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[病历讨论] 切口疝的治疗

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发表在  2019-6-26 00:00:25  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概述
背景
来自多个国家的研究的荟萃分析表明,切口疝的发生率从4​​%到10%不等,具体取决于手术类型。迄今尚未进行任何流行病学调查。切口疝最严重的并发症如果不进行手术治疗则是绞窄。在本文中,作者介绍了治疗这种疾病的主要手术方法。作者还评估了可用的随机对照试验(RCT),其中比较了开放式和腹腔镜技术,并分析了患者的生活质量。

方法
作者使用搜索术语“切口疝”和“随机对照试验”选择性地在PubMed中搜索相关文献.9个RCT包括在分析中。荟萃分析的终点是再次手术,并发症和复发的次数。通过两个不成对组与固定效应模型和随机效应模型的相关性对观察到的事件进行统计学研究。作者根据欧洲腹壁疝(EuraHS)登记处的数据,分析了作者自己的患者队列术前与术后1年的生活质量。

结果
开腹手术和腹腔镜手术修复切口疝的再手术率相似(优势比[OR] 0.419有利于腹腔镜检查,95%置信区间[0.159; 1.100]; p = 0.077)。手术并发症的发生率也相似(OR 0.706; 95%CI [0.278; 1.783]; p = 0.461),尽管数据高度异质,复发率也相当(OR 1.301; 95%CI [0,761] ; 2,225]; p = 0.336)。在作者在维尔茨堡的患者队列中,手术后一年的多个类别的生活质量更好。

结论
切口疝的手术治疗显著提高了患者的生活质量。目前关于开腹和腹腔镜手术修复的并发症发生率的证据是高度异质的,因此需要关于该主题的进一步RCT。此外,需要新的研究模型,以便可以开发出有根据的个性化治疗算法。

切口疝的确切全球发病率尚不清楚。据推测,腹部入路的广泛变化,患者之间的合并症以及腹壁外科闭合的技术导致了广泛的发病率,各种患者群体之间存在显著差异。 1985年,Mudge和Hughes在长期前瞻性研究中估计腹部手术后切口疝的发生率为11%;然而,在10年随访结束时,只有60%的患者可用于分析(1)。在一项关于腹壁闭合的荟萃分析中,包括56项随机对照试验(RCT),共有14 618例国际患者人群,指数手术后2年内切口疝的发生率计算为12.8%(95%置信度)区间[CI]:[11.4; 14.2])(2)。由于用于腹壁闭合的手术技术可以显著影响切口疝的发生率,因此这些数据将在相对基础上进行解释(3-5)。内窥镜手术与切口疝的发生率较低相关:34例RCT患者的荟萃分析显示,与开腹手术相比,腹腔镜手术后切口疝的发生率明显低于4.3例(风险差异-0.06; 95例) %CI [-0.09; -0.03]; p = 0.0002])(6)。

对德国而言,也只有估算值。德国诊断相关组(DRG)系统的数据不允许得出关于每个手术日或麻醉的程序的任何结论。由于缺乏信息,一般人群中切口疝的发病率和患病率只能间接估计。德国联邦统计局的数据表明,2015年进行了大约703 000例腹腔镜和约743 000例可通过腹壁进入的开放手术。这些数字包括以下程序:

血管外科手术(例如腹主动脉瘤的开放修复手术)

妇科(例如诊断性腹腔镜检查或-Meigs手术)

泌尿外科(例如经腹前列腺切除术或肾切除术)

内脏手术。

根据上述切口疝的发病率,德国可以预计每年约有104 000例新诊断病例,前提是每个编码程序仅分配给一次手术日/腹部手术。

2015年,德国编码了50 521例切口疝修补术,其中10 732例采用腹腔镜手术(21%)。这些数字至少表明,为计费目的而收集的数据是不完整的,并且不允许得出关于切口疝发生率和流行率的更准确的结论,超出一般性声明,这是一种常见病症(7)。

临床表现和手术适应症
一定比例的患者不知道他们的疝气(无症状)。根据作者的经验,切口疝通常仅在癌症随访检查期间被诊断出来。在个人通讯中,这种观察已得到各欧洲外科医生的证实。切口疝患者通常报告相当不明确的症状,偶尔会出现疼痛和胃肠道问题,例如餐后饱胀感。较大的疝气可能与覆盖疝囊或慢性脊柱疾病的皮肤损伤有关。如果疝囊很大,则小肠的一部分可能突出穿过腹壁,使手术修复变得非常复杂。

切口疝患者经历社会排斥并且工作能力有限并不罕见。此外,自我护理可能会受到严重损害。

在未经治疗的切口疝的自然过程中可能发生的最严重的并发症是监禁,估计影响6至15%的病例(8)。据推测,未报告案件的数量更高。在维尔茨堡大学医院的患者人群中,2013年至2016年间修复的401个切口疝中有64个不可复原(15.9%);其中26人(6.5%)需要紧急手术。 26例接受急诊手术的患者中有7例(24.2%)需要进行肠切除术,而372例选择性切口疝修补术患者中有34例(9.1%)需要进行肠切除术。复杂切口疝的确切发生率将在未来建立,例如,使用与患者识别号码相关联的数据的集中数据收集和分析。

瑞典RCT比较开腹与腹腔镜切口疝修补术的重点是术前和术后1年的生活质量。研究发现,手术后8周,无论使用何种手术技术,所有患者的生活质量均与瑞典一般人群相当。一年后,这种生活质量的提高仍然存在。同样,通过手术实现了可测量的症状改善:在瑞典的研究中,81%的患者术前出现症状,而术后一年仅出现18%(p <0.001)。手术导致以下参数显著改善(分别为p <0.001):

运动限制

疲劳

视觉模拟评分(VAS)疼痛评分。

然而,在手术后一年,12%的患者继续报告每日投诉。 75%的患者对结果“明确满意”,而7%的患者“不满意”,1%的患者“明确不满意”(9)。 手术后的满意度在欧洲腹壁疝诊断(EuraHS)(etable)的前瞻性评估的患者人群中相似。

e表
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然而,在手术后一年,12%的患者继续报告每日抱怨。 75%的患者对结果“明确满意”,而7%的患者“不满意”,1%的患者“明确不满意”(9)。手术后的满意度在欧洲腹壁疝诊断(EuraHS)(etable)的前瞻性评估的患者人群中相似。

对切&#8203;&#8203;口疝自然病程相关的患者投诉和并发症风险的总体评估提出了一个问题,即在某些患者群体中,观察等待是否可以替代选择性修复。这个问题目前正在德国研究基金会(DFG,Deutsche Forschungsgemeinschaft)赞助的多中心AWARE研究中得到解决,该研究迄今已筛选了2000多名患者,其中包括超过250名患者。然而,已经显而易见的是,从观察等待臂到手术臂的交叉患者的数量很高(10)。手术时机不仅应基于患者的抱怨,还应考虑腹壁缺损的形态/大小和个体患者的风险特征(例如,年龄,肥胖和吸烟)。为此,临床发现的标准化分类具有预后相关性(11,12)(eFigure)。腹壁缺损的大小是术后并发症和复发发生率的独立因素。网状相关并发症的风险与放置的网状物的大小成正比(13-15)。关于生活质量,围手术期发病率和复发可能性的增加,有证据支持手术的早期适应症(也有较小的病变)。虽然作为一个主观因素的生活质量理论上可能受到回归平均偏差的影响,但低发病率和复发率是早期择期手术的明确优势(16)。

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图1
脐上腹壁的横切面,显示切口疝修补术的相关解剖结构和网状部位。 A)释放腹部外斜肌腱膜的切口,作为Ramirez描述的组分分离技术的一部分。 B)腹横肌与腹内斜肌之间肋间神经的典型病程;神经进入直肌鞘的外侧边缘进入腹直肌,并在其末端发出皮肤分支。 C)在腹横肌释放(TAR)期间将网状物定位在直肌鞘的外侧,必须避免该神经的进程以防止随后的腹壁麻痹。 D)使用TAR,将网状物置于腹膜和腹横肌之间。 E)典型的子网格位置(retrususcular)。 F)衬垫网格位置(腹膜前)。 G)腹膜内网状位置(IPOM =腹膜内覆盖网)。 (由MarenH&#246;tten提供/科学插图)

手术技巧
切口疝修复涉及使用合成网,可以通过常规(开放)手术或微创(腹腔镜)手术(17,18)进行。在eSupplement Surgical Techniques中详细描述了目前使用的手术技术以及图1和图22。

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图2
对于中线切口疝的后肌网修复,确保在剑突下方延伸的网状重叠以防止复发是至关重要的。 A)剑突过程; B)后直肌鞘闭合在中线。由于直肠鞘的中线剑突插入,在从剑突释放后直肌鞘期间产生所谓的脂肪三角形(D)。在网格修复结束时,此三角形仅由合成网格(D)保护。通过适当的解剖,剑突下方的网状物重叠在头侧方向上延伸几厘米。 C)前直肌鞘。 (由MarenH&#246;tten提供/科学插图)

手术技术的结果
在一些患者中,问题是是否应该使用开放式或腹腔镜技术。为了解决这个问题,作者根据系统评价和Meta分析的首选报告项目(PRISMA)声明(19)进行了荟萃分析。使用MeSH术语“切口疝”和“随机对照试验”(图1),对2017年6月以前发布的英语文章进行PubMed检索。此外,还对相关荟萃分析的参考部分进行了进一步的随机对照试验。作者在荟萃分析中仅包括RCT(9,20-27)。终点是修订程序的数量,一般并发症和复发率。使用Comprehensive Meta-Analysis软件(版本3.3.070)进行分析。所包括的数据是在各个RCT中观察到的与两个未配对组(开放式与腹腔镜组)相关的事件,具有固定效应模型。在异质性高(I2> 75%)的情况下,选择随机效应模型。

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e图1
PRISMA文献流程图搜索,以确定比较开腹与腹腔镜切口疝修补术的出版物(PRISMA,系统评价和荟萃分析的首选报告项目)

与指数手术相关的再手术率是并发症的可测量的替代指标。腹腔镜与开放式方法的比较发现了支持腹腔镜技术的趋势,缺乏统计学意义(图1)。鉴于总体结果,Eker等人在研究中报告的腹腔镜手术后的再次手术率高,超过了所有其他随机对照试验中观察到的那些,似乎很奇怪(28)。将Eker研究排除在分析之外,腹腔镜手术后的再手术率明显低于开放手术后的比率(优势比[OR] 0.307; 95%CI:[0.107; 0.880]; p = 0.028 [固定效应]模型]; I2 = 0.0%)。

关于并发症率,可用数据是相似的。在Eker等人的研究中。 (2013),与文献中的并发症发生率相比,腹腔镜手术的并发症发生率不成比例地高(20)。有两种可能的解释:

这是一项多中心试验,在学习曲线的早期阶段有9个参与中心(患者入选间隔:1999-2006)

并发症包括例如术后疼痛,而在其他研究中,仅列出了与手术技术和手术伤口愈合障碍相关的问题。

由于并发症数据之间的高度异质性 - 一方面可以解释的是,置信区间几乎没有重叠,另一方面,可用RCT的数量有限 - 这一点的优点是关于并发症的腹腔镜手术无统计学意义,尽管OR为0.706(图4)如果Eker研究的数据未包括在分析中,OR改善至0.555(95%CI:[0.234; 1.318]),但异质性仍然很高(I2 = 80.26%),优势在随机效应模型中仍然没有统计学意义(z = -1.335; p = 0.182)(图4)。显然需要进一步的随机对照试验。

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图4
腹腔镜和开放技术比较的并发症(p = 0.461)。 CI,置信区间; OR,比值比; laparosc.,腹腔镜

根据其他荟萃分析的结果(28,29),作者目前的荟萃分析显示,两种手术方法在术后疗程中的复发率相当(图5)。 作者的荟萃分析与Sajid等人的部分重叠。 (28)和Awaiz等人。 (29):作者的荟萃分析补充了第一个荟萃分析,包括2006年至2013年间发表的RTC,与第二个荟萃分析不同,作者排除了Rogmark等人的RCT。 关于“复发”结果,因为它没有首先评估“复发”终点(9)。

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图5
腹腔镜和开放技术比较中的复发率(p = 0.336)。 CI,置信区间; OR,比值比;laparosc.,腹腔镜

与预后相关的是,发现两年后8%至12%的患者出现复发;因此,作者还不能谈论“通过网状物进行外科治疗”。然而,开腹修复后的复发率往往低于腹腔镜手术后的复发率(27)。

作者对来自欧洲腹壁疝(EuraHS)登记处的患者人群的生活质量(QoL)数据进行分析,将术前数据与1年术后数据进行比较,发现对“疼痛”标准的满意度有显著改善, “限制日常活动”和“美容不适”(etable)。唯一的例外是“体育活动”,其中满意度往往会增加;然而,几乎一半的患者通常不从事体育活动。影响手术后生活质量增加的主要因素是术后疼痛。网状固定技术可能对疼痛有影响。 RCT(n = 199)比较了3种不同的网状固定技术与术后疼痛的关系:

螺旋钉(钛)

可吸收的经血管缝合线

不可吸收的经血管缝合线。

在3个月的随访中,VAS疼痛评分之间没有差异(30)。在第二次RCT(n = 68)中,与永久性经筋膜缝合线(聚丙烯)相比,2个同心排(钛,双冠技术)的螺旋钉固定在术后长达3个月的时间内引起明显更多的疼痛(31)。最近的一项RCT评估了术后疼痛(VAS)的另一种固定方式:双冠技术(钛)螺旋钉与(钛)螺旋钉和经筋膜缝合的组合。双冠技术中螺旋钉的患者3个月后腹痛的患病率显著降低(8.3%对31.4%)(32)。这些研究是来自非常不同地区的单中心试验,目前尚不清楚其中一种固定技术是否比其他技术引起的疼痛更少。随着固定点数量的增加,作用在网状物上的拉力可能分布到更多点,无论使用何种固定技术,都会导致疼痛减轻。

在作者自己的患者人群中(N = 486),作者使用启发式方法解决了高风险患者的并发症发生率是否与低风险患者的并发症发生率一致的问题。为了达到这个目标,高危患者最好用腹腔镜手术治疗,而年轻患者和合并症较少的患者最好进行形态和功能性腹壁重建,并进行亚层网状修复。由于研究问题的性质,随机化是不可能的,因此进行了倾向评分分析。在倾向评分调整后,结果首次显示,提供关于最合适的手术技术的个性化建议,使并发症预后与较低的并发症水平保持一致(33)。在未来,新的统计算法必须为先进的前瞻性临床试验提供工具,克服RCT的方法学局限,并注重变异性和个性化治疗。

2015年在德国,切口疝开放性修复的致死率为2.24%(894例死亡/ 39 787例),腹腔镜修复0.298%(32例死亡/ 10 732例)(7)。在一些患者中,切口疝闭合可能被编码为二次手术。这会导致死亡率的假阳性增加。

没有足够的证据支持关于手术后恢复完整活动的最佳时间的建议。体力消耗增加了腹内压力,相应地增加了网状重建上的张力(34)。虽然在开放式重建后,在前3个月内避免举重和承重> 10 kg的普遍建议似乎是足够的,但在腹腔镜手术后可能是不合理的(35)。通常,作者假设在手术后6周,腹壁已经愈合到足以承受更高的腹内压力,并且作者允许患者忍受的提升和携带。诊室工作的患者通常在1周后恢复工作。

结论
切口疝手术的巨大挑战仍然是调和病症的可变性(例如,风险因素和疝气特征)与可用的手术选择(例如手术技术,手术材料和专业知识)。与所有医学领域一样,病情的可变性使得对患者进行定制治疗并且难以产生证据。然而,近年来这种平衡行为已经取得了较为成功,如Berger(36)的高度推荐评论所示,该评论补充了该主题。患者重新融入劳动力市场受以下参数的影响:

临床图片/体征和症状

生活质量受损

个人风险因素

疝孔的形态

疝囊和疝气孔的大小

恢复腹壁功能。

手术技术的进步开辟了一系列全新的可能性:使用混合/常规内窥镜手术(例如EMILOS)(37)和手术机器人使作者第一次将网状物置于肌肉后方(例如r) -TAR)(38)。 最后但并非最不重要的是,预防切口疝,例如 G。 通过改进腹壁闭合技术(3)或在高风险患者中预防性网状放置(39),将来会特别重要。
&#8203;
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图3
腹腔镜和开放技术比较中的再手术率(p = 0.077)。 CI,置信区间; OR,比值比;laparosc.,腹腔镜

关键信息
腹部手术后4-10%的患者出现切口疝,通常无症状。在德国,切口疝的发病率估计约为104 000 ..

早期手术治疗甚至是无症状的切口疝似乎是合适的,因为疝气越小,发病率和复发率越低。

切口疝修复涉及放置网状物,并且作为开放手术(具有子层网状物放置的形态学和功能性腹壁重建)或作为微创手术(腹膜镜手术,其中网状物放置在腹膜内覆盖网[IPOM]位置)进行。

各种手术技术的比较未发现重复手术率,并发症和复发率无显著差异。对患者最好的手术技术必须根据个人情况来决定。

切口疝的手术治疗改善了患者的生活质量和对腹壁形状的满意度。根据修复的大小和手术技术,允许患者在手术后3至6周恢复完全活动。

补充材料
实施外科手术技术

必须通过放置网状物来机械地增强瘢痕组织。网格可以以各种方式放置。通常没有优越的手术技术。必须在个体基础上确定患者需要哪种手术策略(例如,手术入路)。个体患者需要考虑的因素差异很大。只对所涉及的因素(症状,紧迫性,疝孔的形态,缺损的大小,结缔组织的质量,烟草使用,糖尿病,肥胖和年龄等)的整体评估将清楚地确定个体治疗概念(13,16)。

一方面,可能的是,在年轻患者中使用开放式重建治疗可比较的切口疝(并发症的风险因素很少),而在老年患者中应该通过腹腔镜治疗(具有多种并发症的危险因素) 。另一方面,即使是具有多种并发症风险因素的患者,也可能需要与并发症高风险相关的开放手术,例如,如果手术延迟时间过长且疝气变得非常大。确定个体患者的手术指征始终是协调以下参数的结果:

手术的紧迫性

患者对手术的期望

专门的手术技术和材料,以及

外科医生的个人专长(17)。

与其他缝合技术相比,用网状物修复切口疝后的复发率明显较低。在Burger等人的随机对照试验(RCT)中,与缝合修复相关的复发率为67%,而网状修复后为17%(e1)。随着该研究的最新发表,使用永久性,不可吸收的网状物来加强切口疝修补术成为护理的标准。目前来自丹麦疝气登记处的长期数据显示,网状修复术后复发率明显降低(15)。目前,由聚丙烯(PP),聚酯(PES),聚偏二氟乙烯(PVDF)和聚四氟乙烯(PTFE)制成的网状物是可商购的。这些网状物可以在解剖学上放置在腹壁的各个层中(图1)。对于最低复发风险的最佳长期结果是通过以下网状物放置位置实现的:子层/后肌肉(图1e),腹膜前(图1f)和腹膜内(IPOM)(图1g)(e2)。

Sublay网格放置特别适用于中线切口疝修补术,可以描述为形态学和功能重建技术(图1e):腹直肌的后鞘双侧释放并缝合到另一侧。然后将定制的网格放置在这个新创建的后部肌肉空间中。随后,前腹直肌鞘在其上方闭合。通过腹内压力将网状物保持在各层之间并稳定瘢痕,提供中线的充分重叠(图1e)。在这里,至关重要的是确保在剑突下方的网状物重叠的足够的头侧延伸,以覆盖所谓的“脂肪三角”(图2)和尾部延伸到耻骨后空间(Retzius空间)。

在德国,由Volker Schumpelick和Joachim Conze领导的亚琛学校提高了对这一程序的认识并推进了手术技术(e3)。如果疝孔的直径大于12厘米,则可能需要沿着外斜肌的腱膜进行横向松弛切口,如Oscar Ramirez所述(图1a)(e4)。在特殊情况下,不可能实现足够的横向网格重叠。在这种情况下,有必要在直肌鞘侧缘区域扩展解剖层:采用腹横肌释放(TAR)技术(e5,e6)(图1c和1d),1d),有可能进入侧腹膜外隔室,同时保留肋间神经(图1b)。

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e图2
欧洲疝气协会(EHS)切口疝的共识分类(2009)

a)形态学上,区分中线(M1-5)和侧面(L1-4,右或左)疝。

b)根据疝与剑突,脐或耻骨联合的接近程度,将中线疝的位置分配到M1至M5区;疝孔可以延伸到几个区域,例如M1至3或M3至5。

c)解剖学上,侧疝分配到区域L1至L4并根据其侧面标记。出于标准化的目的,疝气应在术中进行分类。疝孔的尺寸以“长度”和“宽度”测量。由于宽度具有特定的预后相关性,因此疝孔的尺寸根据W1(<4cm),W2(4-10cm)或W3(> 10cm)的宽度(W)来分类。

后肌肉网布置的最大优点是合成网的腹膜外位置。这有助于减少或防止粘连影响肠功能和肠假体瘘的发展以及炎性网状物退化,因为网状物是腹膜外的。这种重建原理的缺点是需要进行广泛的解剖,导致皮肤血液供应不足(皮肤坏死,伤口愈合受损)。它还与修复手术(例如术后出血)的风险增加有关。 Holihan等人的荟萃分析。提供了与开放手术(e2)一起使用的网格位置的良好概述。与子层网修复相比,镶嵌和覆盖网格修复技术被拒绝,因为它们与复发率和伤口并发症相关的结果显著较差(e2)。

随着微创手术的出现,开发了腹腔镜网状修复技术(同义&#8203;&#8203;词:腹膜内覆盖网状修复[IPOM])(e7):将网状物置于腹壁与肠或网膜之间(图1g)。采用这种技术,疝孔不一定是封闭的;网状物用作腹壁的延伸(或替代)。这种技术的挑战是网格固定和适当的网格重叠,需要与疝孔的大小成比例:疝孔越大,所需的径向网格重叠越宽(e8)。在这里,另外两个因素起着重要作用:

前腹壁适当的顶骨化(即镰状韧带和脐下褶皱的释放)和

足够的经筋膜网固定和/或使用钉子(可吸收或永久性)(16)。

执行腹腔镜手术的外科医生应该具有通常需要的粘连松解的特殊专业知识。国际远疝协会(e9)的指导方针也强调了这一点。

参考:
The Treatment of Incisional Hernia
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