5-0针穿过n°6孔，肌肉下降并到达眼轮匝肌的开口。眼轮匝肌中的固体咬合在皮下切开的下边缘处进行。

该线程肌肉下回到n°6孔并被束缚。

该垂直悬架不得如先前所确定的那样引起眼角位置的任何升高。必须避免过度矫正。

以这种方式执行侧向外固定将消除后部薄片的二次下降的风险，并且执行眼轮匝肌的悬吊将消除前部薄片的二次下降的风险。

皮肤去除
颧骨区域的整体和“吊床”双同心抬高会导致较低的眼睑皮肤过度，特别是对于之前没有手术的患者。通常，睫毛和睑 - 脸颊连接处之间的距离的一半被移除。经常去除10到25毫米的“拉紧”皮肤高度，但是，当然，这并不代表2厘米的非张紧的下眼睑皮肤，并且睑 - 脸颊连接处的厚皮从未附着在睫毛边缘上，因为保留了很大一部分眼睑皮肤。

如前所述，用这种技术处理的主要皮肤过量是在中瞳孔线，这对应于下面颧骨区域中主要皮肤过剩的确切位置。在四肢，在内侧和外侧眼角，皮肤过剩较小。在内侧眼角处，完全去除皮肤过量而没有风险。在外眦处，必须保留完整的皮肤过量以避免外翻。术后，这种外侧皮肤过剩总是在24小时内自然吸收（这解释了为什么它的去除会导致眼睑错位）。

由于骨膜升高和颧骨之间具有新的明确粘连，并且由于这种双重同心螺纹抬高的强大稳定性，皮肤切除特别安全。

为了去除皮肤过多，两个垂直切口（如图3所示）分布在要去除的皮肤上，两个Vicryl 6/0将每个垂直切口的下肢快速固定到水平下眼睑切口。 为了检查切除高度，用手指向颧骨皮肤施加向下牵引力，下眼睑边缘不得下降（图14）。


图14
必须控制下眼睑皮肤切除，以避免在颧骨区向下牵引期间任何下眼睑边缘下降

如果这种向下牵引引起下眼睑下降，则在这三条垂直线中去除较少的皮肤。根据经验，如果这种牵引力远远不能操作下眼睑，可以去除更多的皮肤。最后，切除确定的皮肤过量，并插入一些更多的Vicryl 6/0快速缝线以闭合切口。通常，在内侧眼角附近可以去除比计划更多的皮肤，并且如上所述，在外侧眼角处不必去除皮肤。

当然，在学习曲线的开始，切除了比招募的皮肤更少的皮肤。建议在此阶段保持20 mm的安全裕度为20 mm。如果需要，一旦愈合，可在局部麻醉下除去一片皮肤过量。

该技术具有保留眼轮匝肌的优点，其从不需要切除。肌肉功能完全保留，只有眼轮匝肌切除的皮肤才被切除。

术后期
因为唯一的解剖平面是骨膜下并且组织通过带倒钩的缝线牢固地附着在骨上，所以肿胀对于中面提升仍然是可接受的。皮下切除平面对应于皮肤切除，因此在手术结束时不再存在，这限制了皮下切除的大部分风险（坏死，不规则）。然而，使用侧面canthopexy可以产生暂时的结膜水肿。 31例患者发生Chemosis（11％）。通过每天四次使用类固醇滴眼液，持续2周，冷敷和专科淋巴引流，所有病例均在一个月内治愈。还涂上一层厚厚的乳霜，以保护眼睛在夜间。难治性结膜病可以用可的松注射液（曲安奈德的丙酮，1 / 10ml稀释2倍），在前骨膜区，中颊沟的下肢，下眼睑的深部和浅表淋巴管进行治疗。收敛[21]。

手术后2周内必须避免在电脑屏幕上工作。疼痛很少见且有限。在许多情况下，患者在处理术后外科手术方面存在困难，并且需要比大多数其他手术更多的术后咨询。在大多数情况下，这持续2个月，在某些情况下，可能需要长达4个月。

结果
这项研究是在2010年至2016年期间对342名患者（684名眼睑）进行的，这些患者在倒钩缝线下进行了同心颧骨抬高。共有256例（75％）是美容中部提升，而86例（25％）是用于下眼睑收缩。在这86个病例中的30个（35％）中使用间隔移植物。

该研究中有230名患者除了同心颧骨抬高外还进行了上眼睑手术，132名患者进行了整容。

只有10名患者接受了侧位骨移植的外眦固定术，以使其眼角更适合化妆品。

由于对先前标准的下眼睑手术不满意，建议对9名患者进行同心颧骨抬高。

对于美容患者，测量和分析对术前和术后图片的研究的改善，并且与在手术期间测量和拍摄时移除的皮肤的高度直接相关。可用于移除的皮肤量是有效颧骨抬高的直接后果。

术前下眼睑下降的患者经常出现相关的功能问题，并通过分析问卷和图片进行评估。几乎所有这些患者都认为同心颧骨提升结果令人满意。患者高度重视他们的美学改善以及他们的眼部症状的显著改善（表1）。

症状，例如过度撕裂和视力模糊，需要1年才能完全消退，而其他症状，如眼部不适，虽然可测量性较差且变化较大，但显著减少（表1）。 此外，相关的中面提升还导致眼睑和中间脸的整个区域的美容改善。 尽管存在心理问题，但由于患有严重的眼睑下垂和相关的眼部问题而接受同心中面提升的两名患者确实抱怨美学和生理上没有任何改善 - 无论下眼睑位置的客观改善如何 术前和术后的照片！

说明了五个案例：

案例1（图15）是一款经典的美容同心颧骨提升，用于面部年轻化。


图15
a一名45岁的患者，上下皮肤过度，呈现出皱纹状态较高的皱眉。 b在中瞳孔线处移除垂直皮肤过量（2cm），没有侧面皮肤切除。 c上睑成形术后6个月，伴有皱眉肌和同心颧骨抬高。 眼睛的形状看起来很自然

病例2（图16）是一个全脸恢复活力，将同心颧骨提升（移除2厘米皮肤）与上睑成形术，皱眉肌减弱，颈部提升与颈阔肌固定到深颈筋膜（颈提升进化） ，DAO弱化，唇部提升与VY皮瓣和鼻整形术，在同一会话中。


图16
a一名58岁的患者，上眼睑和中面部皮肤过剩。 b上睑成形术伴瓦楞肌肉减弱，伴有同心颧骨提升（2 cm垂直皮肤切除），颈部提升（颈阔肌至深颈部筋膜固定），DAO弱化，带VY皮瓣的唇部提升和 鼻整形术，在同一疗程中。 c术后眼球形状与术前外观相同

病例3（图17）说明了用重要的阴性载体治疗先天性下眼睑错位。 用间隔物进行同心颧骨提升。


图17
a没有颧骨支撑，20岁的患者出现下眼睑的先天性下垂，外侧眼角。 b在没有任何脂肪注射的情况下进行同心颧骨提升和每侧4mm的硬腭/粘膜移植物：颧骨上的颧脂垫的升高引起足够的体积。 c术后1年的方面，具有正确且稳定的下眼睑抬高

病例4（图18）在使用同心颧骨提升器和间隔物治疗的美容睑成形术后具有外翻。


图18
a标准眼睑成形术前的术前观察。 b标准眼睑成形术后双侧外翻后的术后。 c在同心颧骨提升和间隔物后的术后一天：实现外翻的矫正。 d术后一年的结果表明下盖高度的良好稳定性

病例5（图19）是由于先前的2次手术导致的外眦水平缺乏皮肤的严重病例，并且由于已被感染的Bio-Alcamid的颧骨区域复杂化。


图19
a，b，c，d一名53岁的患者，进行2次眼睑成形术，由于组织严重损失，canthi和下眼睑外侧部分急剧下降。在他的手术结束时，前一位外科医生试图通过在两个颧骨区注射大量Bio-Alcamid来抬高下眼睑。不幸的是，这在过去的两年中引发了炎症反应。决定去除Bio-Alcamid的最大值，尽管如此仍试图保持下眼睑的神经支配和活动性（e）。去除Bio-Alcamid块后，仍然只有部分肌肉皮瓣存在。 e从颧骨区域移除一块Bio-Alcamid。 f去除Bio-Alcamid后，仍然只有部分肌肉皮瓣存在。 g，h，i，j使用同心颧骨提升来稳定中面提升，在整个下眼睑长度上放置间隔物，从内侧4mm高度到外侧眼角水平15mm高度。患者要求不使用任何皮肤移植，但同意经典的侧面皮肤/肌肉上眼睑皮瓣。在这样的术前复杂病例和如此重大的外科创伤之后，结果的质量和功能令人惊讶

这些病例说明了同心颧骨提升技术对所有中面部适应症的适应性，从标准的下眼睑再生到最坏的重建情况。

并发症
在研究的342例病例中，遇到了以下并发症和后遗症。

两名患者（0.06％）报告一侧眶下神经分布感觉减弱。这些在4个月内自发地解决了。

由于过多的瘢痕形成，6名患者（1.8％）在术后4周出现侧眦脱离。他们都经历过该区域以前不成功的手术（中面提升，外眦固定术，垫片等）。所有人都被告知并发症的风险。无需进一步手术，每次成功治疗，深度注射0.05 ml丙氨酸曲安奈德，在最大收缩范围内稀释1次，同时使用眼睑边缘向上按摩，每日4次，连续2个月，在物理治疗师的指导下。按摩逐渐抬高并消除外眦处的眼睑边缘。在愈合期间，外科手术团队和物理治疗师的良好支持是强制性的。

讨论
讨论的第一部分包括与其他手术年轻化技术（例如标准的下眼睑手术和脂肪移植，其他类型的中面提升）相比，在下眼睑和中面老化的情况下同心颧骨抬高的适应症。

第二部分讨论了与其他手术重建方案（皮肤移植，局部皮瓣或其他中面提升技术）相比，同心颧骨提升在重建病例（先天性下眼睑或创伤后下降）中的作用。

I/美学讨论

a与其他外科复兴技术的比较
脂肪移植与同心颧骨提升

在美容恢复中，外科医生和患者选择脂肪移植鼻窦沟，颧骨区，中颊沟而不是进行中面提升可能更具吸引力，因为这种解决方案看起来更容易且风险更小。病人和外科医生。 Tonnard [5]因其在该技术方面的经验而闻名，他写道，他更喜欢将微脂肪移植到中面恢复活力的技术。同样，Rohrich [22]解释说，为了进行中部面部年轻化，他进行了“选择性脂肪隔室填充深颧和高颧骨位置和鼻唇沟脂肪移植，以精确控制面部轮廓。”

如果由脂肪移植引起的面部改善是不容置疑的，那么问题在于这种改善在多大程度上构成了复兴或面部的改变。

面部的这种变化是否为患者所需或可接受？作者没有发现任何报告扫描仪或MRI研究的出版物证明了中度脂肪耗尽与衰老的存在，即使在支持脂肪注射的出版物中作为中面部年轻化的解决方案。

相反，Jang [23]在他的工作中总结了下面提到的“这项研究表明，老年人中面部脂肪垫增厚了。”他并不是唯一一个，而且还有许多其他3D中研究。 [24-26]得出的结论是，随着时间的推移，没有中间脂肪通缩。

当然，脂肪注射和填充剂可以成功地隐藏由于脂肪转移引起的抑郁症，但由于随着时间的推移没有中间面的放气，体积增大只是一种妥协，必须不惜一切代价避免浮肿的外观。 在面部中部以及面部的其他部位，当皮肤过度发生时，只有皮肤去除和脂肪重新定位可以自然地使该区域恢复活力。

b.
垂直前骨膜中面提升与同心颧骨提升

1992年，哈姆拉[27]发表了他的中间垂直高度。该技术提出了骨膜前解剖，保持骨骼上肌肉的起源，与弧形边缘释放相关联。抬高是由侧翼皮瓣创建的，基于侧c，在外侧中缝下穿过并缝合到眶侧缘的骨膜。可以在中瞳线线处进行小的皮肤切除。

2004年发表的同心颧骨抬升[7]也是一种垂直技术，但其主要载体是中央瞳孔线与侧眼眶的Hamra's相比，同心颧骨抬高解剖是与Hamra技术中的前骨膜下骨膜下相比。

在同心颧骨提升中，由于骨膜下剥离平面，骨骼中的肌肉完全释放，释放出边缘弧，这不会中断对内侧眼角会聚的血管和神经。由于同心高度主要在中瞳线上，因此在大多数情况下，在先前未操作的情况下在中瞳线处移除了近20mm的皮肤。由于它的概念，同心颧骨提升可以改善颧骨和整个颧骨区域的皮肤张力。实际上，与Tessier [28]所述相比，随着时间复发的前骨膜外平面，同心颧骨抬高，其颧骨区域的骨膜下解剖，涉及唯一不随时间滑动的解剖平面。因此，在同心颧骨提升中，将颧骨组织重新附着到更高水平是可靠的。

c.
垂直骨膜下中面提升与同心颧骨提升

2016年，Botti [8]发表了一项非常有趣的垂直骨膜下中面提升技术。

该出版物采用了垂直骨膜下中面提升的概念，作者于2004年首次提出[1]，但Botti提出的主要差异之一是眼轮匝肌的完全开放，眼角到另一个。

这个完整的开口在眼睑边缘和前颧骨区域之间形成直接连接。因此，如果在没有分隔的大的解剖区域上收缩，则下眼睑的下降发生，而在中瞳线处没有反作用。

在同心颧骨提升[1]中，肌肉开口受限于外眦，其通过外眦固定术和肌肉悬浮稳定。即使是主要的炎症性收缩也不会导致瞳孔中部水平下降，因为肌肉插入受到保护，并且很少和轻微地涉及侧眦角区域。如前所述，按摩和注射可以解决这种情况。

眶周锚定技术的作者[8]概述了“眼睑脂肪的简单操作......实际上可以导致瘢痕形成的回缩以及眼眶隔膜与后面的睑板筋膜或前面的眼轮匝肌和皮肤的融合。”这是有限的解剖，如何避免大的解剖？

第二个区别是中面的高度。在眼眶边缘有3个垂直固定，眶周锚固技术可以去除多达10-15毫米的皮肤过剩。随着同心颧骨升力的这种演变，这个距离增加了，因为垂直固定已经转变为“吊床”式吊带，允许整体抬高并且去除20-30mm的皮肤过量。这使得同心颧骨提升效率比垂直锚固技术高两倍。

在作者看来，即使学习曲线陡峭，这种对竞争技术的评论也为同心颧骨提升提供了优势。

同心颧骨抬高限制及并发症分析
除了学习曲线，同心颧骨提升的主要局限之一是其对鼻唇沟体积的有限影响。

如果患者的脸部是圆形的并且如果鼻唇区域的皮肤过多是适度的，则由于与皮肤张力相关的第一次缝合引起的直接升高可以提供良好的改善。但是，如果患者的脸部很薄并且鼻唇沟有过多的皮肤过度，即使在眼睑边缘移除3厘米的皮肤，鼻唇沟水平的改善仍然不足。添加medio-jugal脂肪移植可以改善结果。在男性中，从突出的鼻唇沟直接切除皮肤可能是合适的。

一致认为，尽管其阳性结果，同心颧骨升高未被更广泛采用的主要原因是外科医生和学习曲线需要考虑的关键点数量。学习过程不仅需要清楚地了解操作细节及其逻辑，还需要多次访问以亲自观察有经验的同事。事实上，作为一种先进而精密的技术，同心颧骨升力需要传统的学徒训练来获得执行它的技能。

颧骨剥离和外眦固定术增加了结膜病的风险（11％）。如果在手术结束时检测到结膜水肿，可以进行横向睑缘切除术。患者需要在术前获知这种可能性。

为了降低这种并发症的风险，如果患者最近没有被患者看过，建议术前就诊于眼科医生。如果患者报告任何先前存在的眼部症状，则需要来自眼科医生的“清洁健康状况”。

所有患者均遵循特定的术前和术后治疗方案：

手术前两天，抗菌和消炎眼药水每天3次。

在术后期间，使用生理盐水和抗生素滴眼液清洁3天，同时使用类固醇和透明质酸滴眼液15天。

在持续性结膜水肿中，如前所述，将长效类固醇预膜外注射到颊沟中部的侧面部分作为诊室程序。

眶下区域的暂时性麻木是该技术的特定并发症（0.06％）。它是由于手术过程中眶下神经分支的创伤所致。如果神经没有分裂，它会自发恢复。虽然不可见，但这种并发症可导致唇部的不自主咬合。

为防止分支分裂，建议采取两种预防措施：在解剖过程中保持解剖器与骨骼不断接触，并用薄皮下注射针定位眶下神经孔。如果难以定位孔，应使用颊粘膜切口以确保神经的直接可视化。

如果遵守这些原则，麻木的风险就会降低，如果确实发生，应该自发恢复。

在涉及颧骨抬高的所有中面部手术中，面神经的颧骨分支的转移性弱点可能发生。

面神经的颧骨分支位于颧骨下缘的下方。它不是解剖，而是悬浮，产生问题。不幸的是，任何从深层到表面到皮肤的线，为了用环提升组织，都会由于抬高引起的压力而损坏这个颧骨分支。

因此，当进行同心颧骨提升时，线必须咬住骨膜和深层脂肪，但不得包括更多的浅表肌肉和神经，避免颧骨分支麻痹。在颧骨麻痹的情况下，应进行肌电图以跟踪恢复情况。

II /重建讨论
用于下盖收缩的中面提升的优点是多个，采集区域没有疤痕，颜色或纹理没有差异。

下眼睑的收缩具有一系列原因。

众所周知，眼睑成形术后最常见的并发症是较低的眼睑错位（从巩膜显示到外翻），发表率为5-30％[2-4]。

对于较小的前部薄片收缩，下眼睑的皮下切除必须至少是眼睑边缘与颊中间交界处之间距离的一半。颧骨抬高和这种皮肤剥离将产生足够的皮肤过剩，以实现眼睑边缘的良好抬高。去除的皮肤量必须考虑重新定位眼睑所需的皮肤量。

对于主要的前部薄片收缩，不应去除皮肤。如果中面皮瓣抬高无法充分弥补皮肤缺损，皮肤移植或局部皮瓣是替代手术[6,8]。

对于后部薄片收缩，建议使用硬腭/粘膜移植物采集适当大小的间隔移植物，而对于中等薄片，建议使用薄颞筋膜移植物或硬腭移植物[8]。

如果角膜固定术不能充分支撑下眼睑，则执行众所周知的睑板带[29]技术，其中盖子的侧向末端缩短。

在重建颧骨提升的情况下，风险与美容时使用的风险相同（水肿，眶下神经暂时性麻木）。必须指出的是，在瘢痕形成再次手术的情况下，收缩复发的风险增加。

III /安全地执行同心的Malar升力
安全地进行同心颧骨升降的关键点是：

进入骨膜下剥离的侧面肌肉开放必须保持有限，以避免疤痕严重的患者完全降低眼睑下降的风险。该切口必须位于外眦的水平，在那里可以稳定睑板和后部薄片，其具有外眦固定术和具有肌肉抬高的前部薄片肌肉。在眼角区域不应进行皮肤切除。仅在中瞳孔切除皮肤以避免继发性眼角错位。

骨膜下剥离可尽可能降低出血风险。

为了限制出血，用已经描述的含有高浓度肾上腺素（0.5mg / 300ml盐水）的溶液注射骨膜，其中罗哌卡因7.5mg，20ml和20mg / ml利多卡因，肾上腺素0.005mg / ml。

必须仔细进行骨膜下剥离，特别是在下边缘。

使用2次永久性Quill缝线[15]，中颊体积的重新定位要好得多，颧骨更平坦。两个吊床悬架的安全性和有效性的一些关键要素是强制性的：

它只在骨膜上方进行，可以提升深层组织，而不需要咬住肌肉和神经

吊床距离长，效果更好，

一个低通道整体提升整个颧骨区域，第二个高通道提升颧骨同心。

线程将无法触及，因为它们被放置在骨骼上。

学习曲线是正常的，注意实现所描述的每个步骤，因为变化可能是并发症的来源。

结论
自2004年出版以来，同心颧骨升降机在美学复壮和下眼睑收缩的重建病例中均证明了其效率和可靠性。该程序已经发展，同心颧骨升力现在是一种明确，安全和可复制的技术。

参考：
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