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[病历讨论] Spigelian疝在妇科

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发表在  2019-6-24 00:00:43  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景
Spigelian疝是一种罕见的疝气,通过直肌和半月线之间的Spigelian筋膜。这种疝气在手术中是众所周知的。症状从阴险到局部疼痛,间歇性肿块和/或肠梗阻不等。

结果
Spigelian疝在妇科方面鲜为人知。 Spigelian疝可能与继发性套管针插入有因果关系。本评论旨在提高妇科学意识,并通过病例报告进行说明,其中即使通过腹腔镜检查也未能诊断诊断4年。较小的疝气风险不被诊断,因此不会被治疗。更大的Spigelian疝气可能无法得到认可和治疗。

结论
妇科医生应该考虑在脐部下方约5厘米的直肌外侧腹壁局部疼痛的女性中使用Spigelian疝。较小的疝气可以通过腹腔镜检查关闭,无需网状物。较大的疝气需要网状修复。

关键词:子宫内膜异位症,Spigelian疝,盆腔疼痛,深部子宫内膜异位症

背景
1764年Josef T. Klinkosh认出了Spigelian疝或Spiegel疝,并以佛兰芒解剖学家Adriaan van der Spieghel的名字命名,他在1645年描述了半月线[1]。 Spigelian筋膜是腹直肌和横向半月线之间的腱膜层。这种疝气可表现为局部疼痛,间歇性肿块或肠梗阻[2]。然而,症状也可能是阴险的和非特异性的。 Spigelian疝具有肠道嵌顿的风险,因此应予以修复[3]。对于较小的Spigelian疝,无网状腹腔镜缝合修复是可行的[4,5]。

Spigelian疝是罕见的,占所有腹部疝的1%至2%。它主要发生在60岁以上的女性[6],但可能发生在较年轻的年龄[7],即使在新生儿[8,9]。病因尚不清楚;肥胖与快速体重减轻,多胎妊娠和慢性阻塞性肺病(COPD)被认为是易感因素。最近,有人提出Spigelian疝可能是由先前的套管针插入引起的[10-13]。

对于(深部)子宫内膜异位症4年前手术的女性漏诊4年,与套管针插入的潜在因果关系促使作者回顾文献。

方法
文献评论
PubMed筛选出“Spigelian hernia”,共生成486篇文章,其中126篇自2010年1月1日起,其中只有3篇刊登在妇科期刊[10,13]。大多数文章都是病例报告 - 妇科文献的第一篇出版物是在1992年[14]  - 或小编,最大的描述40例[4]。考虑到自2015年1月11日[15-20]以来发表了5篇评论,而2010年1月1日之前的文章几乎完全是病例报告,对行为学,诊断或治疗几乎没有增加,审查仅限于过去6年。

结果
Spigelian疝气的症状
Spigelian疝可以表现为急性小肠阻塞[15,21]甚至是结肠[22]。大多数Spigelian疝呈现局部性疝气,或伴有或不伴有疝囊的局部疼痛[15-20]。然而,症状也可能是阴险和模糊的。 Spigelian疝可能有子宫内膜瘤[23],甚至是急性阑尾炎[8,24]或大网膜嵌入[25]。

Spigelian疝的诊断
根据手术文献,处理较大和有症状的疝,诊断是基于超声或计算机断层扫描帮助的临床检查[16]。由于大多数疝气在仰卧位自发减少,因此诊断,特别是较小的疝气,仍然很困难,并且建议在站立位置进行超声诊断[8]。诊断仍然是一个诊断性挑战[26],并且由于缺乏一致的症状和体征,需要高度怀疑[27]。 CAT扫描可以怀疑更大或有症状的Spigelian疝[28]。

治疗Spigelian疝
腹腔镜修复是有效的,但在少数参考中心使用。最近对腹腔镜修复Spigelian疝的系统评价[15]确定了55篇文章并得出结论,腹腔镜修复Spigelian疝是一种安全且可接受的方法。尽管腹膜内网状技术是最常用的修复方法,但是在没有单个随机试验的情况下,这些237次修复中使用了各种技术。

额外的腹膜网修复仍然是金标准[16]。同样在这些修复期间,腹腔镜检查是一种有用的辅助手段,正如最近的两份病例报告[29,30]所述。

复发率约为3%。没有发现预测因子[6]。

案例报告
作者的患者,35岁,接受腹腔镜手术切除浅表/深部/卵巢子宫内膜异位症。腹腔镜检查后一周,她突然出现右侧窝的疼痛,严重限制了身体活动。她很难提升右腿,难以走路,并且当通过身体的旋转运动从椅子上站起来时感到剧烈的疼痛。据报道,由于这种疼痛,性生活几乎是不可能的。在临床检查,超声,MRI和CAT扫描期间没有发现阳性结果时,进行了一项暂时的非特异性诊断,即在前一次手术中必须发生神经损伤,无论是股动脉还是阴部神经。壁上的局部疼痛被认为是套管针瘢痕中的神经卡滞或疼痛,并且使用可的松进行局部浸润。由于在没有临床发现的情况下持续存在严重的抱怨,她后来被认为夸大了她的症状并且给予了抗抑郁药物。虽然之前是铁人三项运动员,但她不能做任何运动,体重增加超过20公斤。两年后,进行了第二次腹腔镜检查以排除子宫内膜异位症的进展,但仅报告了少数浅表子宫内膜异位症。然后她通过IVF(3个周期)怀孕,并且在剖腹产期间,报告了“盆腔子宫内膜异位症”和依从性但未治疗。随后,开始口服避孕药物治疗。对于局部疼痛,给出了壁上的重复浸润,没有阳性结果。

当患者在第一次腹腔镜检查后4年访问作者时,她仍然有严重的疼痛,难以走路,做身体活动,性生活和从椅子上站起来。其他症状含糊不清,不具体。临床检查显示,触诊时右侧窝也出现严重的局部疼痛,同时伴有收缩的腹部肌肉。妇科检查和经阴道超声检查和MRI均正常,除了右侧阴道穹窿上的一些模糊疼痛,右侧Alcock管上有一些压痛,两个卵巢中有一个小的囊性卵巢子宫内膜异位症。由于患者坚持,作者接受进行(第三)诊断性腹腔镜检查,作者希望找到这种持续的严重疼痛预防身体活动的原因和解决方案。囊性卵巢子宫内膜异位症不足以解释疼痛。 Alcock综合征,伴有会阴疼痛的持续深部子宫内膜异位症或阑尾疼痛似乎是遥远的可能性。

腹腔镜检查的主要发现是直肌下的Spigelian疝(图1),正是腹部触诊发现疼痛的地方。 切除疝气并用间断的vicryl 0缝合修复。从左右卵巢切除直径小于1cm的两个小卵巢子宫内膜异位囊肿。 切除覆盖右侧坐骨棘至肠的子宫内膜异位症的浅表斑块。 由于怀疑Alcock综合征,侧面侧壁的解剖暴露了右坐骨棘,但没有发现子宫内膜异位症。 由于症状并且尽管外观正常,但进行了阑尾切除术。 令作者惊讶的是,手术后的早晨,患者报告没有疼痛,并且能够正常行走。 几天后,她恢复了正常的体力活动,这是4年多来一直无法实现的。

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图1
直肌下的Spigelian疝导致严重的疼痛限制身体活动

疝气壁和阑尾的病理分别报告为疝气脂肪瘤和慢性阑尾炎。病理学也证实了浅表性盆腔和囊性卵巢子宫内膜异位症。

讨论
虽然作者没有认识到这种疝气是一种Spigelian疝,但是自从AU在帮助她作为普通外科医生的兄弟时出现类似疝气多年以来,已经进行了疝气修复。作者对于严重的疼痛症状,子宫内膜异位症的小手术和阑尾切除术以及手术后的即刻疼痛缓解之间的差异感到惊讶和困惑。几周后,在与其他内镜医师讨论这一观察结果后,作者意识到疝气是一种Spigelian疝。由于作者认为子宫内膜异位症手术并且阑尾切除术无法解释24小时内即刻和完全缓解疼痛,作者怀疑Spigelian疝是导致疼痛的原因。这促使作者回顾文献,发现在妇科外科医生中对Spigelian疝的认识似乎有限,并且可能是由套管针插入引起的。由于症状被误导,作者认为报告作者缺乏知识可以提高对Spigelian疝的认识。

Spigelian疝通常表现为继发于肠绞窄的急性腹部或作为从壁突出的肿块。较小的Spigelian疝的患病率和症状尚不清楚,因为他们有可能无法诊断,至少不是由妇科腹腔镜医师诊断。作者确实不承认作者不知道的事情。此外,在妇科中,在直肌收缩期间可以再生的直肠肌外侧局部腹下痛可能被诊断为神经卡压 - 就像作者所做的那样 - 因此通过局部浸润进行治疗 - 正如在该患者中重复进行的那样。特别是当疼痛是周期性的并且在没有可触知的病变治疗时,可以考虑腹壁中的子宫内膜异位病变是保守的。无论如何,这些女性中的大多数将不会接受腹腔镜检查,并且诊断风险无法进行。

Spiegel疝具有严重的衰弱性疼痛,限制了身体活动,这种情况很少见。由于神经创伤而导致行走,工作,右腿移动和性生活困难的严重疼痛被错误地考虑了4年,而局部疼痛被认为是壁上的神经陷阱。只有在做出诊断之后,作者才意识到这是一种无意义的反应。说明性的是丈夫在手术后第二天早上的评论:'问题解决了:我的妻子从床上直接起床,而在她进行旋转运动之前。'这也说明了以前深部子宫内膜异位症的历史是多么混乱手术可以。事实上,对于深部子宫内膜异位症的广泛解剖,以及随后仍然疼痛和难以抬高或越过右腿并行走,引起对不完整手术和/或骨盆神经损伤的怀疑。为此,很少提出重复手术,并给予医疗。同样在这种情况下,作者不会进行腹腔镜检查,因此如果没有患者的坚持要求就会错过诊断。

Spigelian疝被认为是疼痛的原因,因为疼痛症状,自发性疼痛和触诊期间的疼痛在手术后立即消失。卵巢中的小子宫内膜异位囊肿和浅表子宫内膜异位症在手术前的临床检查中并不痛,并且不太可能导致严重的疼痛症状限制身体活动,也不会引起壁上的局部疼痛。这也适用于附录。坐骨棘周围的纤维化可能会产生一些类似Alcock的症状,但不能解释疼痛症状。目前尚不清楚为什么这种Spigelian疝引起如此剧烈的疼痛,因为没有发现肠道或网膜陷入或发现局部炎症。

重要的是,Spigelian疝可能是由先前的套管针插入引起的。这被提出[10]并且在这名妇女中,疼痛在第一次手术后1周急剧开始。因此,(较小的)Spigelian疝的发生频率比怀疑的要高得多,因为在没有严重症状的情况下,他们有可能无法确诊。作者妇科内镜医师应该考虑在脐带下方5厘米的直肌周围局部疼痛的女性内窥镜疝,特别是在之前的腹腔镜检查后。与套管针插入的因果关系可能是使用辅助套管针与无创伤圆形而不是三角形尖端以减少肌肉和筋膜创伤的论据[31]。此外,使用圆形尖头套管针的建议可以推广,因为切口疝也会在5毫米套管针插入后发生,特别是在广泛操作之后[32]。

此外,Spigelian疝的具体位置表明,当插入二级套管针时,避免半月线与腹直肌之间的角度可能是明智的。在妇科手术中,通常在左侧使用较大的10mm次级套管针。大多数Spigelian疝发生在右侧,可能与阑尾切除术有关。最近出版物的数量确实表明事件的增加;

结论
总之,本病例报告旨在提高妇科腹腔镜医师对Spigelian疝的认识。有人建议先前的套管针插入可能与因果关系有关。据推测,较小的Spigelian疝的患病率可能高于今天所认为的。有人建议,对于触诊时自发性疼痛和疼痛的女性,腹直肌和半月线之间的角度进行诊断性腹腔镜检查可能是明智的,特别是在之前的腹腔镜检查或此后急性疼痛发作之后。该病例报告还说明了深部子宫内膜异位症的误导性。这也是谦虚的教训。事实上,作者必须承认,如果在这名妇女中,在手术过程中会发现深部子宫内膜异位症结节,与她的抱怨一致,作者可能没有治疗过这种Spigelian疝气,因为那时作者不知道。

参考:
Spigelian hernia in gynaecology
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