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[病历讨论] 微创妇科基于证据的方法:32 腹腔镜检查的并发症

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发表在  2019-6-14 14:50:08  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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介绍

自一个多世纪以前,当Hans Christian Jacobaeus博士对人类患者进行第一次腹腔镜检查时,腹腔镜检查和微创手术一直致力于通过提高诊断能力和管理复杂疾病来不断发展医学。在各种不同的专业。妇科医生率先开展了微创手术的专业,并因其广泛接受而受到赞誉。需要降低与外科手术相关的发病率和死亡率,推动了这一运动。例如,在18世纪,子宫切除术的死亡率为70%,但随着无菌技术,抗生素和麻醉的使用以及微创技术的显著进步,今天的死亡率低于0.02%[2]。

能够以清晰简洁的方式对并发症进行分类和定义非常重要。尽管文献中存在一些差异,但最普遍接受的并发症定义是“在医疗干预期间或之后出现意外和不良事件或状况,对患者健康状况的这种延长的不利条件是需要调整医疗干预,以及/或发生了不可挽回的损害“[3]。妇科腹腔镜检查的总体并发症发生率在几十年内保持在<1%[4-7],总死亡率为每100,000例患者3.33 [5]。

本章旨在讨论从腹部进入术后期间腹腔镜手术可能出现的并发症。掌握手术技术,优越的解剖学知识和不断追求改进是所有外科医生必不可少的工具,而预防仍然是避免并发症的最重要因素。及时,安全,有效地及早识别和管理并发症是克服腹腔镜检查陷阱的关键。

腹壁入口和端口放置的并发症

腹壁入口期间发生的并发症是腹腔镜手术中更常见的手术损伤原因。前瞻性研究表明,多达三分之一到一半的并发症发生在腹部进入[5,8,9],发生率为每1000例1.1-5.5 [6,10,11]。已经描述了许多用于腹壁进入的技术,包括闭合(Veress)进入,开放(Hassan)进入,直接进入,直接可视化进入和径向扩展进入。回顾性和前瞻性研究表明,每种进入技术之间的主要并发症发生率无显著差异;因此,腹腔镜进入腹腔的优越方法尚无明确共识[12],入门技术应由外科医生培训和经验确定。无论进入方法如何,通过前腹壁引入特洛伊汽车的外科手术要求存在固有风险。与腹壁进入相关的最常见并发症包括未能进入腹腔,腹膜外注气,气体栓塞,腹壁血管和神经损伤,肠损伤,膀胱损伤和主要血管损伤[13]。

未能获得进入

失败的进入似乎最有可能在闭合(Veress)进入技术中,发生率高达0.06%[12]并且在之前的腹部手术和随后的粘连性疾病的情况下更常见。应定期检查失败的进入现场以评估伤害情况。如果在放置Veress针或初始套管针时胆汁,粪便或血液返回,则应将该装置留在原位,并立即获得替代通路。如果输入失败但没有复杂性,则可以在同一站点重新尝试访问[14]。替代性通道类型(腹腔镜或开腹式剖腹手术)应基于外科医生在怀疑血管损伤时执行矫正程序和出血程度的能力(参见下文“主要血管损伤”部分)。

腹膜外注气

腹腔镜下腹腔镜检查并发症,腹腔镜检查并发症,腹腔镜手术并发症的发生率为0.001-0.59%[13],但由&#8203;&#8203;于临床有限,可能报告不足。意义。当在用于建立气腹的二氧化碳(CO2)流动之前未在视觉上确认进入腹膜腔时,最有可能发生闭合腹部进入技术[15,16]。由于腹壁下皮下组织的扩张,在识别和矫正后可能导致腹部进入困难或失败或手术可视化不良。轻度至重度皮下气肿也是一种已知的并发症,当气体沿着筋膜前平面追踪时,皮下气肿可以延伸到阴唇,阴囊,腿,胸部,头部和颈部[17]。它表现为皮肤下的痉挛或术中缓慢升高的CO2水平,通常在1-2天内消退[18]。严重的皮下气肿,虽然罕见,但与严重的并发症有关,如气胸,纵隔气肿,气心包和高碳酸血症[19,20]。这些结果可能是腹膜外气体直接上升或气体通过膈肌先天性缺陷的结果[21]。这些并发症更可能发生在更长的手术时间(> 200分钟),更高的最大测量呼气末CO(2),更多的手术端口(> 6)和更老的患者年龄(> 65岁)[22] ]。

气体栓塞

二氧化碳是气腹吹气的最佳气体,因为它无毒,不易燃,无色,高度可溶,易于在血液中缓冲,并迅速通过肺部排出[19,21]。亚临床二氧化碳栓塞是常见的,在最近一项使用连续经食道超声心动图的全腹腔镜子宫切除术研究中频率为100%[23]。然而,临床相关的二氧化碳栓塞是腹腔镜手术的一种罕见的,通常是致命的风险,这种风险是由气体直接进入静脉,动脉或实体器官引起的[24]。临床上显著的二氧化碳栓塞的发生率很少,从0.001到0.59%[25-27],但死亡率为28.5%[28]。气体栓塞通常发生在吹气期间或吹气后不久,表现为突然发作的心动过速或心动过缓,全身性低血压,紫绀,心律失常或心搏停止[24]。

当根据心血管衰竭的时间怀疑二氧化碳栓塞时,必须立即启动一系列步骤[24]:

1.外科医生应该停止二氧化碳吹气。

2.麻醉师应停止使用氧化亚氮,并用100%氧气进行通气,以改善通气灌注不匹配和低氧血症。

3.患者应位于陡峭的头低脚高位并留下侧卧位,以使气体上升至右心房(RA)的顶点,并防止进入肺血管。

4.外科手术团队应采取以下措施进行心肺复苏:

(a)积极的体积膨胀以增加中心静脉压

(b)使用正性肌力药和血管加压药来维持心输出量

(c)放置中心静脉或肺动脉导管插入术以吸出RA或右心室(RV)的气体

5.如果可行,考虑进行体外循环和/或高压氧治疗。

腹壁血管损伤

发生腹壁损伤的发生率为0.52%,并且最常见的是在侧向端口放置期间深部下壁和浅表上腹血管撕裂[9]。严重并发症很少见,但可导致输血,血肿,脓肿形成和再次手术以控制出血[29]。应仔细选择侧向端口放置以避免这些血管同时进行直接腹腔镜腹腔镜下腹壁血管路径深入到腹壁肌肉和筋膜的路径,浅表上腹血管的透视,以及透彻了解这些血管沿前腹壁的解剖关系。尸体解剖,影像系列和术中作图研究表明,下腹部血管从髂外侧外侧分支到内侧脐韧带和内侧到圆韧带,然后沿着距离中线4-8厘米的前腹壁行走[ 30-32]。在肥胖患者和吹气下,这个距离变得更加侧向,距离中线最多11厘米[32]。 “安全区”通常被认为距离中线> 8 cm,高于髂前上棘(ASIS)。根据对腹壁解剖结构的理解选择合适的插入部位可以最大限度地降低血管损伤的风险;然而,由于解剖学变异,需要管理腹壁血管损伤的策略[29]。

腹部血管损伤可能表现为沿着套管针的轴渗入或滴入腹腔,或者由于套管针和气腹的填塞效应,在移除端口之前可能不会变得明显。如果发现出血,电灼可能足以控制浅表出血。但是,受伤的血管可能会从切口缩回,因此如果出血持续存在,应立即采用替代技术。 Foley导管可以通过端口部位插入,充气,并放置一般牵引24小时以填塞该部位。或者,可能需要缝合血管的近端和远端。这可以通过以下几种方式实现:(1)经腹穿刺,用穿透缝合线放置在离皮肤边缘1厘米处(12-24小时后取出); (2)经皮切开,经切口探查和深U型缝线经腹;或(3)腹腔镜下使用套管针部位内使用的筋膜闭合装置[18]。

腹壁神经损伤

腹壁神经损伤是一种罕见但公认的腹腔镜手术并发症。据报道,通过Pfannenstiel切口进行的手术中有高达3.7%的髂腹股沟和髂腹下神经损伤[33]但在腹腔镜检查中发生频率较低。这是因为髂腹股沟和髂腹下神经进入ASIS下腹壁内侧[34],这是在妇科腹腔镜检查中放置端口的不常见位置。因此,腹壁手术部位在ASIS下方和内侧增加了腹壁神经损伤和陷阱的风险[35],应该避免。

术中并发症

主要血管损伤(MVI)

主要血管损伤(MVI)定义为主动脉,下腔静脉或髂血管的撕裂。幸运的是,腹腔镜检查时MVI的发生率很低,每1000个手术的范围从0.1到6.4;然而,这些事件的死亡率接近12.5%[21]。大多数血管损伤发生在腹膜内通路时,与腹部充气有Veress针(39%)或放置原发套管针(37.9%)有关[36]。 MVI也可以在手术腹腔镜检查期间发生,特别是在需要腹膜后解剖血管和淋巴结的更复杂的手术中。大多数MVI是动脉性的,涉及主动脉或髂总动脉。由于在很短的时间内大量失血,这些血管的损伤可导致严重的血液动力学变化。最常见的静脉是下腔静脉[37]。

在对近30,000例妇科腹腔镜手术的回顾中,注意到外科医生的经验与总体并发症发生率相关,但与MVI的发生率无关[5]。无论外科医生的专业水平如何,这都强调了对可能出现的并发症的认识的重要性。预防仍然是最佳配方:了解病理,研究相关解剖结构,审查风险因素,并在进入手术室之前仔细规划手术方法。

立即认可MVI是改善成果的关键步骤。一个主要血管的较大撕裂可以识别腹腔内游离血的识别;然而,由于腹膜后含有出血,MVI可能无法立即被识别。在这些情况下,麻醉师可首先注意到血液动力学变化。彻底了解出血事件期间发生的生理/血液动力学变化,以及与手术团队所有成员的明确和即时沟通,对于改善患者的治疗效果和生存至关重要。识别腹膜后血肿,腹部黑暗静脉血池或鲜红色搏动血液应警告外科医生已发生MVI(图32.1),以及识别损伤,保护血管和控制出血的步骤应该立即采取。

保持冷静并帮助您的团队了解情况的紧迫性非常重要。立即通知麻醉和护理,为复苏工作,紧急剖腹手术和大量输血方案做准备。一旦确定了MVI,就应该要求血管和/或创伤顾问提供帮助。一旦您的团队适当了解事件的紧急性质,请进行中线剖腹手术,并用干海绵对出血部位施加直接压力。让您的助手在食管裂孔处应用手动压缩主动脉以减少流向损伤部位的血流也是有帮助的。如果容易发现损伤部位,则在受伤血管上保持直接压力,直到血管外科医生到达。如果血管外科医生无法使用,请用多个干燥的剖腹手术海绵紧紧包裹腹部,并在紧张的情况下关闭腹部。启动紧急运输到三级医疗中心。

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图32.1输尿管骨盆脉管系统的关系。注意输尿管的过程,因为它在髂骨的分叉处下降到骨盆边缘。一旦进入深骨盆,输尿管就会在子宫骶骨韧带的外侧行进,然后穿透阔韧带的基部。然后它通过子宫动脉 - “水上桥” - 在阴道前穹窿内侧行进,然后进入三角区,最终腹膜炎和败血症应立即引起关注和行动。

肠损伤

在所有接受腹腔镜手术的患者中,肠道损伤仍然很低,发生率为0.03-0.18%[38],而妇科手术的发生率似乎更高,从0.06%到0.65%不等[18]。立即识别和管理肠道损伤对于降低与此类损伤相关的发病率和死亡率至关重要。腹腔镜检查时肠道损伤的死亡率接近2.5-5%[21],而在诊断延迟的情况下,死亡率接近28%[18]。由于大多数肠损伤未立即诊断,术后病程恶化并伴有疼痛,发热,白细胞 -

肠损伤通常是在腹壁进入时用Veress针或初级套管针刺伤的结果,但也可以在粘连松解期间或使用电外科器械进行。大约50%的所有肠损伤发生在腹膜内通路时,并且绝大多数发生在先前手术或粘连疾病的患者中。

减少肠损伤可能性的关键因素是手术计划,手术解剖学的高级知识,对手边病理学的彻底了解以及对组织的尊重。应立即识别和管理术中损伤。当出现以下症状之一时,应怀疑Veress针插入时的肠损伤:腹内压高(> 10 mmHg),粪便吸入,恶臭或腹部不对称性扩张。腹腔镜检查时的入口点的常规检查,腹部和骨盆的彻底检查,以及术中肠道完整性检查的使用,也被称为怀疑乙状结肠损伤时的“瘪胎”检查,是重要的工具。有助于识别肠道损伤。通过用水填充骨盆并将空气引入直肠,可以容易地完成术中肠道完整性测试。在从远端引入空气的同时,可以用钝器械阻塞近端结肠。气泡的存在是S形穿孔的诊断。一旦发现术中肠损伤,应立即进行修复。腹部应大量灌溉,并开始静脉注射抗生素。应检查肠的整个长度,以确保不存在隐匿性损伤。修复将根据伤害的类型,位置和大小来确定。损伤可分为机械(针或套管针)或热(电外科),可位于小肠或大肠

小针穿刺伤口可能会有人受伤,但需要修复较大的缺陷。如果外科医生具有专业知识且手术技术可行,则可以通过腹腔镜进行修复[39]。小伤可以主要修复;大的撕裂可能需要节段性切除。结肠造口术应仅在存在严重污染和/或晚期腹膜炎的情况下使用,因为预防性结肠造口术已显示在不改善吻合口漏的情况下增加发病率。涉及浆膜层或粘膜下层的浅表撕裂可以在单层中用延迟的可吸收缝合线进行观察。更深的撕裂需要分两层封闭:使用延迟的可吸收缝线将一层中的粘膜,粘膜下层和肌层闭合,然后用间断的丝线缝合,包括粘膜下层至浆膜。应始终横向封闭修复,以避免管腔狭窄。

未识别的肠损伤使患者的发病率和死亡率大大增加。立即评估术后对疼痛,发热,恶心和呕吐的抱怨是必不可少的第一步。虽然术后第一天或第二天通常会出现无法识别的肠裂伤,但术后7-10天可能不会出现无法识别的肠热损伤。虽然症状可以从非常轻微和非特异性到严重的疼痛,发烧和最终的败血症发生变化,但是对于怀疑程度较高的所有术后疾病进行批判性评估至关重要。初步评估总是包括彻底的病史和体格检查,实验室评估,以及通过口腔对比的计算机断层扫描成像。如果诊断测试结果不确定但临床表现对肠损伤有疑问,则应考虑进行诊断性腹腔镜检查。

泌尿系统受伤

对于妇科腹腔镜手术,膀胱和输尿管的损伤频率为0.02-1.7%[21]。如前所述,预防,识别和早期管理损伤对于优化结果和最小化发病率至关重要。手术时未能识别膀胱或输尿管损伤将不可避免地导致术后并发症,腹膜炎,瘘管和肾功能受损。

膀胱损伤的发生频率远高于输尿管损伤。受伤类型取决于手术的复杂程度和手术经验。最常见的膀胱损伤类型是用Veress针穿孔或放置耻骨上套管针。最小化膀胱损伤的简单步骤包括在手术切口之前用Foley导管进行膀胱减压并在直接腹腔镜引导下放置辅助端口。针刺和小撕裂可以保守治疗;但是,较大的撕裂(> 10 mm)应使用延迟的可吸收缝线修复两层。应通过回填气囊并观察泄漏来确认修复的完整性。对于复杂的损伤或位于膀胱三角区附近的导管,Foley导管应保持至少7天。当从子宫下段解剖膀胱时,可能发生对膀胱的热损伤。当先前的剖宫产或前穹隆中存在晚期子宫内膜异位症存在致密粘连时,这种情况更常见。细致的手术技术,包括从侧向到内侧的方法释放膀胱,利用尖锐的解剖而不是电烙术,并避免钝性解剖技术将有助于防止膀胱损伤。

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图32.2将Xodus Medical产品的Pink Pad放在OR桌上,并用Velcro带固定到位。在完成手术后,该褶皱便于手臂的折叠和患者转移。垫用于直接接触患者的皮肤,以消除手术过程中的滑动

输尿管损伤很少发生,但由于巨大的发病率而与之相关。输尿管可能在术中无意中横切,压碎,断流或烧伤。腹腔镜检查中输尿管损伤的危险因素包括外科医生缺乏经验,大肌瘤,大附件包块,严重粘连性疾病和子宫内膜异位症。大多数输尿管损伤发生在主韧带或漏斗骨盆韧带的水平,但也可能发生在子宫骶骨韧带,卵巢窝和输尿管的外侧边缘。了解输尿管在髂总动脉分叉处下降到骨盆边缘时的过程对于预防损伤(图32.2)和术中测绘至关重要。一旦输尿管进入深骨盆,它就会在子宫骶骨韧带的外侧行进,然后穿透阔韧带的基部。然后它通过子宫动脉 - “桥(子宫动脉)在水上(输尿管)” - 在进入膀胱之前在阴道前穹窿上方行进。放射学研究[40]证明输尿管距离子宫颈5 mm。仔细解剖,轻柔处理组织以及彻底了解骨盆解剖结构将有助于减少和预防输尿管损伤。在干燥和横切组织之前,输尿管的可视化是必要的。如果外科医生无法通过腹膜透视观察输尿管的蠕动,则应进行腹膜后夹层以暴露输尿管。以尾部方式动员膀胱远离子宫颈阴道交界处,摧毁子宫动脉,并发展后腹膜反折也将保护输尿管和膀胱。子宫的头头移位允许输尿管的侧向偏离,有效地增加输尿管与子宫颈阴道连接处之间的距离。

如果怀疑输尿管损伤,应立即进行评估。外科医生应检查输尿管,因为它沿着骨盆侧壁向下进入并进入膀胱。蚯蚓的存在并不排除伤害。如果确定部分或完全横断,尿液外渗将确认诊断。在需要时,可以施用静脉内靛蓝胭脂红以促进受损区域的可视化。通过观察受伤侧缺乏输尿管外排,在膀胱镜检查时将更容易识别输尿管结扎或密封装置的输尿管挤压伤和完全阻塞输尿管。术中识别的输尿管损伤的治疗取决于损伤的类型和严重程度及其解剖位置。最常见的是,咨询泌尿科医生以帮助修复输尿管。通常,最好重新植入输尿管而不是吻合输尿管,因为这种方法的并发症风险较低。调动膀胱到达输尿管总是比使动脉输送到膀胱更有利,因为后者可能导致输尿管缺血。通过分开膀胱两侧的腹膜,膀胱可以容易地到达骨盆边缘水平的横切输尿管的末端。输尿管的严重热损伤和挤压伤需要切除受影响的区域并重新吻合或重新植入所产生的节段。

绝大多数膀胱损伤在术中被识别,但与肠损伤类似,在手术时并不总是诊断出输尿管损伤,导致管理的显著延迟和患者的发病率增加。术后对发热,恶心,呕吐,疼痛,血尿,腹胀/腹水,排尿功能障碍以及切口部位或阴道流体渗漏的抱怨应立即引起对延迟诊断输尿管或膀胱损伤的担忧。这些并发症通常在术后第2-7天出现,但可在术后33天出现[41]。应立即进行评估,以确定是否发生了伤害,伤害位置以及严重程度。可以进行肾脏超声检查以确定腹部中肾积水,输尿管扩张或尿腹水的存在。具有对比度和逆行肾盂造影的尿路图(计算机断层扫描)也是有效的成像模态。一旦确诊,通过经皮肾造瘘管,输尿管支架,Foley导管或这三种方法的组合,建立肾引流是必要的。支持性治疗应通过排出尿液/腹水,必要时使用抗生素以及患者稳定时进行手术修复来开始。膀胱损伤可伴有输尿管损伤,必须排除后者。反之亦然:在存在输尿管损伤的情况下必须排除膀胱损伤。

神经性损伤

妇科手术后神经损伤的发生率很低,接近2%[42],但后果很高,往往导致轻微的不适和感觉异常,但偶尔会根据损伤的类型和严重程度,丧失运动功能和永久性残疾。神经性损伤可以在手术期间的任何时间发生,从患者准备手术的时间到麻醉逆转的时刻,患者被转移到恢复室。在另一种不复杂的手术中,当患者抱怨术后疼痛,感觉异常,感觉丧失或运动无力时,您应该怀疑神经损伤。除了在手术的手术部分期间的直接损伤(例如横切,夹带或热损伤)之外,外科医生还必须认识到在手术期间患者定位或患者移位时压缩或伸展的可能性。

大多数妇科腹腔镜手术需要将患者定位在截石位置和某种程度的头低脚高位。陡峭的头低脚高位(> 30°)是臂丛神经损伤的独立危险因素[21],而手术时间延长(> 4 h),肥胖以及手术中频繁的患者重新定位会增加神经性损伤的风险。最常见的是,在截石位置的手术后怀疑下肢神经损伤时涉及股神经,坐骨神经和腓神经,并且损伤的机制通常是由于所涉及的神经受压。

临床表现通常可以确定涉及哪种神经。例如,如果患者出现无力而没有股四头肌疼痛导致步行和爬楼梯困难,则应考虑怀疑股神经损伤。股神经损伤通常是由于对腹股沟韧带的压迫而导致腿的严重过度弯曲。当腿部向外旋转和/或在髋部外展时,股神经被拉伸也会发生这种情况。当患者出现从臀部到腿部的后腿疼痛和无力时,坐骨神经损伤通常是罪魁祸首。当膝关节在镫骨中伸直并且在长程序期间直接压迫神经时,伴有高截骨位置的拉伸损伤可发生坐骨神经损伤。当患者出现足下垂,脚背部无力或麻木时,应该归咎于腓神经损伤。这通常是膝盖的侧部压靠马镫的结果。

与任何其他类型的并发症一样,预防比补救更好。手术团队应采取一切必要措施,确定有神经病理损伤风险的患者,特别是可能超过4小时的病态肥胖,复杂手术,关节炎畸形患者可能无法正确定位肢体,以及患有既往神经病变的患者。术前应记录详尽的病史和详细的体格检查,评估既往病情,必要时在手术前进行神经学咨询和评估。一旦进入手术室,外科医生最终负责定位患者并确保没有可能导致神经损伤的压力点或错位变异。这项责任具有同等重要性,不应该被移除给团队的其他成员。通过将手臂置于位置可以保护上肢。通过填充肘部,手腕和手来消除任何压力点的可能性。如果可能,避免长时间(> 4小时)截石位和肩托。如果情况允许,考虑在手术时间接近4小时时重新定位患者。这将允许对受影响的神经进行临时缓解和减压,并且如果已经发生移位或迁移,则可以更好地定位患者。

预防手术中受伤的另一个重要步骤是避免陡峭(30-45°)头低脚高位。在将患者转移到OR台之前,将泡沫垫固定在带有Velcro带的桌子上,并放置一个褶皱以允许手臂折叠并且在手术完成后将患者转移到运输床上(图32.2)。该垫用于直接接触患者的皮肤,以消除手术过程中的滑动,有效地消除了对豆袋和肩托的需求。

当认识到神经损伤时,应采用物理疗法和旨在减少神经性疼痛的药物(如三环类抗抑郁药和抗惊厥药)开始支持性治疗。神经组织以缓慢的速度恢复,再生需要大约3-4个月。耐心和放心将会有很长的路要走。如果症状严重且保守治疗难以治疗,应考虑转诊给神经科医生。

与细胞有关的伤害

随着微创手术的进步,工业创新以及高效机械粉碎装置的引入,可以以微创方式完成的复杂程序的数量大大增加。从腹腔镜手术刀到手动粉碎装置再到电动机械动力工具的演变促进了组织提取,但引入了手术风险的新维度。内脏和血管损伤的报道[43]除了在开放式粉碎过程中接种良性或恶性细胞组织的潜在风险之外,还导致重新评估这些装置的使用。在考虑腹膜腔内的任何组织碎片时,披露可能的风险和书面知情同意是必不可少的,因为在此过程中留下的小碎片可导致疼痛,感染,寄生平滑肌瘤病和播种恶性组织的潜在形式的显著发病率。 。当面临为大质量患者选择微创方法的挑战时,排除恶性疾病的可能性是必要的。需要尽一切努力不增加发病率和死亡率,以支持微创方法。例如,日本最近的文献[44]表明,使用多个预测因子进行术前鉴定有平滑肌肉瘤风险的患者是制定术前肉瘤评分的重要工具,包括影像学检查(TVUS和MRI),子宫内膜活检和血清LDH水平。此外,在进行腹腔镜子宫切除术时,应尽一切努力通过阴道或小切口部位切除完整的标本。当粉碎是以微创方法提取大样本的选择时,建议在整个过程中包裹组织。已经描述了许多技术和工具并用于组织提取。最近,美国食品和药物管理局(FDA)批准了第一种用于某些腹腔镜电力粉碎机的组织遏制系统,以分离出未怀疑患有癌症的子宫组织。无论用于组织提取的工具或技术如何,操作报告中都必须包含适当的知情同意文件和程序的详细说明。

术后并发症

端口部位感染

端口部位感染是腹腔镜手术后的一种手术部位感染(SSI),并且在手术过程的1个月内出现[45]。腹腔镜手术后的伤口感染在术前抗生素,无菌技术和止血方面并不常见,但更有可能发生在使用尼古丁,糖尿病,类固醇给药,肥胖,癌症或营养不良的患者中。当感染发展时,它们以典型的方式呈现出腹腔镜端口部位的局部红斑,硬结,温暖和引流时间。一些患者可能有全身证据,包括发热和白细胞增多症。坏死性筋膜炎的特征在于大量引流和失活的皮下组织和筋膜。脐端口部位感染最为常见,与较大的套管针部位和标本提取相关。表面感染,通常表现为红斑和温暖,可以很容易地用局部伤口护理和抗生素治疗。深度感染,通常表现为波动或脓性排出,需要探查,灌洗,包裹,并且如果需要,还需要机械清创术。

端口部位疝

腹腔镜检查后发生端口部位疝的发生率为0.21-5.4%[46-48]。当使用大口径(≥10mm)时,这些疝气最有可能发生,例如单点手术[49]。疝发展的最重要危险因素包括年龄较大,体重指数较高,既往疝气,刀片设计,套管针直径≥10mm,手术时间延长,多个辅助端口以及用于标本提取的端口部位延长,钉钉或单点手术。据报道,疝气发展为5和7毫米的端口部位以及≥10毫米的端口部位,这些部位经历了主要的筋膜闭合。

端口部位突出通常表现为先前腹腔镜端口部位存在间歇性或连续切口凸起。这可能是一种美容问题或可能引起不同程度的疼痛,但通常会因劳累或屏气而恶化。患者还可出现肠梗阻或梗塞的临床症状,如恶心,呕吐,腹胀,持续性疼痛,发热,心动过速和电解质紊乱。这可能发生在腹腔镜手术后数年,并且可能具有更高的发病率,患者距离事件手术越远[48]。在腹腔镜检查后确定端口部位疝气时,应对该部位进行修复。通常腹腔镜,简单缝合修复足以用于端口部位疝,但手术修复应根据临床状态,大小和缺损位置进行个体化。

术后肩痛

术后肩部通常归因于沿着膈膜腹膜下表面的刺激,导致术后手术患者常见的疼痛现象。发生这种情况是因为膈肌受到左右膈神经的支配,所述膈神经从脊髓水平C3-C5携带感觉和运动神经元。当膈神经的感觉成分被保留的吹入气体,血液或冲洗液或通过拉伸来自气腹的神经或来自头低脚高位置的腹部器官的压力激活时,神经发送在背角处理的传入信号。颈段3-5。来自肩部的感觉轴突汇聚在相同的背角中,并且身体误解了从肩部到达的膈神经引起的传入信号。这种趋同被认为是引用疼痛的基础[21]。这个过程是自我限制的,管理是保证和对症护理。

参考:Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf
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