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[病历讨论] 腹腔镜治疗腹股沟疝并发隐睾:在同一手术视野下完全腹膜外修复睾丸切除术

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发表在  2019-8-15 00:00:12  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
介绍
大约7%的腹股沟疝患儿也存在隐睾症。另一方面,合并的成人病例并不常见。在这里,作者报告了两例腹股沟疝联合小管内隐睾的成人病例,他们在相同的手术视图下进行完全腹膜外(TEP)修复和睾丸切除术。

案件陈述
作者治疗了两名患有右侧腹股沟疝和隐睾症的患者(49岁和38岁男性)。两名患者均接受了睾丸切除术的TEP修复。在手术结果中,用腹股沟环内的疝囊抽出萎缩性睾丸。将睾丸与囊分离并剪切脐带结构后,将其除去。该程序不需要特殊的技术和设备。在两名患者中,术后疗程均令人满意。

讨论
据作者所知,迄今为止只报告了一例此类病例,证明了伴有睾丸切除术的TEP修复的可行性。

结论
在同一手术视图下进行睾丸切除术的TEP修复可以安全地在腹股沟疝与腹外隐睾相结合的成人中进行。该程序可以是治疗这些成年患者的一种选择。

关键词:腹股沟疝,隐睾症,腹腔镜疝修补术,TEP修复术,睾丸切除术

1.简介
最近,腹腔镜修复腹股沟疝已经渗透。最流行的腹腔镜修复技术包括完全腹膜外(TEP)和经腹腹膜前(TAP)修复,作者采用TEP修复,其中不需要接近腹腔。大约7%的儿童腹股沟疝患者也有隐睾症[1],他们在儿童期接受疝修补术和睾丸固定术治疗。相比之下,联合成人病例并不常见。 Rangarajan和Jayaker报道,当对成人无法治愈的睾丸进行腹腔镜腹腔内观察时,其中26%患有腹股沟疝;患者接受TAP修复的腹腔镜睾丸切除术[2]。虽然有一些关于TAP腹腔镜睾丸切除术的报道,但只有一例TEP联合睾丸切除术治疗[3]。在这里,作者提出腹股沟疝与两名成人发生的隐睾症相结合;在相同的手术视图下,在这两名患者中安全地进行了睾丸切除术的TEP修复。

2.案例陈述
2.1.案例1
一名49岁的男子自2个月以来一直在作者医院的右侧腹股沟区域出现隆起。体格检查发现直立位置有右侧腹股沟隆起,阴囊内有不可触及的睾丸。计算机断层扫描(CT)显示腹腔脂肪组织的突出和右侧扩张的腹股沟管中的萎缩性睾丸(图1)。该患者被诊断为右侧腹股沟疝并合并右侧小管睾丸。作者在相同的操作视图下安排了TEP修复和睾丸切除术。首先,放置一个1.5厘米的横向腹膜下切口并接近前直肌鞘上方,然后将其穿透。将直肌拉起并保持在上方后,确认后腹直肌鞘。然后,通过切口插入太空器球囊(Covidien,Mansfield,MA,USA)并接近腹膜腔。在腹腔镜的可视化下,球囊伸展以在腹膜腔上形成手术区域。将钝头套管针插入同一切口,并在8mmHg的压力下通过该套管针吹入二氧化碳。然后,插入30°腹腔镜,并在下腹部区域的中线设置两个5mm端口。在研究腹股沟地板后,发现疝囊内陷入右侧腹股沟环。囊与萎缩性睾丸和精索一起被完全拉回手术区(图2a)。然后将脐带结构分成精索管和睾丸血管,以便可以明确切割和结扎(图2b)。通过下颌下切口提取萎缩性睾丸。将一片聚丙烯网(Microval,Saint-Just-Malmont,France)插入腹膜前空间并固定到腹股沟底部。手术时间为124分钟,观察到少量失血。此过程不需要任何异常技术和特殊设备。术后病程顺利进行,患者术后当天出院(POD)6。病理检查证实萎缩性睾丸不含恶性,缺乏生精能力。

1.jpg
图1
病例1的计算机断层扫描(CT)图像CT显示扩张的腹股沟管中腹膜内脂肪组织和右萎缩性睾丸(⟵)的突出。

2.jpg
图2
病例1的TEP修复和睾丸切除术的操作视图a:萎缩性睾丸(⟵)从腹股沟内环(▷)被拉入腹腔内。 b:萎缩性睾丸(→),精索管(保存图片,插图等的外部文件)
对象名称是fx1.gif)和精子血管(包含图片,插图等的外部文件)
对象名称为fx2.gif)与疝囊(▷)分开。

2.2.案例2
自过去两年以来,一名38岁男子因右腹股沟区域的不适入院。体格检查证实,与可触及的西梅大小的结节相邻的右腹股沟疝容易减少。阴囊右侧是空的。 CT显示右侧腹股沟疝和扩张的腹股沟管中的右侧萎缩性睾丸。该患者被诊断为右侧腹股沟疝并合并右侧小管睾丸,并行睾丸切除术进行TEP修复。手术过程以与病例1相同的方式进行。手术时间为112分钟,失血量最小。患者无并发症,于POD 4出院。病理检查显示睾丸无恶性,缺乏生精能力。

3.讨论
腹腔镜修复已成为腹股沟疝的标准治疗方法。 2010年,美国和欧洲所有腹股沟疝患者的腹腔镜手术率分别为19.7%和17%[4]。最流行的腹腔镜修复技术包括TEP和TAP修复。这两种技术的优点是解剖学的精细可视化和修复所有腹股沟疝缺损的有用性。虽然TEP修复可能是技术上和解剖学上难以学习的方法,但它具有直接获得后部缺损和损伤腹膜内脏的小风险[5]。 TAP的缺点包括腹腔破裂和网状物粘连的可能性[6],[7]。因为作者认为TEP的主要优点是不需要接近腹腔,所以作者自1997年以来一直在作者医院对腹股沟疝患者进行TEP修复。关于手术的选择,作者建议外科医生选择他或她感觉最舒适的技术[8]。

隐睾症是一种或两种睾丸在出生前未能下降到阴囊中的病症。新生儿期睾丸未降低的频率为4.1-6.9%,3个月时为1.0-1.6%,1岁时为1.0-1.7%,1岁后<1.0%[9] ,[10],[11],[12],[13]。隐睾症是一种常见的先天性疾病,通常在儿童时期被诊断和治疗。因此,患有隐睾症的成年患者并不常见[14]。吉尔伯特和汉密尔顿报告说,成人未睾丸的发生率为0.23%[15]。

以下研究结果可归类为隐睾症:(1)睾丸收缩,(2)小管外睾丸,(3)小管内睾丸,(4)异位睾丸,(5)腹腔内睾丸[6]。作者的病例被归类为小管内睾丸。隐睾症与低生育力,睾丸癌,腹股沟疝和睾丸扭转有关[16]。 90%的隐睾患者发生腹股沟疝。保留在较高水平的睾丸可导致阴道专利,并且具有较高的腹股沟疝风险[17]。

对于成人病例,也推荐使用睾丸切除术,因为患有隐睾症的成年患者已经缺乏生精功能并且存在肿瘤风险[14]。除了腹腔内睾丸的病例外,一般采用腹股沟手术进行睾丸切除术治疗未睾丸[16]。

作者使用关键词“未降睾丸”,“腹股沟疝”,“腹腔镜修复”和“成人”确定了总共六篇关于PubMed的报告。四篇文章报道了隐睾症合并腹股沟疝切除术和TAP的腹股沟疝的病例修复[2],[18],[19],[20]。一篇文章介绍了一例接受利希滕斯坦疝修补术的间接疝;随后在手术过程中观察并取出了小管内隐睾[21]。最后,只有一例病例报告与作者的病例相似[3]。作者评论了伴有睾丸切除术的TEP修复的可行性;作者病例的围手术期和术后过程也令人满意。

4.结论
在具有腹股沟疝和腹外隐睾症的成人病例中,可以安全地在相同的手术视图下进行睾丸切除术的TEP修复。该程序可以是治疗这些成年患者的一种选择。

参考:
Laparoscopic treatment for inguinal hernia combined with cryptorchidism: Totally extraperitoneal repair with orchiectomy under the same operative view
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