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[病历讨论] 后腹腔镜单点肾活检手术:正确的适应症技术

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发表在  2019-7-16 00:01:28  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景
已经开发了腹腔镜单点手术(LESS)以试图进一步降低与腹腔镜手术相关的发病率和瘢痕形成。在有迹象表明进行腹腔镜肾活检的患者中,LESS手术是微创手术的有效替代方法,并且正变得越来越普遍。作者报告了作者在腹膜后LESS进行的14次肾活检手术的经验。

方法
在36个月期间,对14至18岁至80岁(平均年龄58.3岁)的患者进行了较少的肾活检。所有程序均由一名操作员执行。患者处于标准侧翼位置。使用2.5cm单切口通过Petit三角形的腹膜后通路进行手术。使用5mm活检钳在直视下收集样本,并使用氩光束探针和氧化再生纤维素纱布的应用获得止血。

结果
在所有病例中都成功进行了活组织检查。平均手术时间为52.64分钟,失血量极少,住院时间为12至24小时。没有患者在术后期间需要麻醉剂或额外镇痛。没有发生术后并发症。

结论
LESS技术安全可靠(100%成功),易于学习,并为患者提供主观的美容益处。腹膜后LESS活检后最小的住院要求是腹腔镜肾活检的另一个及时优势。作者认为,正确的适应症(明显的肥胖,先前的经皮活检尝试失败,孤立的肾脏和凝血功能障碍),肾脏活检是腹腔镜检查的一个很好的替代方案。作者的下一步将是LESS的一项随机前瞻性研究,与腹腔镜检查进行肾活检,以支持作者的研究结果。

关键词:后腹腔镜,单点手术,LESS,肾活检

背景
肾实质的组织学评估通常在几种具有不明原因的氮质血症,蛋白尿,血尿或全身性疾病的肾病的情况下是必需的。病理诊断通常在确定预后和指导治疗方面提供有用的信息。超声引导下的肾活检是肾脏疾病研究中必不可少的一步[1]。

最近几十年已将肾活检转变为一种安全技术,在肾脏病诊断方法中起着重要作用[2]。

对于经皮肾活检,多达5%至20%的病例产生不适当的组织用于组织病理学诊断。此外,经皮肾活检并非没有风险。在多达13%的病例中发生并发症,并且6至7%的并发症被认为是主要的,需要进行干预,例如输血产品或侵入性手术(放射线照相或手术)[3]。

当患者极度肥胖,不合作,或有异位肾脏或异常的身体习惯时,可能会出现局部和不准确的活检困难[4]。

Gimenez等。描述了32例先前未通过超声引导下活检并且该方法禁忌的患者的第一次腹膜后腹腔镜肾活检技术[5]。腹腔镜手术的相对适应症包括明显的肥胖[6],先前的经皮活检失败,孤立的肾脏,凝血病,耶和华的见证信念,以及儿科患者[7]。腹腔镜肾活检是优选的,其中腹膜后腹腔镜方法能够获得足够的肾组织,具有最小的出血并发症和微创方法。

随着内窥镜仪器的发展和腹腔镜技术的发展,微创肾活检是安全的,也是首选[8]。已经开发了腹膜后腹腔镜单点手术(LESS)以试图进一步降低与腹腔镜手术相关的发病率和瘢痕形成。早期临床系列证明了广泛的腹膜后LESS泌尿外科手术的可行性[9]。作者在需要进行肾活检的14名受试者中展示了腹膜后LESS的初步经验。

方法
患者人口统计学
2011年1月至2013年12月期间,14名年龄在18至80岁之间(平均年龄58.8岁)的患者(11名男性和4名女性)被转介到作者的分区进行肾活检的腹膜后LESS。所有这些患者都有经皮肾穿刺活检的绝对禁忌症。

所有患者均有异常的蛋白尿和/或肾功能不全,由血清肌酐> 1.4 mg / dL(14例)定义,并被转诊进行LESS肾活检。所有患者事先都接受过肾脏科医生的完整评估。蛋白尿范围为75至721 mg / dL;平均血清肌酐为2.15 mg / dL(范围:0.98至4.98)。 3名患者患有病态肥胖症;平均体重指数为55 kg / m2(范围:51.3至60.5)。在整个组中,3名患者为ASA(美国麻醉学会)1级,8名为ASA 2级,3名为ASA 3级(病态肥胖)。表1列出了采用腹腔镜方法的适应症。

表格1
根据逆行视网膜下LESS肾活检进行LESS肾活检,手术数据和组织病理学诊断的患者适应症
t1.jpg
OT:以分钟为单位的手术时间; ANP:镇痛术后手术; HS住院。

患者充分了解腹膜后LESS肾活检的风险,益处,替代方案,人员和新颖性。在手术前,作者确保每位患者都已同意此手术。他们被告知,通过佩蒂特三角的腹膜后通路将在每种情况下作为常规事项得到保障,并且由外科医生自行决定,该程序将转换为标准腹腔镜手术,因为未能进展。每位患者都被告知,由于该手术的新颖性,这种选择性转换为标准腹腔镜检查不是并发症,而是手术谨慎。所有数据都是在excel文件中回顾性收集的,没有任何患者识别信息。所使用的技术都是摩德纳大学和雷焦艾米利亚大学泌尿外科常规护理的一部分,由于每位患者都签署了个人数据处理的一般同意书,因此作者的机构审查委员会不需要正式的道德批准。

手术技巧
作者的腹膜后通路侧是腰椎或Petit三角(图1a),由髂嵴外斜肌和背阔肌交叉形成。当患者处于标准侧面位置并且手术台弯曲时,第12肋骨和髂嵴之间的空间最大化。这种操作允许外科医生识别Petit三角[10]。

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图1
患者位置和手术器械。 a)佩蒂特三角。 b)Ternamian EndoTIP 10 mm,KarlStorz®,Tuttlingen,德国。 c)10 mm的手术腹腔镜,Karl Storz,Tuttlingen,Germany。

在所有情况下,使用腹腔镜视觉可重复使用的套管针,Ternamian EndoTIP 10mm(Karl Storz,Tuttlingen,德国)创建腹膜后通路,并使用10mm腹腔镜对脑室内腹膜脂肪进行钝性解剖(图1b)。然后,使用具有5mm工作通道的10mm手术腹腔镜(Karl Storz)来执行前四个程序(图1c)。这种单一的套管针技术很复杂,因为光源不足,手术区域的可视化极差。这两个不便导致延长的操作时间,并且三个病例需要添加5mm套管针。

在十个案例中,作者使用单套管针技术,将多端口(Covidien SILS™端口,曼斯菲尔德,马萨诸塞州,美国)放置在佩蒂特三角中。在三名患者中,使用5mm柔性腹腔镜EndoEye相机系统(OlympusMedical®,Orangeburg,NY,USA)(图2),并且在剩余的四名受试者中使用肥胖的5mm腹腔镜(KarlStorz®)与标准,可重复使用,5毫米腹腔镜器械。在两名患者中,使用5mm可重复使用和一次性弯曲器械来解剖腹膜后间隙并从前腹壁移动外侧腹膜。在其余8名患者中,作者使用标准的5 mm腹腔镜器械。 15 mmHg的工作压力和肾脏下极的暴露使作者能够进行活组织检查。用5mm活检钳进行活组织检查:将三个置于肾皮质中。作者使用5 mm氩光束探头和氧化再生纤维素纱布的应用在活检部位进行止血。在寻找任何出血的同时缓慢抽空二氧化碳。所有患者的引流均留在原位12-24小时。所有程序均由一名操作员执行。

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图2
作者使用EndoEye相机(Olympus Medical,Orangeburg,NY,USA)的工作策略是将镜头放在仪器的不同平面上,并用柔性尖端进行补充。

结果
所有14例LESS活检程序均成功进行,所有组织均获得足够的组织进行组织病理学诊断(表1)。手术时间范围为24至105分钟(平均值:52.64分钟),估计的失血量最小。在前四个单套管针的情况下,程序很复杂,因为光源不足并且操作区域的可视化极差。因此,手术时间略长,范围为75至105分钟(平均值:88.75分钟)。所有患者在过夜后出院。没有患者在术后期间需要麻醉剂或额外镇痛。未发生术后并发症(表1)。

讨论
在几种肾病的情况下,肾实质的组织学评估通常是必要的。病理诊断通常为确定预后和指导治疗提供有用的信息[11]。肾活检的一般适应症包括肾功能衰竭 - 病因不明,肾病综合征,蛋白尿和疑似肾脏受累的全身性疾病,如系统性红斑狼疮。经皮肾穿刺活检是最常见的肾组织取样方法,因为它是通过局部麻醉进行的门诊手术[12]。

除经皮穿刺活检期间出血和瘘管的风险外,标本不足以进行组织病理学诊断。事实上,在经皮手术过程中,仅获得皮质样本并不容易,这是研究肾小球疾病所必需的。根据LESS程序,根据作者的经验,作者可以选择肾脏中最好的部位进行活检,作者只能采取皮质标本,没有髓质组织。

根据作者的经验,经皮肾活检禁忌症是不受控制的高血压,出血性疾病,极度肥胖和孤独的肾脏。

随着内窥镜仪器的发展和腹腔镜技术的发展,开放性肾活检的微创替代方案是安全的并且是优选的。虽然手术方法需要全身麻醉,但它们的优点是可以通过直接视觉以受控方式识别肾脏,进行活检,并实现止血[4]。过去20年中的几篇论文出现在文献中,描述了后腹腔镜方法是安全有效的。由于缺乏标志性建筑,较小的工作空间和失去方向,腹膜后通道在技术上很困难。像肾脏活组织检查这样的相对简单的手术通常以后腹腔镜方式进行。数据显示,这种肾活检方法对经验不足的外科医生也有效。通过最小的腹膜后剥离,可以在相当短的时间内快速识别肾脏并安全地进行肾活检和止血[6-10]。

由于与额外端口相关的风险,对于后腹腔镜检查的侵入性较小的替代方案的兴趣激增。 LESS的开发旨在进一步降低与腹腔镜手术相关的发病率和瘢痕[13]。早期临床系列证明了广泛的LESS泌尿外科手术的可行性[14]。作为一般原则,根据外科医生的经验,所有符合条件的腹腔镜手术患者都可以考虑为LESS。

在所有患者中,使用Cannule Ternamian EndoTIP(KarlStorz®)将第一个套管针置于直视下。该装置允许外科医生在直视下打开每个组织层,以便外科医生具有完全的视觉控制以避免血管和神经并且看到Scarpa的筋膜,侧腹肌和腰背筋膜。然后,在用15mmHg的二氧化碳吹气后,用这种装置作者直接解剖腹膜后间隙并从前腹壁移动外侧腹膜鞘。与作者之前在儿科患者中的经验中描述的Visiport接入套管针(Covidien®)相比,该装置是可重复使用的。这种可重复使用的设备使作者能够获得与Visiport接入套管针相当的结果,但降低了成本手术[8]。

作者采用LESS技术的初步方法是单套管针肾活检,使用带有5 mm工作通道的手术腹腔镜(KarlStorz®)进行。这种尝试是无效的,因为手术腹腔镜将不充分的光带入手术区域并迫使操作者定位得太靠近手术区域,肾脏引起晶状体雾和其他残留物。在这些情况下,作者进行了混合LESS,对患者没有问题。事实上,除了稍长的手术时间外,在这四例中没有报告任何术中并发症。在剩下的10名患者中,作者使用了位于Petit三角区的SILS Multiport(Covidien SILS™端口)。如今,市场上有许多LESS端口,一次性和可重复使用。在这个系列中,作者使用了SILS端口,因为根据作者的经验,它似乎很容易放置,可以使用标准套管针(5-10 mm),并且可以保持复苏气腹而不会泄漏。

与标准腹腔镜相比,LESS技术增加了外科手术的难度,因为工作空间减少,缺乏三角测量,仪器发生冲突,正如几个案例系列所报道的那样[8]。为了降低仪器碰撞的风险,作者使用了两种类型的腹腔镜:4名患者使用5 mm腹腔镜,0°腹腔镜(KarlStortz®),6名患者使用5 mm柔性腹腔镜EndoEye摄像系统(Olympus Medical)用过的。使用这两种镜头设备,作者可以提高工作能力,改善LESS技术。此外,作者获得最佳效果的光学元件是EndoEye相机系统。该设备在操作领域提供更多光线,更高的成像质量,灵活性和更好的工作条件。作者使用EndoEye系统的工作策略是将镜头放在仪器的不同平面上,并用柔性尖端进行补充(图2)。

已经开发了各种一次性器械以克服碰撞,最小三角测量和差的运动范围的风险。铰接式仪器旨在改善LESS程序的三角测量和外部间距[15]。在一个案例中,作者使用了“Roticulator Endo Grasp”(Covidien®)镊子和剪刀。作者用它们来调动肾脏的下极,横切Gerota筋膜,并在肾实质上形成一个脂肪窗。作者的材料质量很差,随之而来的是仪器尖端的破损和变形。在另一个案例中,作者测试了预弯曲仪器(Olympus Medical)。引入这些仪器的目的是最大限度地减少端口外的仪器冲突,并在手术区域提供三角测量,并在经腹膜途径解剖期间更好地分配力[16]。根据作者的经验,这些工具不能提供更好的效果,因为与腹腔相比,腹膜后空间的工作空间更小。

根据作者的经验,根据外科医生的经验,所有符合条件的腹腔镜手术患者都可以考虑为LESS。根据Endourological Society NOTES(自然腔内腔镜手术)和LESS工作组以及欧洲尿科技协会NOTES的最新更新,最近强调LESS适用于先前腹部手术有限的选定患者[17]。格雷科等人。表明病理学上的恶性疾病和高ASA评分是上尿路手术后LESS并发症的预测因素。因此,接近LESS的外科医生应该从低手术风险患者的良性疾病开始,以便更容易手术,并尽量减少术后并发症的风险[18]。

结论
后腹腔镜LESS肾活检是一种安全可行的手术方式。凭借腹膜后腹腔镜检查的经验,LESS肾活检是一种很好的手术选择。此外,作者所有的受试者都进行了当天的手术,手术后没有使用止痛药,受试者的美容效果也很好。作者的下一步将是LESS与腹腔镜检查进行肾活检的随机前瞻性研究。

参考:
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