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[病历讨论] 使用腹壁提升腹腔镜切除脐尿管残留物:病例报告

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发表在  2019-7-27 00:00:36  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
介绍
在这里,作者报告使用腹部壁式提拉腹腔镜检查手术切除脐静脉,在脐部有一个相机端口,结合小Pfannenstiel切口,以最佳方式治疗膀胱尖端。

案件陈述
一名21岁的女性出现脐周分泌物和排尿疼痛。对比增强的CT和MRI显示脐带区域的脓肿通过长管状结构连接到膀胱。它被诊断为感染的脐尿管窦。部分切除脐窝,然后解剖脐残余很容易使用腹部壁提升腹腔镜检查从脐部到膀胱,没有气腹或额外的套管针放置。在耻骨上方制作Pfannenstiel切口,以进入脐尿管残余和膀胱之间的连接处。在直视下,作者成功地准确地划分了残余道,并且作者用可吸收的缝合线充分地封闭了膀胱开口。该方法具有在从脐部腹腔镜观察下用直接缝合切除脐尿管残余物后容易闭合腹膜缺损的优点。术后获得美容满意度。

讨论和结论
在安全性,美容和外科手术充分性方面,使用腹壁提升腹腔镜检查的脐切除似乎超过了先前报道的方法。

关键词:脐尿管残留,腹腔镜,腹壁升力

1.简介
脐尿管残余的先天异常范围从憩室到窦或从膀胱向脐窝延伸的显露脐静脉残余。后一种异常通常引起沿着管道的炎症和/或来自脐部的尿液泄漏。脐尿管残余的主要治疗方法是彻底切除整个尿道。这需要在下腹部进行长的中线皮肤切口,这不可避免地导致明显的瘢痕形成的主要外观缺点。

为了缓解这一缺点,1992年Neufung等人首次证实了腹腔镜切除脐尿管残余物。 [1],此后报道了几项腹腔镜手术矫正脐尿管异常的试验[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9] ],[10]。然而,包括端口放置布置和膀胱分割和缝合在内的技术尚未标准化。此外,在切除残余道之后关闭膀胱开口的方法仍然存在争议。一些作者在腹腔镜视图下保持吻合器用于闭合膀胱尖端的有用性,这种技术与泌尿科医生的观点相矛盾,他们认为应该使用可吸收缝线来最小化尿石症的风险。

在这里,作者回顾了作者使用腹壁提拉腹腔镜切除脐尿管残余物的经验。该方法可相对自由地使用常规仪器和技术,并可消除气腹或二氧化碳相关的并发症[11]。为了最佳切口和闭合膀胱顶端,作者在耻骨上方添加了Pfannenstiel切口。

2.病例报告
一名21岁的以前健康的妇女因脐周排出和排尿疼痛而被送往我院。她体格瘦弱,体重指数为17 [42.6 kg /(1.58 m)2]。身体检查发现脐部底部有脓性分泌物,周围皮肤呈淡红色。腹部计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)显示脐带区域的脓肿通过长带连接到膀胱,部分通过长管状结构(图1)。对受感染的脐进行诊断。在用抗生素和抗炎药治疗后,进行了选择性腹腔镜手术。

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图1
腹部计算机断层扫描和MRI /脐区域的脓肿通过长带连接到膀胱,部分通过长管状结构(箭头)。

2.1.材料和手术技术
在全身麻醉下,将患者置于腿部开放位置并插入经尿道Foley导管。外科医生和相机外科医生站在患者的左侧,监护仪处于相对于患者的尾部位置。通过15mm的脐下切口,将皮下组织和直肌筋膜的前层切成T形。脐残余的脐带边缘是从脐基部割开的。然后在腹膜前空间尽可能远地切除骶骨残余物。

将小尺寸的LapProtector TM(Hakko,Nagano,Tokyo)通过脐切口插入腹膜前空间。对于腹壁升降,将两根导丝皮下放置并向上拉,脐下2厘米,脐和耻骨分别在中间(图2)。通过LapProtector™插入刚性直视式腹腔镜。主要用双极密封装置(LigaSure TM)(COVIDIEN,MN)将尿液残余物切向膀胱。解剖主要在腹膜前空间进行,有时在腹腔进行。

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图2
手术切口和腹壁升降/一个15毫米的脐下切口和一个6厘米的Pfannenstiel切口,两根钢丝被放置用于壁式升降。

在耻骨上方2cm处加入6cm Pfannenstiel切口,以便进入尿道残余与膀胱的连接处。 在通过Foley导管向膀胱充满300ml盐水后,将包括脐尿管插入物的膀胱箍与整个脐尿管一起切除。 在直视下用可吸收缝合线(4-0 Vicryl TM)(Johnson&Johnson,NJ)封闭膀胱顶端处的开口。

在脐带切口的腹腔镜视图下,用几根缝合线缝合腹膜缺损(图3)。 将Seprafilm TM(Kaken Pharmaceutical,Tokyo,Japan)置于缝合的腹膜下以防止粘连。 最后,在整形外科医生的帮助下进行脐部成形术。 没有插入引流管。

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图3
来自脐切口的腹腔镜视图/解剖主要在腹膜前空间进行,有时在腹腔进行(A,B)。 加入Pfannenstiel切口以进入尿道残余与膀胱的连接(C)。 用几根缝合线缝合腹膜缺损(D)。

2.1.1. 病理结果
窦的内腔主要有过渡性和柱状上皮。 脐部附近的管腔覆盖有复层鳞状细胞。 炎症细胞浸润轻微,未发现脓肿形成。 这些发现在病理形态上与脐尿管相容。 未观察到肿瘤病变(图4)。

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图4
病理结果/鼻窦有一个内腔,主要有过渡性和柱状上皮细胞。脐部附近的管腔覆盖有复层鳞状细胞。炎症细胞浸润轻微,未发现脓肿形成。这些发现在病理形态上与脐尿管相容。

2.1.2.术后治疗
患者恢复良好,手术后7天出院。患者术后18个月没有症状,并对美容效果感到满意。脐部切口瘢痕几乎看不见,Pfannenstiel切口被阴毛再生隐藏。

3.讨论
脐尿管残留是一种罕见的先天性异常,婴儿发病率为1:300,000,成人发病率为1:5000 [12]。感染可以作为脐尿管残余的常见并发症发生,并且还报道了脐尿管癌[13],[14]。

直到最近,通过剖腹手术切除脐尿管残余部分,从脐部到耻骨上区域进行长皮切口[12],[15]。在描述Neufang等人的腹腔镜切除脐尿管残余物后。 [1] 1992年,关于腹腔镜技术的更多报道已经发表[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10] 。已经建议腹腔镜切除脐尿管残留物在技术上是可行的并且是微创的。还有人提出,腹腔镜手术可以提供更好的美容效果,从而有助于提高年轻女性患者的生活质量。

根据之前的报道,腹腔镜对脐尿管残余的管理似乎是安全且相对容易的,但应注意以下几点。

首先,已提出各种端口安置安排。在单孔腹腔镜手术出现之前,将相机端口和其他套管针放置在远离脐部的位置,并使用30°倾斜腹腔镜观察前腹壁的病变[2]。在目前的情况下,作者使用腹部壁式腹腔镜检查,以便在脐部有一个摄像头端口,可以很好地观察腹膜前空间。通过这种方式,作者可以插入直视式腹腔镜和一些额外的操作仪器,而无需额外的套管针。

其次,残余的不完全切除可能导致反复感染。从这个意义上讲,完全切除是必要的,尽管膀胱的边缘具有不明确的边界。此外,选择在切除残余道(吻合器或可吸收缝合线)后关闭膀胱开口的技术也很重要,并且可能对尿石症造成影响。为了精确检测和分离膀胱连接处,然后细致地缝合膀胱开口,作者建议外科医生在耻骨上方做一个额外的切口,如本例所述。作者使用的Pfannenstiel切口提供了良好的手术视野以及良好的美容效果。

第三,即使采用腹膜前入路,在切除脐尿管残余物期间也可能发生腹膜缺损。必须关闭这些缺陷以防止粘连性肠梗阻。通过腹腔镜手术通常难以修复前腹膜缺损。但是,脐切口的直接缝合很容易在腹腔镜下进行腹壁升降。结合使用生物吸收性防粘连膜可能有助于预防手术后肠梗阻。

4.结论
总之,作者建议腹腔壁提升技术对于有症状的尿道残余患者,在最佳手术和令人满意的美容效果方面是一种很有前途的手术选择。

参考:
Excision of the urachal remnant using the abdominal wall-lift laparoscopy: A case report
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