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[病历讨论] 腹腔镜肾切除术治疗终末期肾病患者常染色体显性多囊肾维持性血液透析:来自

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发表在  2019-6-19 00:00:40  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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腹腔镜肾切除术治疗终末期肾病患者常染色体显性多囊肾维持性血液透析:来自印度中心的10年单外科医生经验

概要
背景:
对于MHD(维持性血液透析)患者,ADPKD(常染色体显性多囊肾病)和ESRD(终末期肾病)患者的纯腹腔镜肾切除术具有挑战性,并发症发生率高。在这些情景中报告了来自印度的有限经验。

目的:
在印第安纳州的腹腔镜肾切除术中,在常染色体显性多囊肾(ADPKD)和终末期肾病(ESRD)维持性血液透析(MHD)方面提供了10年的单一外科医生经验。

设置和设计:
回顾。

材料和方法:
回顾性分析2003年至2012年间接受腹腔镜肾切除术的患者的相似亚组记录。记录术前,手术和术后参数。多年来几乎没有采用任何技术修改。根据手术技术将患者分为两组(第一组:2003-2006,第二组:2007-2012)。

统计分析使用:
SAS软件9.1版。

结果:
在该分析中包括75名患者(84个肾单位,组I:31,组II:53)。单侧手术在66例中进行,双侧分期或同时手术在9例中进行。尽管II组肾脏较大(平均纵向肾脏长度为25.7±3.4 vs 17.5±2.7厘米,P <0.001),但II组的手术和术后表现均有改善。在几个参数 - 平均总手术时间(205±11.5 vs 310±15.3 min,P = 0.00),标本取出时间(30.5±3.5 vs 45±4.1 min,P = 0.02),术后血红蛋白下降(1.1±0.1) vs 2.27±0.03克/分升,P = 0.00)。第二组的转换率,术中和术后事件也相当少。

结论:
尽管存在合并症和技术困难,ADPKD伴ESRD和MHD患者的腹腔镜肾切除术是一种可行的选择。随着外科医生经验的增加,技术修改可以在更复杂的情况下成功地实施这种方法,并获得更好的结果。

关键词:腹腔镜,肾切除术,多囊肾
关键信息:ADPKD中的腹腔镜肾切除术技术要求很高。技术改造和外科医生对这些病例的经验是成功结果的预兆

介绍
常染色体显性多囊肾病(ADPKD)是一种遗传性疾病,通常在生命的第三和第四十年出现,症状多种多样,特别是腹痛,尿路感染,血尿,高血压。[1,2,3]大量患者ADPKD最终存在需要肾脏替代治疗的终末期肾病[ESRD]。[4] ADPKD和ESRD患者通常需要进行肾切除术。复发感染,疼痛,血尿无保守措施和大肾脏干扰令人满意的移植物放置仍然是最常见的原因。此外,未接受移植前原发性肾切除术的ADPKD患者更有可能遭受免疫抑制剂相关的并发症,并且超过40%的受试者报道了移植后原生肾切除术的需要。[5]

ESRD患者开放性肾切除术治疗ADPKD充满了发病率和死亡率[3,4]。1996年,Clayman及其同事首次报道了ADPKD腹腔镜肾切除术。[2]虽然它提供了优越的发病率,但该过程在技术上具有挑战性,并发症的发生率很高。因此,在这种情况下,一些操作者更喜欢手助辅助腹腔镜手术作为一种更安全的替代方案。[6,7,8,9]到目前为止,只有一个引用可以从印度叙述纯粹腹腔镜摘除ESD患者的ADPKD MHD患者的经验,尽管在较小的患者队列中。[10]作者叙述了作者在ADPKD中进行的纯腹腔镜肾切除术的10年经验,并讨论了作者多年来采用的技术修改所获得的结果差异。

材料和方法
作者回顾性分析了2003年至2012年间接受腹腔镜肾切除术治疗ADDKD和ESRD的患者数据库。许可由机构审查委员会获得。

术前评估
对患者进行详细评估,包括临床和生化特征。纵向肾脏尺寸来自USG和NCCT扫描参数。

患者选择
该队列中的所有患者均患有MHD的ADPKD和ESRD并且正在进行肾移植的后处理。在植入之前建议进行肾切除术。计划右髂窝同种异体移植放置双侧肾脏的患者,作者的计划是在计划移植前4-5周摘除左肾单位,然后在移植期间通过用于植入的Gibson切口的颅骨延伸进行右肾切除术。在肾移植间隔较长的情况下,进行双侧移植前肾切除术。在2003年至2006年期间,选择纵向肾脏<20 cm的患者进行腹腔镜手术,并在较大的肾脏中采用开放式方法。如果强制要求双边取消,则以分阶段方式进行。

从2007年开始,无论肾脏尺寸如何,所有患者均接受腹腔镜手术。在计划进行双侧移植前摘除术的患者中,如果术前纵向肾脏尺寸<20 cm且单侧手术后患者参数可接受,则同时进行双侧手术。

术前准备
所有患者在手术前一天晚上接受无肝素血液透析。

手术练习
患者位于侧卧位,保护压力点。在诱导下施用调整剂量(根据肌酸酐清除率)的肠胃外抗生素(第三代头孢菌素)。在所有患者中,插入中心静脉线和动脉管线并进行密切监测。所有程序均在全身麻醉下进行。所有程序均通过经腹途径进行。

操作技术(2003-2006)
采用了四端口技术。第一个端口(10毫米)放置在直肠上,大约两个手指颅骨,两个手指在脐部侧面。通过开放技术(Hasson trocar)获得初始访问。另一个10毫米的端口插入第一个端口的右侧,位于脐和同侧髂前上棘之间的大约中间位置。还插入了两个额外的端口(一个5 mm端口留在初始端口,另一个5 mm端口在同侧侧面)。结肠反射后,进入Gerotas筋膜平面并沿该平面进行肾操作。谐波手术刀(Ethicon Endosurgery,Johnson and Johnson)和钩式电烙术被可变地用于促进解剖和控制渗出。在这些病例中通常会遇到大量不同大小和含量的囊肿,这些囊肿完全扭曲了肾脏的解剖结构。使用钩状电烙术刺破阻塞解剖和接近真实门的囊肿。通过引入腹腔镜吸引立即吸出囊肿内容物。重复相似的步骤顺序,使无数的阻塞囊肿缩小。此后进入肾门,描绘肾动脉并确保对照。对这些病例中经常共存的其他动脉进行了彻底的搜索。在确保动脉控制后,注意力集中在控制肾静脉。根据动脉口径,钛金属夹或血液o-loc夹用于动脉闭塞,而在所有情况下,使用10mm hem-o-loc夹子闭塞静脉。在任何情况下都不使用血管吻合器。在肺门控制后,输尿管得到控制。然后完成上极和后部解剖,然后完成肾切除术。确保止血,并使用大量抗生素混合冲洗剂进行彻底的腹腔内盥洗。通过右手工作口的延伸提取肾切除标本。在所有情况下都插入了大口径引流管。然后进行端口和检索现场关闭。

操作技术(2007-2012)
初始端口位置相似。然而,在大型肾脏中,使用额外的端口(1个或2个额外的工作端口)来促进解剖。使用了一种特殊的多功能腹腔镜钩式抽吸灌洗设备(Ethicon Endopath Probe Plus II,Ethicon Endosurgery,Johnson and Johnson),可同时进行钩式电烙术和抽吸灌洗。通过用钩子电烙术刺穿然后用相同的仪器立即抽吸囊肿内容物来收缩阻碍令人满意的解剖的囊肿。首先进行输卵管性腺蒂的鉴别和分割。将分开的输尿管用作支点,并且头部继续解剖以进入肾门。实现了血管控制。在肾切除术完成后,通过将10mm右手工作端口(朝向髂窝)转换为12mm端口来引入粉碎器(Gynecare,Ethicon,Johnson和Johnson)[图1a]。肾盂切除术标本用镊子固定,粉碎,注意避免医源性并发症[图1b]。在粉碎后进行彻底的腹膜盥洗。引流口,端口关闭[图1c]。

2.jpg
图1
术中图像(a)插入粉碎器的端口位置(b)粉碎样品(c)在程序完成时的外观

操作参数
记录的手术参数是总手术时间,标本取出时间,术中并发症,转换为开放技术的需要。

术后评估
患者在重症监护室接受肾脏病支持密切监测。术后重复无肝素血液透析。如果术后血红蛋白<9 g /分升,则进行输血。使用数字评定量表评估术后疼痛。一旦排出物输出<50mL /天,就进行引流。

术后参数
记录的术后参数包括开始口服的时间,疼痛评分,镇痛需要,血红蛋白下降,排出时间,输血需要,伤口发病率或其他术后不良事件以及院内住院的总持续时间。

结果评估/统计分析
患者分为第一组(2003年至2006年的程序)和第二组(2007年至2012年的程序)。使用SAS软件9.1版进行统计分析。

结果
共有75名ADPKD和ESRD患者(84个肾单位)接受了腹腔镜肾切除术。男性54人,女性21人。 2003年至2006年期间进行了31个程序(29个单侧和1个双侧)。 2007年后进行了53次手术。其中35份为单侧手术,3份为双侧手术,5份为双侧手术。人口统计学参数如表1所示。两组之间的平均纵向肾脏尺寸存在显著差异。表2列出了两组患者手术和术后情况的比较。尽管II组肾脏较大,但在程序性能持续时间,标本取出时间和术后血红蛋白下降方面均有显著改善。在第I组中,由于腹腔镜检查中的非进展性,4名患者需要转换为开放技术。在第II组中,通过腹腔镜方法可以令人满意地完成所有手术。 I组(n = 4,结肠内缝合结肠损伤-2,脾裂伤-2)的医源性事件也明显多于II组(n = 1,脾裂伤-1)。在术后期间,I组8名患者和II组2名患者需要输血。第一组中的两名患者在术后期间经历了麻痹性肠梗阻,这对保守治疗有反应。 I组中的一名患者在术后经历亚急性肠梗阻,其要求进行腹腔镜探查和粘连松解术。第一组中的两名患者经历伤口感染(检索部位)。第二组没有发现伤口相关的逆境。在病理分析中,所有标本均赋予良性病因。

表格1
患者简介
t1.jpg

表2
手术/术后数据
t2.jpg

讨论
腹腔镜方法目前被认为是肿瘤和非肿瘤肾脏中肾脏摘除的护理选择标准。然而,与其他情况下的腹腔镜肾切除术相比,ADPKD中腹腔镜手术的表现存在一些困难。关键问题是缺乏解剖空间和肾脏与邻近器官的密切关系增加了医源性损伤的风险,患有延长气腹的患者的心肺储备减少,导致出血风险和输血要求的受试者的相关凝血病和需要大量取样进行标本检索。因此,一些运营商在这些情况下选择手助腹腔镜方法。手助腹腔镜检查违反了纯腹腔镜检查的几个原则,一些操作者对这种方法并不满意。因此,尽管存在技术问题,但迄今为止,一些运营商仍在这些情况下继续采用纯腹腔镜方法。[6,8,10] Gill等[8]报道10例采用腹膜后入路的同步BLN,通过下颌中线切口完整标本取出。所取得的结果与开放式同步双侧肾切除术相当。尽管可以在较小的肾脏中尝试后腹腔镜检查,但是在超大的肾脏中这种方法是非常苛刻的。相比之下,经腹腔内入路已成功报道治疗巨大的多囊肾。[11]鉴于通过腹膜通道获得更大的可用工作空间,作者在所有情况下都采用了这种方法。在多囊肾中,多个大囊肿阻碍了解剖和进入肾门。在这些情景中,很少有人提倡促进空间创造。 Bendavid等人[12]使用抽吸装置来破坏和吸出囊肿以减少体积,而Sheshadri等[11]采用功能强大的10毫米吸引器,带有倾斜尖端,可在270毫米汞柱压力下工作,以减少肾脏大小,便于安全的肺门切除。在作者队列的早期阶段(2003-2006),通过连续放气和阻塞囊肿的吸入进行的渐进空间创建要求重复更换设备。多个囊肿的存在使得该手术繁琐且大大延迟了接近肾门和获得肺门控制。在该系列的后期(2007年以后),使用特殊的多功能设备可以非常轻松地完成这一步骤。可以实现早期肺门控制。这肯定会影响第二组中程序性能的缩短。作者认为有利于程序性能的另一项技术修改是在非常大的肾脏中使用额外的端口。尽管使用3或4个端口方便地进行腹腔镜肾切除术,但在超大肾脏中这可能是不够的。体积庞大的肾脏需要过度牵引,以便于解剖和肺门进入。 额外的端口允许在不同角度牵引。可以更快地进行肾上腺切除术,从而促进早期和满意的肺门进入。继续从有限的端口过度牵引引起的医源性损伤的发生也是可以避免的。在第II组中,尽管肾脏尺寸较大,但手术性能持续时间普遍低于I组。使用额外端口并未对术后疼痛感知或美容等发病率参数产生不利影响。 II组输卵管早搏的早期分裂也有利于手术操作。使用它作为支点对该蒂和颅骨解剖进行分割,允许早期进入肾门和肾蒂。在早期肺门控制后,可以更方便和快速地进行断流肾单位的切除,有助于减少总手术时间。这些技术改进也有助于减少术中失血。这反映在两组血红蛋白术后下降和术后输血需求的差异。多囊肾中超大标本的提取主要采用大型Pfannenstiel,中线或侧腹切口进行[10,13,14]。这会造成额外的与进入相关的发病率,如伤口感染,恢复部位痛,伤口突出的可能性和次优美容。因此,微创方法的目标被打败了。在作者的队列中,标本为粉碎的患者(第II组)报告了更好的发病率。此组中样本提取的时间也较少,这也有助于缩短系列后期的整体手术时间。即使在超大的肾脏中,也可以平稳地完成粉碎。虽然两组在镇痛需要或术后镇痛评分方面无显著差异,但II组的所有患者均报告增强了美容。另外,组II中没有患者经历了检索部位的发病率。由于合并症的存在,这些患者的手术和术后发病率增加,如心肺疾病,即刻或延迟出血,肾切除床残留收集,术后腹膜炎和败血症,以及深静脉血栓形成。在作者的整个队列中,很少有人遵循手术和术后的步骤。通过密切监测呼气末二氧化碳水平,严格控制气腹期间的腹腔内压力。在解剖期间,所有努力都立即吸出通常包括感染性物质的放气囊肿内容物。从而限制了腹膜内污染。另外还进行了彻底的腹膜盥洗。实现止血的细致关注。在所有情况下都放置了一个大口径引流管,延迟引流管引流,直到引流口输出可忽略不计。术后所有患者均在重症监护室密切监测,包括早期下床活动,胸部理疗,血液透析支持以及定期评估血液动力学和凝血参数。所有这些共同有助于最大限度地减少患者的术后发病率。该队列是目前在印度报道的最大系列接受纯化腹腔镜肾切除术的患者之一。所有手术均由一位精通腹腔镜手术的外科医生完成。此外,在这些患者亚组中进行腹腔镜肾切除术之前,操作者已经熟悉腹腔镜肾切除术的不同情况。除了技术改进之外,增加外科医生使用该程序的经验也肯定会影响手术性能。在第II组中选择更复杂的病例(更大的肾单位和同时双侧手术)进行腹腔镜检查,并且可以通过改善手术和术后参数成功完成。

总之,尽管存在技术限制,可以在患有ADPKD和ESRD的MHD患者中进行纯腹腔镜肾切除术,结果可观。 技术改进(多功能腹腔镜吸引钩的使用,额外端口的使用和摘除标本的粉碎)以及外科医生对该手术的经验的增加使得该手术在更复杂的情况下可以在没有过度延长的发病率的情况下进行。

参考:
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