机器人辅助腹腔镜肾部分切除术：单一的印度中心体验

概要
背景：
作者总结了作者在RPN方面的经验，强调学习曲线，技术和结果。

患者和方法：
对57名患者进行了回顾性图表审查。术前检查包括三期CT血管造影。分析的参数是人口统计学，肿瘤特征，手术细节，术后结果，组织病理学和随访。将数据与腹腔镜肾部分切除术（LPN）的历史队列进行比较。

结果：
57名患者（45名男性和12名女性）的58个肾单位接受了RPN。平均年龄为53.08±13.6（30-71）岁。平均肿瘤大小为4.96±2.33（2-15.5）cm。平均手术时间为129.4±29.9（70-200）min。平均热缺血时间为20.9±7.34（9-39）min。 7名患者的8个肾单位使用零缺血技术进行手术。平均随访时间为5.15个月（1-18）。没有复发。 15名患者接受了LPN。平均肿瘤大小为4.3±1.6（1.6-8）cm。手术时间为230.7±114.8（150-300）min。平均热缺血时间为31.8±9分钟。 LPN组的nertromerty评分为7.1±0.89，RPN组为8.75±1.21。

结论：
作者的研究结果表明，LPN的先前经验缩短了RPN的学习曲线，这可以通过作者系列中较短的热缺血时间和手术时间来看出。 RPN中的肾脏评分较高，表明可以用机器人方法管理复杂肿瘤。

关键词：无病生存，腹腔镜肾部分切除术，机器人肾部分切除术，热缺血，零缺血

介绍
在过去几年中，肾脏肿块的管理发生了根本性的变化。通过开放式，腹腔镜和机器人方法治疗小的肾脏肿块。开放性根治性肾切除术是过去治疗肾脏恶性肿瘤的传统治疗方法，肾单位保留手术已成为T1a肾脏肿块的护理标准。[1]方法的选择仍然是外科医生偏好的问题，并且由病变的复杂性决定。腹腔镜肾部分切除术（LPN）已在多个卓越中心进行，效果良好。在腹腔镜方法中，微创手术的明显优势是显而易见的，然而，LPN的缺点在于它具有更长的学习曲线在技术上具有挑战性。

机器人手术辅助已被用于以微创方法执行这种复杂的重建手术。机器人部分肾切除术（RPN）是一个主要的例子，其中复杂的开放手术可以以微创方式用机器人辅助再现。该机器人可以轻松进行体内解剖和缝合，因为它具有笨重的关节仪器。在本文中，作者总结了作者对RPN的初步经验，强调学习曲线，技术和结果。

材料与方法
对2010年9月至2013年4月期间接受RPN治疗的57例患者进行了回顾性图表回顾。术前检查包括血象，尿检和三相计算机断层扫描（CT）血管造影。 CT血管造影有助于确定肿瘤相对于盆腔神经系统的位置以及评估肿瘤与血管解剖结构的关系。此外，它还有助于为外科医生提供可能的方法。为患者提供了各种方法的咨询。所有位置，包括肺门[图1]和后部都进行了手术。分析的参数是患者人口统计学，术前肿瘤特征，手术细节，术后结果，组织病理学和随访。计算所有患者的肾脏肾脏病核心。


图1
CT血管造影有助于评估肿块的可行性和方法

手术技术
所有病例均使用经腹腔入路。 使用了三臂方法。 达芬奇'si'系统用于所有情况。 端口放置配置包括用于机器人摄像头的12 mm端口，用于机器人缩回和切割仪器的两个8 mm端口。 使用12毫米辅助腹腔镜端口插入hem-o-lok夹子; 同一个端口用于抽吸，由助手完成[图2]。 在最初的32例中，一个12毫米的端口被用于引入腹腔镜Satinsky钳夹，从那时起作者一直在使用机器人公牛夹钳，实际上减少了对额外端口的需求。 在选择的情况下使用四臂方法，特别是在用微血管解剖进行零缺血RPN的情况下。


图2
端口位于左右两侧

简要程序如下，在将患者放置在桌子上之前，在所有情况下放置输尿管导管。 解剖肾门使得可以应用Satinsky钳夹以包括用于肺门组织的enbloc，如果未考虑零缺血方法，则不对血管进行裸露。 此后对肾肿瘤进行评分; 术中超声是用于此目的的有用工具。 用双极剪刀切除肿瘤，并用2-0 Vicryl（Ethicon Inc，Cincinnati，USA）缝合线缝合收集系统。 用0-vicrylCT1（Ethicon Inc）缝合线将肾实质缝合成两层[图3]。 在所有患者中，通过从预先放置的6Fr输尿管导管注射亚甲蓝来确认收集系统是否关闭。


图3
机器人援助有助于解剖第三和第四分支机构

术后管理包括用曲马多镇痛。在所有患者的术后第一天或第二天进行肾多普勒检查。当患者开始耐受正常饮食并且肠功能恢复时，患者出院。

作者在MMD的最初案例中得到了指导。监督指导计划包括审查视频和参加奖学金/培训计划。

结果
57名患者（45名男性和12名女性）共58个肾单位接受了RPN。患者的平均年龄为53.08±13.6（30-71）岁。共有23名患者右侧有肿瘤，31名患者左侧有肿瘤，3名患者有双侧肾脏肿块。位置方面的分布如下：上极（n = 21），中极（n = 19），下极（n = 17）和1有肺门肿块。平均肿瘤大小为4.96±2.33（2-15.5）cm。作者对两名患有孤立肾的患者进行了手术。

平均手术时间为129.4±29.9（70-200）min。在切除肿瘤期间，平均温度缺血时间为20.9±7.34（9-39）min。 7名患者中的8个肾单位使用零缺血技术进行手术。任何患者均未发生重大的术中事件。经过零缺血部分肾切除术的肿瘤位置分布如下：三个上极，一个肺门，两个中极和两个下极。

平均血红蛋白下降为1.8±1.12（0-4.6）mg / dl。平均镇痛要求为137.7±42.55mg的Tramdol。在引流部位术后漏尿的6名患者中，3名患者使用DJ支架进行治疗，其余患者对保守治疗有反应。一名患者出现输尿管上段狭窄。他出现了侧腹疼痛，随后的影像学检查显示输尿管上段狭窄，需要进行输尿管造口术。一名患者患有肺栓塞并保守治疗。平均住院时间为6.4±1.8（4-13）天。五十五个肿块是肾细胞癌，三个是良性的（2个血管平滑肌脂肪瘤和1个嗜酸细胞瘤）。在肾细胞癌中，33个为透明细胞，17个为乳头状，3个为嫌色细胞，1个为囊性，1个为管状细胞。在病理分期中，所有患者中有36例T1a，16例为T1b，3例为T2a，阴性边缘。

平均随访期为5.15个月（1-18）。任何患者均无局部复发或远处转移，无病生存率为100％。

学习曲线的影响与腹腔镜法的比较
在分析前23例和后24例的病例记录时，作者发现在最初的23例中，平均手术时间为137.17±28.11 min，随后24例减少至124.08±30.25 min。在切除肿瘤期间，最初23例的平均热缺血时间为25.5±8.09​​ min，最后24例减少至18.73±5.93 min。前23例患者的平均血红蛋白下降为2.1 mg / dl，接下来的24例患者为1.6 mg / dl。前23例患者平均镇痛需要量为128.26±39.39 mg，接下来24例为144.11±43.97。在最初的23例中，2例患者发热，1例患者发生肠梗阻，3例患者术后尿漏，1例患者有输尿管上段狭窄并需要进行输尿管输尿管造口术。在随后的24例中，1例患者发生肠梗阻，3例患者发生尿漏，1例患者发生肺栓塞，保守治疗。

与同一外科医生完成的LPN系列历史队列比较，作者发现机械组的温度缺血时间，手术时间明显减少[表1]。 LPN组的nertromerty评分为7.1±0.89，而RPN组的nertromerty评分为8.75±1.21。

表格1
腹腔镜与机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的比较


讨论
RPN已成为保留肾单位手术的微创替代方案。研究表明，从LPN到RALPN的过渡可以在没有额外学习曲线的情况下进行。很少有研究进一步证实，在经验丰富的腹腔镜外科医生中，LPN向RPN的过渡很快; [2]作者的结果证实了这些发现。

与开放式方法不同，机器人或腹腔镜方法缺乏准确定位和切除肿瘤所需的触觉反馈和视觉提示。在微创方法（腹腔镜或机器人）中，术中腹腔镜超声检查可用于肿瘤定位[图3c]，超声探头由床边助手控制，并且控制台外科医生无法控制该探头。在每种情况下，作者都使用术中超声来获得肿瘤的“路线图”。当作者提高学习曲线时，术中超声技术发生了变化。最初作者使用通过12毫米端口引入的术中超声探头;这种技术的缺点是，控制台外科医生必须依靠床边助手来描绘边缘。最近在库中添加的是用于评估利润率的“下拉”探测器。可以通过控制台外科医生自己在抓紧器或prograsp镊子的帮助下操纵探头。下拉探针的优点是该探针能够沿着肿瘤的轮廓扫描肿瘤表面。在最近的一项研究中，作者描述了他们在机器人超声探头肿瘤定位和评分方面的经验和疗效。他们得出结论，在部分肾切除术中使用机器人超声探头可以让外科医生以最大的自主权优化肿瘤识别。[3]作者总是使用术中超声检查对肿瘤进行评分，并在正常肾实质边缘切除肿瘤。作为例行程序，作者不发送冷冻部分;然而，在大型肿瘤等特定病例中，如果外科医生对手术有疑问，作者会发送冰冻切片。

作者在肺门肿瘤，内生肿瘤孤立肾和双侧肿瘤病例中进行了零缺血RPN。主要步骤包括使用3D重建CT扫描进行解剖学术前评估[图1d]，对四分之一和三级动脉进行肺门切除[图[图3a3a和andb]，b]，使用术中超声（下拉或标准探头）和选择性夹紧血管。 Leslie等人比较了22例接受零缺血RPN / LPN的患者与解剖血管微切除术的结果。该研究表明，解剖血管显微切除和肿瘤特异性肾动脉分支的控制使得零缺血RPN即使对于没有肺门钳夹的具有挑战性的内侧或肺门肿瘤也是如此。[4]

缺乏随机研究比较腹腔镜方法与机器人方法的结果。 Benway等[5] Wang等[6]和Kural等[7]在他们的系列文章中指出，与LPN相比，RPN队列中的失血量，温度缺血时间和住院时间明显队列减少。

尽管选择方法是外科医生偏好的问题，但可以通过应用肾脏肾脏评分来确定方法。[8]肾脏肾脏评分有助于决定小肾脏肿块的进近。机器人方法在作者的研究中得分较高，表明机器人有助于处理难治性肿瘤，如肺门肿瘤，相对较大的后部肿瘤。[9]作者有6名患者术后漏尿。作者通常尽量避免放置支架以尽可能避免泄漏，但是，如果开放了大量的盆腔神经系统（PCS）并且作者正在处理特殊情况，例如肿瘤侵犯孤立肾脏中的PCS或肾脏中的肿瘤，作者放置支架。从技术角度来看，作者在确认后通过在所有情况下用可吸收缝合线滴注亚甲蓝来关闭PCS。作者还患有术后输尿管上段狭窄，这是一种罕见的并发症。这是一名63岁的男性患者，右下肢后中部和左中部外生的肿瘤。作者计划零缺血RPN。在右侧手术过程中，输尿管有烧伤，这可能是输尿管上段狭窄的可能原因。预防这种并发症的策略是识别输尿管，特别是在低极性肿瘤手术时。

RPN需要熟练的床边助手，他们最好是腹腔镜检查的专家。助手帮助应用夹子，吸引并保持手术区域清洁。此外，助理还帮助在床边进行故障排除。在初始学习曲线期间应选择前部位于中部或下部的极地外生肿瘤。后部位置，上极和肺门肿瘤（高肾脏评分）需要先进的技能和经验丰富的监考人员。作者认为，腹腔镜检查的先前经验肯定有助于减轻机器人平台的学习曲线。随着案件数量的增加，可以克服高资本成本和维护成本。

结论
作者的研究结果表明，LPN的先前经验缩短了RAPN的学习曲线，正如作者系列中较短的温度缺血时间和手术时间所示。 RAPN的肾脏评分较高，表明复杂的肿瘤可以用机器人方法进行治疗。机器人辅助允许泌尿科医生以更高的精确度和灵活性执行RPN。

参考：
Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: A single centre Indian experience
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