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[病历讨论] 脐入路儿童腹腔镜肾盂成形术:初步报告

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发表在  2019-6-16 00:01:38  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:
在过去的三十年中,腹腔镜手术已成为开放手术治疗输尿管肾盂交界(UPJ)梗阻的完善替代方案。目前,正在进行若干努力,旨在进一步降低与常规腹腔镜检查相关的发病率。作者报告了作者在儿童中使用经过改良的脐部腹腔镜肾盂成形术的经验。

材料和方法:
患有继发于UPJ梗阻的肾积水的儿童形成了研究组。将5mm内窥镜端口置于下脐褶皱上。两个3毫米的仪器通过穿刺部位引入,在视觉下在内窥镜端口上方创建几毫米上方和侧面。注意总操作时间,插入双猪尾导管所花费的时间,肾盂成形术吻合所需的时间和并发症。

结果:
在研究期间,16名儿童接受了改良的脐带进入腹腔镜肾盂成形术。在作者之前的一半病例中,总的手术时间和插入双猪尾导管的时间明显更多。

结论:
改良的脐带腹腔镜肾盂成形术降低了与传统多端口腹腔镜相关的发病率,而无需昂贵的多通道插管,弯曲腹腔镜器械和更长的腹腔镜内窥镜。虽然交叉器械是延长手术时间的因素,但它并不妨碍肾盂成形术期间所需的复杂缝合。

关键词:腹腔镜,端口,肾盂成形术,输尿管肾盂交界处梗阻

介绍
输尿管肾盂交界处(UPJ)梗阻是一种常见的临床病症,发生在所有儿科年龄组,但由于在产前扫描期间检测到并且由于症状的发生而在生命后期再次出现,因此新生儿期往往会出现聚集。 UPJ阻塞的手术矫正在许多方面都经历了一次巨大的变革,开放式手术技术让内窥镜,腹腔镜和机器人辅助方法得以实现。[1]在过去的三十年中,腹腔镜手术已成为UPJ梗阻管理中开放手术的完善替代方案。虽然影响的程度各不相同,但总的来说,腹腔镜检查对术后疼痛综合征,住院时间和康复期的益处已得到广泛认可。

通常,常规腹腔镜手术涉及通过不同的伤口放置三个腹部端口:

脐周的光学和

额外的工作端口。[2,3]宽的套管针间距被认为是多管标准腹腔镜检查的宗旨。仪器三角测量允许适当的组织缩回,这对于沿解剖组织平面的适当解剖是必要的。

腹腔镜检查一直在不断发展,意图使手术“无疤痕”。毫无疑问,微创手术现在不可避免地转向更少侵入性的手术,这需要减少进入端口的数量。单切口腹腔镜手术(SILS)起源于传统腹腔镜检查。有关SILS的早期报道描述了通过单切口放置多个端口,并使用经腹缝线进行额外收缩。[4]在SILS时代的开始,缺乏进入腹膜腔的适当装置促使外科医生实施新技术并产生创新想法。

对SILS中最佳接入平台的需求日益增加,导致西班牙一个群体发明了多通道“套管”。[5]通过单一装置或端口引入多种器械的想法得到外科医生的欢迎,这使得开发用于腹腔镜手术的复杂端口成为可能。[6,7,8]然而,这些装置的尺寸很大(可能需要2- 3厘米筋膜切口经常排除在小孩的使用。作者接受了这项研究,以评估使用传统腹腔镜仪器进行腹腔镜肾盂成形术的可行性,并使用仅脐带入路修改腹膜通路,以减少与多端口常规腹腔镜检查相关的发病率[10,11]。

材料和方法
患有继发于UPJ梗阻的肾积水的儿童形成了研究组。根据病史,体格检查,肾脏超声检查和闪烁扫描,确定了UPJ梗阻的诊断。该研究的批准来自机构伦理委员会。患有单侧原发性UPJ梗阻的儿童被前瞻性纳入并计划进行腹腔镜肾盂成形术。排除标准包括存在活动性尿路感染且在闪烁显像上肾功能非常差的儿童(肾功能分裂<10%)。这些孩子的父母/监护人对手术的风险进行了充分的解释,包括术后感染,出血,肾盂成形术失败,需要转为开放手术,损伤其他内脏和粘连形成。

将儿童放置在侧卧位并通过放置沙袋支撑背部固定在桌子上。将5mm内窥镜端口放置在下脐褶皱上。引入5毫米腹腔镜并检查整个腹部。在内窥镜端口的两侧使用11号刀片(无菌手术刀片,麦格纳营销制造商部门)进行了两次穿刺,几毫米以上和脐带内折痕。 3毫米器械(未使用腹腔镜套管针,因为它们可能导致器械撞击并阻止腹腔镜器械的充分运动)直接通过这些穿刺部位引入腹腔[图1]。从内侧解剖肾盂。 UPJ和近端输尿管被确定。输尿管近端和UPJ周围的外膜被清除。用一个小的肾盂袖口肢解输尿管,留下开放的肾盂切开术。多余的骨盆被充分修剪以减小骨盆的大小。输尿管的侧壁纵向打开并沿其侧边缘移动约1.5-2厘米。然后切除UPJ和此处附着于输卵管的输尿管的近端输尿管。在3/8圆形针体上用18cm,6/0 Vicryl缝合线进行输尿管肾盂吻合术。将第一根缝合线从外侧置于苞片输尿管的顶点,然后通过肾盂切开术的最依赖部分[图2]。完成后部吻合术,延长了输卵管和骨盆的长度。通过抽吸套管(通过相同的穿刺部位引入)将0.025英寸的导丝引入到浑浊的输尿管中。在导丝上引入3Fr多长度双猪尾导管并放置在吻合口上。前吻合完成为连续层。然后将剩余的肾盂切开术用6/0 Vicryl从下方关闭。

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图1
(a)在脐上标记端口和腹腔镜器械插入。 (b)术中照片显示5毫米内窥镜端口位于脐下缘。 另外两个切口在脐部侧缘做成,3毫米腹腔镜器械在视力下插入腹部

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图2
(a)术中照片显示在骨盆上方留置缝合线,抬高输尿管肾盂连接处。输尿管正从骨盆中被肢解。 (b)上输尿管被刮除。 (c)通过穿过穿刺部位的抽吸套管将导丝引入上输尿管。 (d)使用Vicryl 5-0进行肾盂成形术的吻合术。 (e)完成吻合术。 (f)脐带区术后即刻出现

通过穿孔部位的仪器按照类似的方式进行了更改。针座,剪刀和抽吸插管是根据需要更换的仪器。传统的腹腔镜器械用于这种改进的手术。在手术结束时,将长效和短效局部麻醉剂的混合物注入进入部位。没有排出物,并且在24-48小时后移除尿道导管。记录总操作时间,插入双猪尾导管所需的时间,肾盂成形术吻合所需的时间和并发症。所有儿童都注意到需要止痛/镇静。上述因素用于比较作者系列中的前半部分和后半部分。学生t检验用于比较两组。

结果
在2012年10月至2014年3月的研究期间,16名平均年龄为6.50±1.29岁的儿童仅接受脐带腹腔镜肾盂成形术。表1列出了两组的结果。如作者前半部分患者所述,在作者的经验早期,双猪尾导管的总手术时间和插入时间明显更多。随着作者的经验,总的手术时间以及插入双猪尾导管的时间显著减少。然而,两组的肾盂成形术吻合时间相似。

表格1
分析具有操作和插入时间的参数
t1.jpg
表2显示了儿童使用的止痛药/镇静剂的细节。 镇静剂包括Syrup Promethazine(Phenergan&#174;)Magnet Labs Pvt Ltd(Mankind Pharmaceuticals Pvt.Ltd)在12小时内一次5mg。 没有孩子需要任何止痛药。 大多数儿童在12小时内接受了喂养,所有16名儿童在手术后24小时内接受了喂食。 住院期为72至96小时。

表2
儿童使用的止痛药/镇静剂的详细信息。
t2.jpg
两组均未发现严重的术中并发症。术后即刻没有出现发热或出血等严重并发症。手术后3周取出双J支架,术后放射性核素研究(手术后6周)显示所有儿童的功能改善和适当的充分引流。在术后期间,脐部瘢痕看起来很小并且随意看起来微不足道。

讨论
腹腔镜检查已成为治疗许多小儿泌尿系统问题的有效方式,这些问题需要采用完整和重建技术。通过改进仪器,机器人和微创外科医生的创造力,以微创方式有效治疗儿童的能力。[9,12]传统儿科腹腔镜和机器人辅助手术的缺点之一是需要多个切口的大小与患者体型有关。[1,12] SILS起源于自然口腔内腔镜手术的概念,其中外科医生开始使用脐瘢痕作为进入腹部的门, “经脐手术”或SILS。有关SILS的早期报道描述了通过单切口放置多个端口,并使用经腹缝线进行额外收缩。[4]

最初,缺乏适当的设备进入腹腔,促使外科医生实施新技术并产生创新的想法。最初使用自制设备作为当前可用的多通道端口的替代方案。[13,14,15] SILS中对最佳接入平台的需求日益增长,导致开发了多通道插管。尽管开发了改进的单接入端口,但在使用SILS时,对仪器三角测量的需求仍然是一个问题。汉森等人。强调使用不同长度的抓取器和仪器的倒置抓握的重要性,以避免在使用直接传统腹腔镜器械时仪器和手部碰撞。[16]开发了具有弯曲尖端和旋转机构的独特仪器来解决这个问题,并且具有避免在线观察和撞击仪器的好处。[16,17]不幸的是,这些复杂仪器的可用性受到限制,成本很高,并且它们对幼儿的适用性受到它们大尺寸的限制。

儿童在儿童中使用SILS的时间远远晚于成人,[14,18]可能是由于认为小儿腹腔镜器械留下的小疤痕是可以接受的,而且一般来说,儿童微创技术的应用历史上落后于儿童。在成年人。此外,人们担心腹腔镜器械在儿童的小腹膜腔中的可操作性有限,即使使用多个套管针腹腔镜检查,这已经具有挑战性。尽管在成人单切口腹腔镜手术中很受欢迎,但由于尺寸较大,多通道端口的使用在小孩中受到限制。相反,许多儿科外科医生通常喜欢通过单个脐带伤口放置几个3-5毫米的端口。 de Lima等人[15]报道了三名患有隐睾症的男孩使用单切口多端口通路,其中3个端口(使用开放技术放置的5/10 mm端口和2个额外的3/5 mm端口)通过相同的脐周皮肤切口插入,具有不同的入口穿过腹壁。作者认为,通过将传统的腹腔镜器械平行放置在单个脐周伤口中,他们能够毫无困难地完成必要的手术步骤,包括复杂的操作,例如用于闭合内环的体内缝合。此外,使用30°望远镜可以更好地观察和操纵仪器。单切口多端口手术也被报道用于其他一些小儿泌尿外科疾病,包括精索静脉曲张切除术,[18]插入腹膜透析导管[3]和肾切除术[19]。

作者的研究非常清楚地表明,使用改良的脐带进入端口进行儿童肾盂成形术等复杂的腹腔镜手术是可行的。该手术的主要优点是可以使用传统的腹腔镜器械进行手术。不需要多通道插管,也不需要柔性或弯曲的器械和更长的腹腔镜内窥镜。这降低了程序的成本。该程序中的交叉器械可延长手术时间。然而,在肾盂成形术期间所需的复杂缝合可以毫无困难地进行。作者研究的缺点仍然是患者人数较少,人们会谨慎得出令人吃惊的结论。

结论
改良的脐带进入腹腔镜检查是脐周多孔腹腔镜检查的改进。 儿童的复杂腹腔镜手术如肾盂成形术可以使用这种新的进入技术进行,无需多通道插管,复杂的腹腔镜器械,弯曲器械和更长的内窥镜。 交叉器械可延长手术时间,但这种技术不会妨碍复杂的缝合。

参考:
Umbilical only access laparoscopic pyeloplasty in children: Preliminary report
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