非缺血性腹腔镜肾部分切除术使用1318-nm二极管激光治疗小型外生性肾肿瘤

概要
目的
热缺血（WI）和出血是外科医生在腹腔镜肾部分切除术（LPN）期间面临的主要挑战。目前关于使用激光进行切割和凝固的文献仍然很少并且只有很少的队列。作者提出迄今为止使用二极管激光治疗小型外生性肾肿瘤的非缺血性LPN的最大病例系列。

方法
作者回顾性评估了29例临床局限性外生性肾肿瘤患者，这些患者接受了非缺血性激光辅助LPN和1318nm波长二极管激光治疗。作者开始将激光应用于距离组织5 mm远的可见肿瘤边缘，以非接触方式进行凝固，并与实质组织直接接触进行切割。

结果
肾血管没有被夹住，导致WIT（热缺血时间）为0分钟，除了一例需要热缺血12分钟和实质缝线。无需输血，平均血红蛋白下降1.4 mg / dl，无术后并发症。 eGFR在6个月内没有显著变化。在组织学上，大多数病变（n = 22/29）是肾细胞癌阶段pT1a。大多数恶性病变（n = 13/22）具有阴性边缘。然而，由于肿瘤基部炭化，9例患者的边缘解释困难。平均随访1.8年显示没有肿瘤复发。平均肿瘤直径为19.4mm。

结论
1318nm二极管激光器应用于肾实质中的小血管时具有优异的切割和密封性能，减少了对实质缝线的需求。然而，该技术遇到过量的烟雾，手术切缘的炭化以及不能密封大血管。

关键词：肾细胞癌，非缺血性肾切除术，腹腔镜，激光治疗

介绍
肾细胞癌是较常见的癌症之一，占所有癌症的2-3％。在过去几年中，大多数西方国家的发病率一直在增加。 [1]由于诊断变化，例如超声和计算机断层扫描，已观察到向更多器官局限肿瘤的转变。 [2]迄今为止唯一可行的治疗方法是手术摘除术。对SRM患者的监测正在调查中。目前，对于遗传性RCC患者和具有较低惰性生长率的小肿块患者而言，这是可行的策略。最近的指南指出，NSS应该在所有肿瘤<7 cm的情况下进行。在根治性肾切除术和部分肾切除术（PN）之间，总体存活率和癌症特异性存活率没有差异，具有PN患者更好的肾功能保留的优点。 [3]因此，通过节省肾实质的最大量并减少热缺血时间（WIT），在可行的情况下进行保留肾单位的手术是一个目标。为了获得良好的手术效果，限制失血，肺门钳夹是标准手术。肾血流的中断导致WIT，肾功能丧失。 [4]已经患有慢性肾功能不全的患者由于WIT而失去进一步肾功能的风险最高。在这些患者中，夹紧后缺氧组织中形成的缺氧自由基可在5-8分钟内导致进一步的损伤。 [5] NSS最常见的并发症仍然是出血，输血风险为5％。 [6]为了优化RCC的手术治疗，该技术正在不断研究中。多年来，在降低出血风险以及减少任何原因的WIT和并发症方面已经取得了进展。通过改变从开放到腹腔镜肾部分切除术（LAPN）的通路，以及最近改为机器人辅助的部分肾切除术（RAPN），该程序得到了升级。 [7]腹腔镜检查，术中失血量低于开放手术入路，术后并发症不增加。 [8]然而，LAPN提升了WIT，因为在关键时间范围内的手术步骤具有挑战性，即使对于有经验的外科医生也是如此。 [9]因此，出现了减少或消除WIT的不同手术技术，包括靶向肾血流中断，选择性肾动脉夹闭，选择性肾实质钳夹，激光支持MIPN，射频辅助MIPN，水力喷射辅助MIPN，以及顺序预先缝合的缝合术。 [10]这些技术都没有被广泛接受，它们仍在调查中。因此，在本病例对照研究中，作者选择进一步研究用于部分肾切除术的激光。不同波长在不同类型的组织中具有不同的吸收，并且找到最佳波长是至关重要的。使用Ho：YAG-，Th-和Diode-激光获得了非缺血性腹腔镜肾部分切除术的经验。 Ho：YAG，Nd：YAG和KTP具有良好的切割和凝固特性，由于Ho：YAG激光的脉动特性，具有血液飞溅和过度烟雾形成的缺点。 Th和二极管激光器是最新研究的有前景的激光系统，具有出色的切割和凝固特性。还观察到烟雾沉积和组织碳化[11]。

由于已经测试了不同类型的激光器，本研究的目的是显示使用1318-nm二极管激光器进行激光腹腔镜肾部分切除术（LLPN）的可行性。当肿瘤学结果与实际护理标准一致时，肿瘤切除和激光去核后病理报告的能力也是有意义的。

材料和方法
在2012年5月至2014年6月期间，作者回顾性评估了29例临床局限性外生性肾肿瘤患者。所有患者均使用1318纳米激光在萨尔茨堡大学诊所进行手术。咨询了伦理委员会。 SRM的诊断和腹腔镜激光去核手术的决定是基于CT扫描和/或磁共振断层扫描。接受手术的患者主要是外生性肾脏肿块，与肾脏的最小距离为5 mm。当放射学怀疑恶性肿瘤时，肾脏肿块被包括在该研究中。所有患者均按PADUA评分和R.E.N.A.L评分[12]进行分类，以对干预的复杂性进行客观的术前评估。在该研究中仅治疗单个病灶，并且仅最大尺寸的肾脏质量达4cm。排除了中心位置的肿瘤，以及单一功能性肾脏的患者。

仪器和激光
使用Eraser激光器（Rolle＆Rolle，Salzburg，Austria），一种波长为1318nm的半导体二极管激光器，通过非缺血性LLPN去核肾脏肿块。在所有情况下都使用连续波（CW）。对于腹腔镜目的，将具有捆绑光的柔性激光纤维放入腹腔镜仪器中。

手术技术
除一例外，该手术通过腹腔镜经腹腔入路进行。所有手术均由具有不同手术经验水平的四位不同外科医生完成。默认情况下，三个套管针（Karl Storz，Tuttlingen，德国）在侧腹侧位置放入患者体内。用Veress针在达到气腹后插入它们。最初的套管针放置在脐部附近，带有摄像头端口。腹部套管针设置在剑突和脐部之间，尾部套管针放置在腹直肌的边缘。如有必要，还会安装更多的套管针。完全解剖肾脏后，作者暴露肿瘤轮廓，保留其上覆的肾周脂肪。如有必要，腹腔镜超声处于待命状态。从肾囊中除去周围的脂肪。作者完全从周围组织制备了肺门血管，并且没有拉动血管环。即使在去核时，血管环也没有关闭。用引导仪器通过套管针引入激光纤维。将激光功率调节至45-65W。作者开始将激光应用于可见肿瘤边缘以外5mm。为了切割，将激光纤维与实质组织直接接触。对于凝固，激光以非接触方式从组织施加5mm，并且激光纤维的速度降低（图1）。使用激光总是尝试在切割之前凝固肿瘤进食血管。使用解剖钳移动肿瘤以便在肿瘤周围切割和凝固，类似于以正常方式用WIT去除外生肾肿块。注意到足够的切除边缘。在去核期间，作者打开一个套管针以保持良好的视野，因为有过多的烟雾。同时，在不打开套管针的情况下抽吸是不充分的，因为由于浓烟而使手术视野减弱。去核后，通过腹腔镜囊除去肿瘤，并在将Gerota筋膜放回原位并以典型方式进行闭合之前检查肾的切除侧是否有出血（图（图1）1）。除一例外，激光的凝固特性是足够的，只留下了再出血。所有标本均在福尔马林中固定，并由作者的病理学部进行组织学检查。没有经常插入排水。术后治疗符合作者的标准操作程序。


图1
手术步骤。 a，激光去除肿瘤。 b，去核后的肿瘤床和1318nm二极管激光凝固

结果
本研究中的所有患者仅接受肿瘤摘除和凝血。 患者的平均年龄为67.6岁（范围40-85）岁，平均体重指数（BMI）为27.7（范围21.3-37.2）。 平均肿瘤直径为19.4（范围11-40）mm。 11个肿瘤位于左侧，18个位于右侧; 9个位于上极，6个位于实质中区，14个位于下极。 27名患者和2名中度（8-9）名患者的帕多瓦评分较低（6-7）。 26例患者肾脏肾功能评分低（4-6），3例患者为中度（7-9）。 （表格1）。

表格1
患者的特征和肿瘤大小

平均总手术时间为179.4（范围90-300）分钟。肾血管未被夹住，除了一例必须进行肺门钳夹12分钟并且由于凝固不充分而必须放置实质缝合线。在所有其他情况下，作者没有WIT，并且没有必要进行实质性缝合。围手术期或术后不需要输血。从手术前到出院的血红蛋白（Hb）的平均变化分别为13.7g / dl至12.3g / dl，p值= 0.0001。在6个月的随访中未测量eGFR的显著变化;手术前至6个月随访的平均下降量分别为63.9 ml / min至61,3 ml / min，p值= 0.27。当激光连续施加超过1分钟时，作者遇到过多的烟雾。

在术中，没有立即冷冻切片被送到病理学，并且在宏观上评估肿瘤床。组织学上，大多数病变（22/29）是肾细胞癌阶段pT1a。发现4例血管平滑肌脂肪瘤和3例嗜酸细胞瘤。大多数恶性病变（13/22）为边缘阴性（R0）。然而，手术切缘的解释包括7例由于通过激光对肿瘤基部炭化而具有未知手术切缘（RX）的病例。在两个病例中，由病理学家分类为边缘阳性（R1）（图2）。由于这两个病例的阳性边缘被描述为较小，因此将其置于严格的随访中并避免第二次切除（表2）。


图2
乳头状RCC的苏木精和伊红染色，1型。放大100倍。 注意凝固区的上部没有可及性，并且邻近的纤维假胶囊具有肿瘤增生

表2
临床结果，组织病理学和病理分类

WIT热缺血时间

平均住院时间为6.4天，与作者部门LPN的平均持续时间一致。没有发生术后并发症。平均随访1。8年显示没有肿瘤复发。

讨论
腹腔镜手术用于关闭肝门血管并用WIT摘除术是肾脏肿块和SRM去核的标准方法。由于LPN是一项要求很高的操作，因此WIT仍然比开放式方法更长。特别是在受损的器官或单个肾脏的情况下，WIT是有问题的[9]。最近，机器人部分肾切除术已成为腹腔镜肾部分切除术的替代方案。与腹腔镜手术相比，使用机器人手术时缺血时间明显缩短，肾脏损害风险降低[13]。由于热缺血的减少似乎是后期肾功能不全的最佳可改变风险因素，作者想研究二极管激光的可行性。在腹腔镜肾脏手术中减少或省略WIT是未来的目标。

激光是一种广泛使用的工具，已在各种医学领域得到充分研究，但仍在肾脏手术中进行实验。由于激光的有效性取决于组织中水的波长和部分，因此必须研究其有用性。之前已经显示了在肾脏中使用激光的可行性。 [11,14-28]作者使用的二极管激光器（1318-nm Eraser Rolle和Rolle）的特性是浅穿透深度，这导致表面强烈碳化而没有穿透和破坏更深的结构，因为它具有风险其他激光系统，如Ho：YAG激光器。这可能导致肿瘤囊意外打开，破坏更深的肾组织。过去已经过测试的Co2激光器具有甚至更小的穿透深度，这导致更大的血管的凝结不足以及甚至更强的组织碳化。出于这个原因，二极管激光器似乎在这些激光系统之间取得了平衡，正如Khoder等人所说。已经用相同的激光系统发表了有希望的结果。

据作者所知，这是迄今为止发表的最大系列的腹腔镜激光辅助部分肾切除术。在没有WIT的情况下用激光治疗的文献中的患者数量甚至更小，并且使用的不同波长的种类很大（表11）。

当涉及肾脏手术时，激光仍然是实验性的。手术期间的一个主要缺点是由于组织碳化导致的过度烟雾形成。作者试图通过漂洗来避免这种情况，这无法避免烟雾的形成，并且可见度降低了。通过将一个套管针打开作为通风橱来实现最佳可视性。尽管如此，这并不是最佳的，因为气腹的腹内压力降低了，但仅吸力并未达到良好的可见度。此外，由于强烈的碳化，外科医生受阻以区分肾组织和RCC组织。

除了一个肿瘤外，所有肿瘤都在没有WIT的情况下进行了摘除，这在减少肾损伤方面取得了很大进展。作者研究的主要缺点是组织病理学检查中未分类的切除边缘和阳性切除边缘的数量。据作者所知，这个问题尚未发表用于肾肿瘤摘除术。尽管作者的病理科熟悉前列腺和其他器官激光去核的切除边缘，但他们无法在32％的肾脏样本中做出明确的诊断，并称其为RX。病理报告模糊不清的原因是切除边缘的碳化。此外，作者有9％的正边际，而文献报道LPN后0-4％的正边际。 [29]作者队列中的少数患者不允许一般假设更高的Rx和R1切除率。对阳性边缘的一种解释是在腹腔镜检查期间过度烟雾形成，这导致难以识别胶囊。另一个原因是肾肿瘤的直径小，这已被确定为过去手术切缘阳性的原因。 [30]

所有具有模糊或阳性手术切缘的患者均接受随访，迄今尚无肿瘤复发。

结论
没有WIT的激光辅助部分肾切除术的数据已经发表了十多年[26]，但到目前为止，这种技术选择仍然被认为是实验性的。 在这项回顾性研究中，包括迄今为止最多的患者，作者表明主要问题是烟雾建立和模糊的手术切缘。 在这种情况下，作者不能将激光作为临床试验之外的部分肾切除术的有效选择。 由于作者的结果与以前的临床研究不同，因此需要进一步的临床试验。

数据和材料的可用性
在当前研究期间使用和/或分析的数据集可在相应的作者的合理要求下获得。

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方法很好，期待远期结果