一例De Garengeot疝气与文献综述

概要
股疝只占所有疝气的3％，只有0.5％-5％的事件，阑尾可以通过称为De Garengeot疝的股疝，阑尾炎在这类疝中的发生率为低至0.08％-0.13％。作者介绍了一名69岁健康女性的病例，她的全科医生将其转诊到急诊室，用于治疗股管中的CT证实的阑尾炎。在初步评估时，发现她在腹股沟韧带下方的右腹股沟处有一块坚硬，肿胀的肿块，并进行了开腹阑尾切除术和疝修补术。手术是治疗这种类型疝的主要手段，但由于这种情况很罕见，因此没有针对外科手术的具体指导。本文介绍了一例De Garengeot疝气，术前诊断并通过手术治疗。

关键词：普外科，腹股沟疼痛

背景
股疝是由于腹内容物通过股动脉内侧至股动脉和腹股沟环下方而突出而发生的。这种类型的疝气在女性中更常见，仅占所有疝气的3％，并且由于股骨颈狭窄而有15％-20％的窒息几率.1仅有0.5％-5％的事件，阑尾可以穿过称为De Garengeot疝的股疝，2并且此类疝的阑尾炎发病率低至0.08％-0.13％.3 De Garengeot疝是一种罕见的临床表现，并且没有公布的指南选择的程序，4必须区别于Amyand疝，这是腹股沟疝内阑尾的存在.5作者提出术前诊断为De Garengeot疝的病例并复习文献以帮助读者更好地理解这种情况的情况。

案例介绍
一名69岁的健康女性被她的全科医生（GP）转诊到右侧股疝中出现CT证实的阑尾炎（图1）。在过去的7天里，她注意到右侧腹股沟有一块肿块，最初可以减少并且伴有轻微的劳累不适，但在过去的24小时内伴有低烧，它会变得更加疼痛。她否认恶心，呕吐和排便是正常的。由于疼痛恶化，患者看到了她的全科医生，并且组织了一次超声波检查，显示右侧股骨疝位于包含阑尾的腹股沟韧带下方。阑尾周围有少量液体，血管增多，提示阑尾炎。然后由患者的主治医生订购CT，扫描证实股疝囊内有阑尾发炎;因此她被转到急诊室。她是一名独立的非吸烟女性，除了20年前的轻度胃食管反流和阴道子宫切除术外，没有明显的病史。


图1
腹腔骨盆 CT扫描。横向视图：股骨环内的发炎阑尾（红色箭头）（白色箭头），股静脉内侧（白色星号）和股动脉（红色星号）。矢状面观察：疝囊内的管状结构。冠状视图：发炎的阑尾与相邻的脂肪绞合。

调查
到达急诊室时，她抱怨右腹股沟不适，血压为140/80 mm Hg，脉率为99 bpm，呼吸频率为每分钟15次呼吸，温度为37.8°C。在检查时，右腹股沟的内侧有明显的肿胀，延伸到大腿，皮肤颜色和温度正常。通过触摸肿胀，可以在腹股沟韧带下方感觉到一个柔软的硬块，其没有咳嗽冲动并且可以部分还原。腹部检查的其余部分不显著，并且没有腹膜炎肠梗阻的迹象。要求血液检查显示正常全血细胞计数和电解质 - 白细胞计数为6×109 / L，中性粒细胞计数正常。

鉴别诊断
右侧腹股沟肿块的临床表现通常与嵌顿或绞窄的股骨或腹股沟疝相关，患者可能发烧，实验室值可能不典型。一名患有绞窄性疝气症状和体征的老年妇女应怀疑De Garengeot疝气。鉴别诊断应包括除腹股沟疝，附件炎，静脉曲张，大隐静脉曲张扩张，脂肪瘤或其他软组织肿瘤，淋巴瘤和腹膜后过程中的实体脓肿.6 在作者的病例中，患者已经在进行CT扫描后，她的全科医生诊断出患有De Garengeot疝气。

治疗
患者口腔保持零，在建立静脉通路后，开始静脉输液。她接受静脉注射抗生素（甲硝唑500毫克，庆大霉素280毫克，阿莫西林1克）和镇痛，并转移到剧院进行急诊阑尾切除术和减少股疝。在全身麻醉下，采用改良的McEvedy方法，在耻骨结节上方2cm处制作横切口;在解剖直肌鞘后，实现了安全进入腹膜。小心切开腔隙韧带以减少阑尾。发现没有穿孔迹象的发炎阑尾并进行了阑尾切除术（图2）。然后，通过在腹股沟韧带和铜韧带之间放置1-0 Prolene缝合线来修复缺损，从而实现股骨疝修复。决定不使用网状物来降低感染风险，腹膜闭合2-0 Vicryl和腹壁肌肉闭合不可吸收缝合线。关闭皮肤后，局部麻醉剂渗入切口线周围，患者转移回病房。


图2
阑尾术中图片有炎症改变。

结果和后续行动
她恢复了平稳，并在手术后的第二天出院。几天后，组织病理学结果回来，显示阑尾浆膜和浆膜下炎症和成纤维细胞增殖以及股疝囊内容物。 2周后，她在外科门诊就诊，并有一个干净，愈合良好的手术疤痕。

讨论
Rene Jacques Croissant de Garengeot是来自巴黎的法国外科医生，他在1731年首次描述了De Garengeot疝 7，但是Hevin于1785年对De Garengeot疝患者进行了第一次阑尾切除术.8反映女性股疝的发生率较高，9与男性人群相比，这种类型的疝气主要影响绝经后妇女的四倍.10 De Garengeot疝气的中位年龄为55岁，发生这种疾病的风险因素是妊娠相关的变化，吸烟，慢性咳嗽，便秘和年龄较大.10解释这种情况有两种主要理论。第一个强调阑尾异常附着于胚胎发育继发的盲肠，第二个宣称大盲肠可以将阑尾推入股疝囊.11股骨囊内阑尾炎的存在顺序也存在争议并且不清楚是否首先发生阑尾炎然后它会迁移到股疝，或者当阑尾已经进入股疝内部时发生阑尾炎。后一情景的追随者提出，由于股骨疝的狭窄颈部，阑尾的腔外压迫更可能发生。

De Garengeot疝气临床上呈现出腹股沟肿块（通常是红斑），这种肿块不易束缚，触感柔软。患者可发烧，伴有肠梗阻或休克的症状和体征.6由于股骨管的解剖结构，脓毒症和腹膜炎相对不常见，这意味着穿孔局限于该区域并且不会溢出到腹膜腔。

大多数时候，De Garengeot疝是在术中诊断出来的，很少有成像术已经导致术前确诊.13 腹部X线检查无助于检测疝气，但如果怀疑有肠梗阻则是一种有用的工具。超声可以揭示疝囊中的肠内容物，15 CT扫描仍然是诊断的金标准。低位盲肠结合股骨疝囊内的盲端管状结构和CT扫描附近脂肪的绞合，对于诊断或排除疝囊内的阑尾炎有98％的敏感性和特异性.16 MRI具有可比性对CT扫描具有敏感性和特异性，对于对比过敏的患者可以要求.

治疗De Garengeot疝是一种紧急情况。在用静脉液，抗生素和镇痛进行初步复苏后，患者被转移到手术室。由于这种情况很罕见，因此没有针对外科手术的具体指导。Lockwood低切口，Lotheissen经腹切口和McEvedy高切口是修复股疝的主要开放方法。选择最合适方法的决定取决于患者的病情以及外科医生的意见。在Lockwood-low切口（infrainguinal方法），这是选择性修复疝气的首选方法，可以通过在腹股沟韧带下平行1厘米的斜切口进入股骨管。如果有肠受累，这种方法有困难，但这是一种简单的方法，腹壁切除较少.18 Lotheissen经腹入路的方法包括切口优于并平行于腹股沟韧带，并从耻骨结节延伸到腹股沟中部点。在这种类型的切口中，这是对腹股沟和股疝的诊断有疑问的有利方法，腹股沟管暴露于股疝。未来腹股沟疝的发展是这一手术的不利之处.18 McEvedy高位入路涉及在耻骨结节上方3厘米处横向延伸穿过直肌的外侧边缘的斜切皮肤切口，允许腹膜切除囊。这种方法在紧急情况下是首选，当怀疑扼杀时允许更好地进入和观察肠道以进行可能的切除，并且如果需要完全剖腹手术则可以很容易地转换为Pfannenstiel .18 腹腔镜治疗De Garengeot疝的方法仍然存在争议。 Beysens等人首次报道了腹腔镜手术治疗阑尾切除术，然后完全腹膜外手术治疗股骨疝修复术.20一些作者建议采用腹腔镜方法诊断和修复腹股沟疝，并采用非典型方式或疝气内容不能使用临床或放射学检查确定21，这种方法的优点是住院时间短，恢复快.22

De Garengeot疝修补术的主要并发症，在老年患者中更常见，是伤口感染，患病率为14％-29％，很少坏死性筋膜炎或死亡.23发现诊断延迟，营养状况不佳，年龄较大参与疝气修复的年龄和多个组织平面是导致术后感染发生率增加的因素.14在作者的病例中，患者恢复期平稳，没有发生伤口感染。

学习要点
De Garengeot疝是一种罕见的疝，是股疝囊内阑尾的存在。

患者通常出现与嵌顿/绞窄性股疝一致的体征和症状，外科医生应将其视为右下腹部疼痛的鉴别诊断之一。

De Garengeot疝的术前诊断可通过超声或CT扫描等现代成像实现。

手术（阑尾切除术和疝修补术）是治疗的主要手段，应该在确诊后进行，以防止并发症。

参考：
A case of De Garengeot hernia and literature review
1. Townsend C, Beauchamp R, Evers B, et al. Sabiston textbook of surgery. 20th edn: Elsevier, 2017. Chapter 44. [Google Scholar]
2. Konofaos P, Spartalis E, Smirnis A, et al. De Garengeot's hernia in a 60-year-old woman: a case report. J Med Case Rep 2011;5:258 10.1186/1752-1947-5-258 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Rajan SS, Girn HR, Ainslie WG. Inflamed appendix in a femoral hernial sac: de Garengeot's hernia. Hernia 2009;13:551–3. 10.1007/s10029-009-0472-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Akbari K, Wood C, Hammad A, et al. De Garengeot's hernia: our experience of three cases and literature review. BMJ Case Rep 2014;2014:bcr2014205031 10.1136/bcr-2014-205031 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Ardeleanu V, Chicos S, Tutunaru D, et al. A rare case of acute abdomen: Garengeot hernia. Chirurgia 2013;108:896–9. [PubMed] [Google Scholar]
6. Piperos T, Kalles V, Al Ahwal Y, et al. Clinical significance of de Garengeot's hernia: a case of acute appendicitis and review of the literature. Int J Surg Case Rep 2012;3:116–7. 10.1016/j.ijscr.2011.12.003 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Talini C, Oliveira LO, Araújo ACF, et al. De Garengeot hernia: case report and review. Int J Surg Case Rep 2015;8:35–7. 10.1016/j.ijscr.2014.12.042 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Akopian G, Alexander M. De Garengeot hernia: appendicitis within a femoral hernia. Am Surg 2005;71:526–7. [PubMed] [Google Scholar]
9. Hair A, Paterson C, O'Dwyer PJ. Diagnosis of a femoral hernia in the elective setting. J R Coll Surg Edinb 2001;46:117–8. [PubMed] [Google Scholar]
10. Kalles V, Mekras A, Mekras D et al.  De Garengeot’s hernia: a comprehensive review. Hernia 2013;17:177–82. [PubMed] [Google Scholar]
11. Weir CD, Doan SJ, Lughlin V, et al. Strangulation of the appendix in a femoral hernia sac. Ulster Med J 1994;63:114–5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. Mizumoto R, Hendahewa R, Premaratne G. De Garengeot hernia-Use of a novel surgical approach and literature review. Int J Surg Case Rep 2016;19:127–30. 10.1016/j.ijscr.2015.12.033 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Erdas E, Sias L, Licheri S, et al. De Garengeot hernia with acute appendicitis. G Chir 2013;34:86–9. [PubMed] [Google Scholar]
14. Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia containing a perforated appendix. Can J Surg 2004;47:68–9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Filatov J, Ilibitzki A, Davidovitch S, et al. Appendicitis within a femoral hernia: sonographic appearance. J Ultrasound Med 2006;25:1233–5. [PubMed] [Google Scholar]
16. Pan CW, Tsao MJ, Su MS. A case of De Garengeot hernia requiring early surgery. BMJ Case Rep 2015;2015:bcr2015211102 10.1136/bcr-2015-211102 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Halpenny D, Barrett R, O'Callaghan K, et al. The MRI findings of a de Garengeot hernia. Br J Radiol 2012;85:e59–61. 10.1259/bjr/27759683 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Sorelli PG, El-Masry NS, Garrett WV. Open femoral hernia repair: one skin incision for all. World J Emerg Surg 2009;4:44 10.1186/1749-7922-4-44 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Al-Subaie S, Mustafa H, Al-Sharqawi N, et al. A case of de Garengeot hernia: the feasibility of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. Int J Surg Case Rep 2015;16:73–6. 10.1016/j.ijscr.2015.09.021 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Beysens M, Haeck L, Vindevoghel K. Laparoscopic appendectomy combined with TEP for de Garengeot hernia: case report. Acta Chir Belg 2013;113:468–70. [PubMed] [Google Scholar]
21. Al-Subaie S, Mustafa H, Al-Sharqawi N, et al. A case of de Garengeot hernia: the feasibility of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. Int J Surg Case Rep 2015;16:73–6. 10.1016/j.ijscr.2015.09.021 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Comman A, Gaetzschmann P, Hanner T, et al. DeGarengeot hernia: transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 2007;11:496–501. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
23. Sharma H, Jha PK, Shekhawat NS, et al. De Garengeot hernia: an analysis of our experience. Hernia 2007;11:235–8. 10.1007/s10029-007-0208-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]