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[病历讨论] 联合腹腔镜辅助肾切除术和完全结肠切除术治疗同步性肾癌和结肠癌

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发表在  2019-6-15 00:02:17  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
结肠癌和肾癌是常见的恶性肿瘤,然而,这两种器官的原发性同步性肿瘤的发生并不常见。据作者所知,这是腹腔镜根治性左肾切除术和延长右完全性结肠切除术(CME)的第一例病例,用于同步肾癌和结肠癌患者。虽然根治性肾切除术长期以来一直是肾脏恶性肿瘤的护理标准,但CME最近才被使用。联合手术为患者提供各种益处,例如减少住院时间,减少术后疼痛和发病率,早期恢复工作和更好的疗法。

背景
结肠癌和肾癌是常见的恶性肿瘤,然而,这两种器官的原发性同步性肿瘤的发生并不常见。据作者所知,这是腹腔镜根治性左肾切除术和延长右完全性结肠切除术(CME)的第一例病例,用于同步肾癌和结肠癌患者。

案例介绍
作者报告了一例患有无症状缺铁性贫血的73岁男性的病例。他的病史包括2型糖尿病,并且他有结肠癌的阳性家族史。

调查
紧急结肠镜检查显示在中横结肠中出现恶性肿瘤。进行多次活组织检查,组织学显示中度分化的侵袭性管状腺癌。

进行胸部,腹部和骨盆的分期计算机轴向断层扫描(CT)。这证明了由左肾前中部产生的大的8cm分叶状肿块,与肾细胞肿瘤一致(图1和图2).2)。没有发现其他原发性恶性肿瘤,也没有肾或结肠转移的证据。在肿瘤学多学科会议上对患者进行了讨论,并推荐联合根治性左肾切除术和扩展右侧中央结肠切除术。

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图1
腹部CT扫描显示肾细胞癌。

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图2
CT成像对肾细胞癌的三维重建。

治疗
手术程序
首先进行腹腔镜根治性左肾切除术。将患者置于仰卧位并插入腹腔镜端口(Covidien,Ireland)。这些包括12毫米上腹部,12毫米左侧腹部和5毫米左上侧腹部端口。遇到并分离腹腔内粘连。这些发生在左大髂窝的大网膜和前腹壁之间,以及小肠肠系膜和横结肠系膜的尾部表面之间。鉴定出大的左肾肿瘤和中横结肠肿瘤。首先操作左结肠和脾曲,以进入左肾。从腹膜后解剖肾脏,并伴随肾上腺和淋巴组织进行医学操作。使用内窥镜60mm线性吻合器(Covidien)在体内横切肾蒂。将肾脏与周围的淋巴结和脂肪组织一起放入内窥镜取出袋中并原位留置。接下来进行延长的右侧中层切除术。在截石位置,在右髂窝中插入另外的12mm端口。病人陡峭地向下,右肩向上。将回盲部腹膜褶皱分开并将该腹膜切开术带到右侧的腹侧褶皱上。将患者抬高头部露出肝结肠韧带,将其分开。这种腹膜切开术继续横向和远端,并与远端腹膜切开术连接。分离了结肠筋膜和肌筋膜平面组件,从而使结肠内侧化。将大网膜从肝结肠褶皱(头部)分离出来,横向结肠系膜和结肠尽可能地向内侧移动。由于在肾切除术期间已经操作了脾曲,因此整个横结肠和结肠系统被操作起来。

将小肠系膜根部的褶皱分开并将中筋膜平面分开,从而将小肠肠系膜从下腔静脉中提起并将其完全操作至十二指肠的第三部分。 由于存在相当大的右小肠结肠肥胖,并且认为对于回肠结肠和右侧结肠血管蒂进行体内控制是不安全的,所以这种血管结扎是在体外进行的。 在上腹部进行5cm的提取部位剖腹术,通过该提取肾脏(图3)。 然后将结肠外置,并将较大的网膜完全解剖横向结肠系膜的整个头侧,从而完成对此的操作(图4)。

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图3
肾脏切除标本收集袋。

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图4
外部结肠。

然后使用线性吻合装置(GIA 60mm,Covidien)分割末端回肠和结肠(近端下行),并用中断的3-0Vicryl(Ethicon,Ireland)倒置钉线。然后对主要的血管蒂进行镂空,取中间绞痛和回肠结肠。将肠系膜残端与0 Vicryl缝合。

左手侧(回肠结肠)吻合术采用手工缝制的方式分为两层,3-0 PDS(Ethicon)。腹腔注射结肠,确认止血并将罗宾逊引流管放置在左侧的膈下位置。用1个PDS和3-0 Monocryl(Ethicon)分层完成封闭。

结果和后续行动
术后,使用基于吗啡的患者自控镇痛和常规静脉注射扑热息痛控制疼痛。在第7天取出膈下引流管,并且在术后不复杂的第10天将患者出院回家。

术后组织学检查证实,杂合性肾癌是透明细胞癌的主要成分,是固有变异乳头​​状癌的一小部分,仅限于肾脏。左肾和泌尿道的其余部分没有显著的组织病理学变化。在结肠标本中鉴定出中度分化的结肠侵袭性管状腺癌(25mm),伴有高度不典型增生的腺瘤性改变,浆膜下组织浸润和清晰的切除边缘。分离出18个周围淋巴结,没有肿瘤转移迹象。

讨论
Kim等人将同原原发性恶性肿瘤定义为在第一次恶性肿瘤后同时或在6个月内发生的继发性恶性肿瘤。同步性肾癌和结直肠癌的发病率并不常见,并且报告的比例从0.4%到4.85%不等。据作者所知,这是首次发表的腹腔镜肾癌根治术和右侧扩大的病例报告。 CME的半结肠切除术。虽然根治性肾切除术长期以来一直是肾脏恶性肿瘤的标准治疗,但CME最近才被认为是对标准结肠切除术的优良肿瘤切除术。 Culligan等人已经描述了小结肠解剖学,它使CME技术合理化。在CME中,平面解剖结合高血管结扎,产生具有完整筋膜层的样本,同时最大化淋巴结产量.5与常规结肠切除相比,CME与显著改善的无病生存率相关.6它也是一个重要的独立提高所有患者无病生存率的预测因素.6该技术在专职中心的应用导致当地5年复发率从6.5%降至3.6%,并使癌症特异性5年生存率从82.1%提高至89.1%.7

联合手术为患者提供各种益处,例如住院时间缩短,术后疼痛和发病率降低,早期恢复工作和更好的美容效果.8 Lai等人报告了70岁及以上患者的平均住院时间为3.6天的腹腔镜下肾切除术。接受CME的患者的住院时间为3至5天.11虽然作者的病例没有显示住院时间减少,但作者的患者在第10天出院,住院时没有明显增加。这种组合方法似乎对患者和医院服务都具有成本效益,因为患者需要较少的工作时间并且医院可以更有效地利用手术时间和医院病床。在组合手术中进行两次手术也可以为手术医生提供技术益处。在作者目前的情况下,因为脾曲的操作是根治性肾切除术的重要组成部分,这使得横向结肠系膜的操作在技术上更容易。因此,首先进行根治性肾切除术有助于CME。虽然患者并发症的风险在理论上会随着病例的增加而增加,但作者认为,在这种情况下,风险是合理的,因为两种手术的整体并发症发生率较低,患者在单一环境中进行肿瘤切除联合治疗可获益。

学习要点
联合手术为患者提供各种益处,例如减少住院时间,减少术后疼痛和发病率,早期恢复工作和更好的美容。

在组合手术中进行两次手术可以为手术医生提供技术益处。 在作者目前的情况下,因为脾曲的操作是根治性肾切除术的重要组成部分,这使得横向结肠系膜的操作在技术上更容易。

这种组合方法似乎对患者和医院服务都具有成本效益,因为患者需要较少的工作时间并且医院可以更有效地利用手术时间和医院病床。

参考:

1. Kim JW, Han JW, Jung SY et al. Synchronous double primary malignant tumor of the gallbladder and liver: a case report. World J Surg Oncol 2011;9:84 10.1186/1477-7819-9-84 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
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