小儿乙状结肠疝并发有绞窄性小肠梗阻

概要
子宫内乙状疝是3种罕见类型的乙状结肠相关性疝中的一种，可能并发肠梗阻。作者的患者出现了肠梗阻的临床表现。 CT扫描显示继发于乙状结肠相关疝的绞窄性小肠梗阻的特征。术中证实这是一种子宫内乙状疝。作者与术中手术相关性共享放射学发现，并讨论文献中描述的成像特征。

背景
处女腹部小肠梗阻是一种外科急症，术前常需要进行放射学检查。内部疝仅占肠梗阻病例的6％1和6％的内部疝是由于乙状结肠相关的疝造成的.2 因此，了解这种罕见病的放射学特征，包括其并发症，可以准确诊断为从而协助手术计划。此外，CT扫描后发现内部疝导致肠梗阻的患者更有可能进行手术治疗

案例介绍
一名75岁男性患者在急诊科就诊，患有广泛性绞痛腹痛，便秘和呕吐的3天病史。他没有腹部手术史。

到达时，他是心动过速，脉搏率为120 bpm。他发热，血压为111/60 mm Hg。在体检时，他的腹部不嫩，但略有扩张。直肠指检显示粪便受阻，无血液。

调查
实验室研究显示，血清乳酸含量升高至4.6 mmol / L，白细胞总数正常，为6.8×109 / L.

腹部平片显示小肠连续环的扩张，具有远端转换点（图1），并且由于小肠梗阻导致小肠中的多个气液水平。安排了直肠造影的急诊腹部和盆腔CT扫描。由于急性肾衰竭，未施用静脉内造影剂。 CT扫描显示在乙状结肠后侧和外侧的异常位置以及左侧腰肌的前方的C形小肠环（图2 2-4）。它在内侧和前侧取代了乙状结肠。 C形小肠在中间乙状结肠处有紧密变窄（图3 3-5）。这些特征可能是由于乙状结肠系膜缺陷导致的小肠环内部突出可疑。这与邻近疝环的脂肪绞合相关，提高了窒息的可能性（图2），尽管在没有静脉内造影剂的情况下难以进一步评估肠壁活力。然而，没有检测到壁内或门静脉气体。在疝气近端，小肠袢由于机械阻塞而扩张。


图1
患者的仰卧腹部X线片显示出几个扩张的小肠袢，怀疑有远端过渡区的小肠梗阻。 没有明显气腹的证据。


图2
未增强的冠状CT图像显示扩张的小肠（白色箭头）的C形外观，具有肠系膜充血和脂肪绞合提示绞窄。


图3
倾斜重新格式化的CT图像更好地证明了具有过渡区的小肠（白色箭头）的突出环。


图4
轴向CT图像显示扩张的小肠（*）在异常位置，乙状结肠的后外侧包含腔内对比（白色箭头）。 它的过渡区指向内侧（黑色箭头），呈喙状外观。


图5
显示内部乙状结肠疝的肠环的解剖关系的示意图。肠通过结肠系膜的内侧叶（白色箭头）中的缺陷突出到由结肠系膜的侧叶形成的囊中（黑色箭头）。突出的肠被发现在左腰肌（*）之前和乙状结肠后面。

治疗
患者复苏并稳定下来。然后根据绞窄的小肠乙状结肠相关疝（CT扫描结果）的工作诊断确定了紧急外科手术干预，可能有肠缺血/坏疽（血清乳酸升高）。考虑了探查性剖腹手术与腹腔镜手术的选择。鉴于可能需要肠切除并避免对正常但扩张的肠袢的无意伤害（在进入腹部和肠操作期间），进行了剖腹探查术。

在术中，发现10cm长的缺血性小肠段通过中间乙状结肠内侧叶片的3cm缺损突出（图6），并且由形成外侧疝壁的中间乙状结肠的侧叶结合（图5）。缺血性小肠位于回盲瓣1米处。


图6
术中照片显示结肠系膜内侧叶缺陷（白色箭头），通过该照片，变色的缺血性小肠突出。

切除缺血性小肠，然后进行功能性端端吻合术并修复乙状结肠肠系膜缺损。

结果和后续行动
病人恢复平稳。出院后，他能够保持日常生活的器乐活动。

讨论
内部和乙状疝
内疝是通过腹膜或肠系膜进入腹膜腔的内脏突出.1 2其口腔可能是先天性的或后天性的。导致肠梗阻的内疝的总发病率可高达6％1，可根据其地形分布进一步划分.2

Sigmoid疝是内疝的约6％2，它们是内疝的第二种罕见形式.4乙状结肠通过乙状结肠系统附着于骨盆壁，这是一个腹膜褶皱。褶皱的顶点在左髂总动脉附近分开，作为潜在的突出部位

大多数乙状结肠相关的疝气发生在成人中，而在儿童中只报告了少数.5 Y Nihon-Yanag报道，男性更常见的是乙状结肠和鞘内乙状疝，可能是由于骨盆的解剖学差异。在经肠系膜疝气中没有注意到性别优势。

乙状结肠相关疝的类型
有三种普遍接受的乙状结肠相关疝的亚型：（1）乙状疝后肠有突出到先天性的乙状结肠窝内。该窝位于两个相邻的S形段之间，其侧面与腹壁的腹膜腹膜融合。它是西方最常见的乙状结肠相关疝，据报道在65％的尸检中被发现.1它通常很容易减少; 6（2）经肠系膜疝通过两层结肠系膜肠道疝气位于后外侧乙状结肠和孔口由肠系膜下动脉的分支束缚.1因此，没有形成疝囊; （3）子宫内乙状疝是西方文献中最稀有的类型，但是日本文献中最常见的类型.5内脏通过仅在一层乙状结肠上发现的不完全缺陷而疝出。因此，疝囊位于乙状结肠系膜内，1 如作者的情况所示。

解剖学特征
文献可揭示与突出肠的长度和乙状结肠相关的疝的类型相关的模式。乙状结肠和鞘内乙状疝的平均长度分别为8.4和10.2厘米，5 与作者的乙状内疝相似。两种类型的疝气都可以出现长达50厘米的突出肠道长度。

一个例外是Liao等人报道的一种子宫内乙状疝病例，其中突出的小肠长280厘米。然而，它有一个非典型的前部突出表现，而经典的子宫内乙状疝表现为后外侧突出。

与乙状内和乙状外疝不同，经睾丸切除疝的平均长度在111.7 cm处长得多，这可能使得长段突出小肠的发现成为区分其他两种类型疝的有用工具，即乙状内和乙状结肠疝。

与乙状结肠相关的疝气的孔口尺寸范围为1.8至5.7厘米.5 7-10但是，疝孔尺寸不是亚型的有用区别.5

进一步的放射学特征
对于出现肠梗阻的患者，准确识别病因可以进行适当的治疗，并可能缩短手术时间。此外，乙状结肠相关的疝气可导致疝气的肠道和肠坏死。

CT扫描是评估肠梗阻原因和诊断阻塞的乙状结肠相关疝的首选方式。然而，术前可能难以识别它，更不用说将乙状结肠疝进一步分类为三种亚型。仍需要进行外科手术 4，不应推迟。

肠梗阻水平通常位于左髂窝中回肠末端的水平.5 8 10 正常的乙状结肠不应该在其后部和侧部有小肠环（图4），因此如果观察到这种情况，有人怀疑。

在阻塞的疝气中，在乙状结肠相关的疝气中的乙状结肠和左腰肌之间或者在乙状结肠型的乙状结肠之间可以检测到Y形和X形扩张的小肠.1鸟的喙过渡点内侧突出的肠道指向也被认为是高度提示乙状结肠相关的疝气

如先前报道的，对于甲状结肠外疝具有非典型的外观，其中突出的肠环在后部和上部移位乙状结肠.6 在这种情况下，CT血管造影显示伴随突出的小肠伴有扩张的血管重定向的支持发现。乙状结肠动脉

钡剂研究可能有助于证明无并发症的乙状结肠相关疝气。小肠钡剂研究可以显示小肠5或乙状结肠之间的扩张小肠环的狭窄.4后钡灌肠研究可能显示左下腹部的囊状回肠环与乙状结肠的抬高和右侧横向位移有关。然而，钡剂研究禁忌急性肠梗阻。

管理
由于绞窄和坏死的风险导致继发于内部疝的肠梗阻患者选择即时外科手术治疗.10 无论是否进行更传统的剖腹手术或越来越流行的腹腔镜入路，疝气的肠道减少如果不可行则切除，或者通常关闭结肠系膜。

最近有关腹腔镜手术成功的报道，特别是对于因乙状结肠相关的疝气并发阻塞并且非坏疽的诊断目的.7-11腹腔镜疝修补术尤其难以进行，特别是当小工作时空间进一步受到扩张的肠袢的限制，并且缺乏触觉反馈。如果发生肠坏疽，仍需要转为开腹手术10，因此如果术前怀疑有坏疽，那么在紧急情况下进行剖腹手术仍然是谨慎的。

学习要点
与乙状结肠相关的疝是一种罕见的内疝，可引起肠梗阻及其相关并发症。

CT是确定肠梗阻原因的首选成像方式。

尽管在CT扫描中可以识别出与S形相关的疝气，但这三种亚型可能无法区分。

横断面成像的暗示特征是在乙状结肠和左腰肌之间的异常位置存在扩张的肠，其中过渡区的鸟喙外观指向内侧。

手术治疗包括通过开腹或腹腔镜方法减少突出的肠和关闭乙状结肠系膜中的缺损。

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Intramesosigmoid hernia complicated by strangulated small-bowel obstruction
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