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[病历讨论] 病态肥胖患者的最佳初始套管放置

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发表在  2019-7-10 00:00:30  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景和目标:
全球病态肥胖率飙升。不仅是减肥外科医生,而且普通外科医生经常在病态肥胖患者身上进行手术。对于体重指数(BMI)超过35 mg / kg2的患者,许多普通外科医生仍然使用相同的解剖学标志,因为他们对正常体重的患者使用相同的解剖标志,因此很难找到病态肥胖的腹部器官。本文将描述一种易于重复并适用于广泛的腹腔镜病例的技术。

方法:
剑突过程是唯一引用的地标。从剑突过程中,外科医生将2个拳头放在一起,并将第一个套管针放置在任一方向的中线下方2厘米处。肚脐不是一个里程碑。这种放置比剑突过程低15-18厘米,但允许任何前肠壳充分可视化。使用光学套管针。

结果:
在1400多例肥胖病例中,使用这种技术安全地放置了初始套管针。这些病例大部分是用这种方法进行的,但有些病例有一个修改:如果有先前的中线疤痕,第一个套管针放置在肋下区域的锁骨中线。在任何情况下都不会使用超长或肥胖的套管针。

结论:
在病态肥胖患者中进行腹腔镜检查并不困难。在剑突下方15-18厘米的中线处使用光学套管针将为病态肥胖患者提供可靠,安全的通路,并具有出色的目标解剖结构可视化。

关键词:腹壁通路,减重手术,超长套管针,套管损伤

介绍
全球范围内的病态肥胖率正在飙升.1不仅是减肥外科医生,而且普通外科医生经常对患有病态肥胖的病人进行手术。对于BMI超过35 kg / m2的患者,许多普通外科医生仍然使用相同的解剖学标志,因为他们对正常体重的患者使用相同的解剖标志,导致在腹腔镜胆囊切除术中常见的病程中难以通过病态肥胖的腹壁进入。许多普通外科医生发现他们需要使用长套管针并与腹壁搏斗。对访问技术进行了文献检索,但大多数文献都讨论了进入的继发性并发症,并没有专门针对端口放置。

大多数普通外科医生可能处于缺乏良好可视化的情况,因为相对于前肠的摄像头端口太低。很难重新定位这个端口,因为另一个套管针会与太低的套管针冲突。唯一不错的选择是移除原始套管针,但如果筋膜缺损保持打开,移除可导致气体泄漏。从一开始就优化放置是防止此问题的最佳方法。适当的摄像头端口放置也不需要长腹腔镜或套管针。本文概述了一种简单的技术,用于在病态肥胖的腹壁中放置初始套管针,该技术可靠,易于学习,并且应用简单。

方法
患者仰卧。这个位置可能包括法国位置(腿展开)。这种放置最适合用于光学套管针方法。然后外科医生测量剑突过程的距离,因为这是一个固定点。通过形成2个拳头,将手放在并排放置,剑突过程中的起始点,然后根据操作从任一方向移动中线2-3厘米来进行测量。平均而言,这一点将是剑突下方15-18厘米的任何地方(图1)。如果外科医生手上有非常大或非常小的手,可以使用大多数手术套件中的15厘米标尺。脐线根据BMI,身体习惯和身高而变化,因此不应作为端口放置的里程碑。使用这种技术,相机端口几乎总是适当地定位用于前肠手术。外科医生还必须记住,如果有中线疤痕或切口,侧向入路对于初始套管针放置更安全,通常安全地在左侧或右侧的肋管内中线安全地进行,除非先前进行了开放的胆囊切除术。

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图1。
(A)病态肥胖腹壁。 (B)非肥胖腹壁。尺子是15厘米。注意肥胖与非肥胖患者的下拳与脐的距离。

结果
使用这种技术进行了1400多次减肥手术。手术包括搭接带放置,腹腔镜胃旁路手术和腹腔镜袖套胃切除术,以及修复性减肥手术。继先前的外科手术,最初的套管针偶尔放置在肋下区域,但大多数(> 98%)放置在所描述的技术中。没有肠或血管损伤的情况,并且没有病例需要超长的腹腔镜或套管针。

讨论
手术文献令人惊讶地缺乏关于定位第一个套管针以穿透肥胖腹壁的出版物。大多数外科医生在训练时采用他们的访问技术,并保持他们最初教授的方式。外科医生应始终对技术的改进持开放态度,如果有安全可靠的方法,则应采用。本文的目的不是支持光学套管针超过任何其他入门方法,而是讨论用于肥胖或前肠手术的摄像头端口的放置容易度。

任何腹腔镜手术的第一步是通过腹壁进入的套管针放置。由于它是所有腹腔镜手术的必要部分,因此该过程非常危险。事实上,在腹腔镜手术中发生的所有损伤中有25%是在初始端口放置期间.3,4 Wind等人研究了荷兰的法医学索赔,而套管针损伤占所有关于腹腔镜手术的所有索赔的20%。 Vilos等人最近公布了一项涉及直接套管针插入损伤的诉讼案件的最新评论.6法院案件显示,血管损伤较早被发现,但是肠损伤延迟了2至3天。

可以使用3种已建立的技术:Veress针,直接插入;开放式方法(哈森技术);或者是一种光学套管针.7,8 Veress针技术通常会导致血管损伤的风险增加,而开放式技术通常与肠损伤有关。根据Cochrane评价,与直接进入技术相比,Veress针具有更高的血管损伤率和更高的气腹建立失败率.9关于哪种更安全的争论持续多年并且两者都被普遍接受同样安全.4,10,-13光学套管针也被认为是安全的并且已被广泛采用

病态肥胖患者可能对腹部通路构成特殊挑战,继发于腹壁厚度,身体习惯和缺乏可靠的标志。 Sundbom和Ottoson15使用斯堪的纳维亚肥胖手术登记处比较Veress,光学套管针和Hasson技术,发现Veress与光学套管针(两种技术的损伤率均为0.08%)之间的伤害无差异,而Hasson组无伤害。 15 初始套管针放置的位置未记录在此数据库中。在其他研究中,光学套管针已被证明在肥胖患者中是安全的。 Rosenthal等[16]报道了849名患者使用了光学套管针,没有受伤。最初的位置是脐上,并且由于缺乏足够长的器械,5个病例被转换为开放。

脐部应该被认为是肥胖患者不可靠的里程碑。剑突过程是一个固定的里程碑,不会随着中心性肥胖或BMI而变化。 Katkhouda等[17]研究了病态肥胖患者的端口位置。他们使用的标志是剑突和脐。最初的摄像头端口在脐部。测量两点之间的距离,如果距离大于25厘米,则将相机和仪器的附加端口放置在更靠近剑突的位置.17 Tinelli等[18]专门研究了病态肥胖女性的初始套管针位置。外科医生通过脐带进入光学套管针,发现出血和肠道损伤的风险略有降低。这些研究基本上是独立的,因为我的文献检索没有发现任何其他出版物解决病态肥胖患者的初始套管针放置问题。

除了偶尔的严重并发症之外,次优的套管针放置可能导致继发于可视性差的挫折,手术时间更长和潜在的并发症。如果可以使用更长的腹腔镜,它可以帮助克服不良放置,尽管许多外科医生可能无法立即使用更长的腹腔镜。这种方法可以导致放置额外的套管针。

本文具有通常的局限性,即任何基于个人经验的论文都有,但这种技术上的小修改可以很容易地由任何外科医生尝试,并根据需要采用或丢弃。对于小手或大手患者的外科医生来说,距剑突15厘米的距离可以起作用。发现位置不理想的外科医生可以将套管针留在原位并轻轻拉出或移除它并用腹腔镜缝线穿刺器关闭筋膜缺损。外科医生应该毫不犹豫地放置额外的端口,如果它可以使手术更安全。

与任何外科手术一样,在进行任何其他考虑之前,腹腔镜检查应该是安全的。在进入期间的伤害对患者是危险的并且对外科医生来说是令人沮丧的。它通常以不利于平稳,顺利完成的方式开始手术,并且实际上可能导致手术被取消。如果放置不是最佳,则可能导致可视化,挫败感甚至结果不佳。所描述的技术可用于提供安全可靠的访问和可视化。

结论
在病态肥胖患者中进行腹腔镜检查并不困难。在剑突下方15-18厘米的中线处使用光学套管针将为病态肥胖患者提供可靠,安全的通路,并具有目标解剖结构的出色可视化。

参考:
Optimal Initial Trocar Placement for Morbidly Obese Patients
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