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[病历讨论] 儿童腹腔镜上肢下肢输尿管切除术:七年经验

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发表在  2019-6-23 00:00:39  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:
微创手术是目前在儿童中进行肾上腺切除术(HN)的方法。这可以通过经腹膜(TP)或腹膜后方法获得。在这里,作者报告使用TP方法的经验。

材料和方法:
从2005年到2014年,在作者的机构进行了22 TP的腹腔镜上肢HN。有9名女孩和13名男孩,年龄在20个月至6岁之间(平均年龄3.9)。 8名患者在产前被诊断出来,17名患者出现尿路感染(UTI),3名患者出现呕吐和茁壮成长。 HN的适应症是19名患者的无功能上肢的反流性肾病和UTI,1名患者的囊性发育不良。手术技术包括以下步骤:膀胱镜识别;定位3-4套管针(右HN);鉴定肾脏(结肠脱离);分离和低位结扎扩张的输尿管;从肾脏血管中脱落; LigaSure的薄壁组织部分;用夹子和LigaSure止血;引流。

结果:
平均手术时间为154分钟(范围:81-220分钟)。所有患者均在第2天至第4天出院。主要并发症和转换均未记录。 1例患者因引流引起尿液泄漏7天,自发消退。在超声随访中,5名患者显示继发性肾周囊肿,直径2-5 cm,自发消退。

结论:
结果表明,腹腔镜上极半侧切除术是重复肾脏无功能扩张下段的治疗选择。腹腔镜方法的使用提供了良好的工作空间,对血管的良好视觉控制并且允许输尿管残端的非常低的隔离,这抵消了腹膜侵犯。

关键词:双肾,半椎体切除术,婴儿,腹腔镜

介绍
双重输尿管是泌尿道最常见的畸形之一,其发生率为125例,占非选择人群的0.8%,女性与男性的比例为1.6:1或62%。[1]

上部部分经常被阻塞,功能不良,并且可能由于尿路感染(UTI),腰痛或结石形成而出现症状[2]。这种异常往往直到成年才被认识到。[3,4]

无功能症状性肾脏部分的标准手术治疗是同侧半侧切除术。儿科患者的微创手术在过去十年中取得了相当大的进步,因此它成为目前在儿童中进行肾上腺切除术(HN)的方法。这可以通过经腹膜(TP)或腹膜后(RP)方法获得。 Jordan和Winslow于1993年进行了第一次腹腔镜上肢下半身切除术。[5]

从那以后,已经出版了几篇关于腹腔镜下半月板切除术的报告,描述了该手术的优点,缺点和并发症。本研究的目的是报告TP上肢下半月切除术的9年经验。

报告作为意大利小儿外科学会第七次联合大会的口头交流。博洛尼亚(意大利)2014年11月6日至7日。

材料和方法
从2005年到2014年,在作者的机构进行了22次腹腔镜上极HN(UHN)。有9名女孩和13名男孩,年龄在20个月至6岁之间(平均年龄3.9)。 8名患者在产前被诊断出来,17名患者出现UTI,3名患者出现呕吐和茁壮成长。 8例患者在生命第1个月内通过内窥镜手术治疗输尿管囊肿和​​发热性尿路感染。其中一名患者在UHN之前也注射了回流输尿管,但没有成功进行去除。所有患者均使用超声(US),排尿膀胱尿道造影,99mTc-MAG3闪烁扫描进行评估。在一些患者中,还在手术前进行了计算机断层扫描或磁共振成像。 UHN的适应症是无功能上极的反流性肾病和UTI。

手术技术包括以下步骤:定位3-4个套管针;结肠脱离和肾脏鉴定;分离和低位结扎扩张的输尿管;从肾脏血管中脱落;用夹子和LigaSure止血,以及薄壁组织的部分;引流。

所有手术均由同一手术团队执行。

详情如下:

在手术前进行膀胱镜检查以进行膀胱识别,并在解剖过程中插入3-4 CH输尿管探针以保护健康的输尿管。

然后在全身麻醉下将患者置于45°侧卧位。

将Hasson套管针穿过由同样手段诱导的脐和气腹插入。在腹腔镜视图下,检查腹腔内器官,并在上下象限的前腋线上插入两个5mm套管针。在大多数情况下,在右侧插入第四个套管针以抬起肝脏

通过从腹膜后腔内侧操作结肠暴露肾脏。确定排出受影响的杆的输尿管并将其与健康的输尿管分开。将分支到杆的血管与健康分支分开,连接,并使用夹子或LigaSure切割。

使用LigaSure和/或电刀钩切断UP肾实质。 使用vicryl缝合线和电烙术控制交易表面的出血。 所有输尿管残端均切开并用尽可能低的尾气圈固定,无论它们是否回流。

当上极输尿管严重扩张时,切断近端输尿管,然后用作手柄以识别和隔离上极。 当输尿管没有扩张,实质严重发育不良时,用电刀钩标记下极的边界,然后用LigaSure向上抬起上极并切除。 通过下部5 mm端口部位插入引流管,切口闭合[6] [图1]。

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图1
腹腔镜上肢下半部切除术的主要步骤:扩张输尿管和椎体切除术

通常分别在第1天和第3天取出膀胱导管和引流管。

在所有移除的家庭肾脏进行组织学检查。

美国控制计划在出院后6个月进行,并且在视网膜前囊肿的情况下每6个月重复一次。 MAG3闪烁扫描术定于术后6个月。

结果
平均手术时间为154分钟(范围81-220分钟)。 所有患者均在第2天至第4天出院。 主要并发症和转换均未记录。 在血管夹层期间的一种情况下,夹子被错误地施加到边缘传出血管到下极,其立即在其边界部分的水平处变暗。 借助于在夹子的自由分支上施加的剪刀,可以轻松地移除夹子[图2]。

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图2
一个有用的工具,用于移除错误容器上的夹子。借助于夹子的自由分支上的剪刀打开夹子

1例患者因引流引起尿液泄漏7天,自发消退。

5例患者显示继发性无症状的肾周囊肿,直径2-5厘米。三个囊肿在大约24个月内自发消退。剩下的两个大于4厘米的囊肿逐渐减小其体积,对美国来说几乎检测不到。在平均5。9年的随访后,所有患者都很好并且无UTI。未检测到手术单元丢失。

讨论
儿科患者进行半切除术的适应症是在复杂的双肾和肾盂中切除无功能的肾盂,异位输尿管引起尿失禁和/或复发性尿路感染。已经描述了许多技术用于在儿童中执行HN:开放技术,TP,RP和TP / RP机器人辅助。

每种技术都有其优点和缺点,外科医生的手术技巧与学习曲线起着关键作用。[7]

微创手术的最新进展已导致对大多数泌尿外科手术选择该技术。 Ehrlich报道了儿童第一次腹腔镜肾切除术,而Ehrlich等人于1992年和Winfield等报道了第一例腹腔镜肾部分切除术。在1993年。[8,9]

随着该技术的进一步发展,Jordan和Winslow于1993年进行了第一次腹腔镜上肢下肢切除术,而在1998年提出了腹膜后镜手术[5,10]。

自那以后,关于腹腔镜半肾切除术的一些报告已经发表,描述了手术的优点、缺点和并发症。

在Shukla最近的一项调查中,作者报告了对婴儿双重系统微创手术发表的主要报告的分析,并显示肾脏发生功能部分的丧失是203个中的10个单位(4.9%)。后腹腔镜HN手术,虽然它只发生在TP手术中的2个单位83(2.4%)。同样,在一系列RP干预中,并发症和转换率也更高:18(8.8%)转换与1 [1,2]和术后尿道:14(6.9%)与3(3.6%)。

机器人的结果看起来更好,即使转换率在RP中仍然更高,其中转换率导致4比0。[11]

根据作者的经验,TP UHN在没有严重并发症的情况下安全有效:没有记录到显著的失血,由于下肢肾动脉的无意伤害也没有看到剩余部分的任何功能性丧失。

作者的结果表明TP UHN允许更宽的工作空间,良好的人体工程学,理想的肺门血管控制,尽可能低的结扎输尿管的可能性和光学放大率是获得这些结果的总体有利因素。小儿外科的培训也可能在选择技术方面发挥作用。[6]

关于在作者的一些病例中检测到的美国​​随访中囊性结构的存在,这些表现出自发性退化的趋势[图3]。

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图3
术后视网膜前囊肿(ø4cm):MAG3肾扫描和超声图像(红色箭头)

这种囊性形成的确切病因尚不确定。根据美国的表现,这些囊肿的鉴别诊断包括淋巴囊肿,脓肿,定位的尿癌,血肿,甚至是具有肾积水部分的未改变的双肾。许多囊肿是简单和无回声的,实际上排除了脓肿(在其他方面很好的孩子)。绝大多数孩子将他们的美国学习作为门诊就诊的常规部分,当时他们没有症状。肾周囊肿可能是由于不完全切除的尿路上皮产生尿液,或者由于残余收集系统的打开导致的尿液泄漏。这些可能被低估的结构在几个腹腔镜系列中被报道并且总是无症状的。[12]

一些作者认为,肾上腺囊肿常见于在上极使用endoloop的患者,尽管这些囊肿的大小可能不同,一旦确定它们可以保持不变。这个假设与作者的结果不符,因为作者没有使用endoloop来切除上极。[13]

在作者的系列中,迄今为止,没有儿童需要任何治疗来解决囊肿,并且他们不需要比手术后更常见的随访。

还有一个问题是,残留的疤痕组织可能会使患者长期患高血压:在这个问题上,作者认为虽然患者无症状和血压正常,但作者的后续行动太短,无法得出明确的答案。[ 14]

最后,作者的结果似乎也证实,异位输尿管囊肿的原发性经尿道穿刺很少被认为是一种分离手术。[15]

结论
UHN在儿科年龄的TP方法导致安全有效的程序,具有多种益处。 腹腔镜方法的使用提供了良好的工作空间,理想的人体工程学设计,简单的血管和输尿管通道,短暂的住院时间,并允许输尿管残端非常低的隔离,抵消腹膜的侵犯。 在一些病例中,术后美国检测到的肾周囊肿在随访期间表现出自发性退化的趋势。

参考:
Laparoscopic upper pole heminephroureterectomy in children: Seven-year experience
1. Schlussel RN, Retik AB. Ectopic ureter, ureterocele, and other anomalies of the ureter. In: Campbell MF, Walsh PC, editors. Campbell's Urology. Philadelphia: Saunders; 2002. pp. 2007–52. [Google Scholar]
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3. Abouassaly R, Gill IS, Kaouk JH. Laparoscopic upper pole partial nephrectomy for duplicated renal collecting systems in adult patients. Urology. 2007;69:1202–5. [PubMed] [Google Scholar]
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15. Castagnetti M, Vidal E, Burei M, Zucchetta P, Murer L, Rigamonti W. Duplex system ureterocele in infants: Should we reconsider the indications for secondary surgery after endoscopic puncture or partial nephrectomy? J Pediatr Urol. 2013;9:11–6. [PubMed] [Google Scholar]
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