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[病历讨论] 微创妇科基于证据的方法:29 腹腔镜手术治疗子宫内膜癌

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发表在  2019-6-12 12:05:48  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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介绍

子宫内膜癌是美国第四大常见恶性肿瘤和最常见的妇科恶性肿瘤,2016年估计新发病例约60,050例,估计每年死亡人数超过10,470例[1]。子宫内膜癌患者的预后取决于疾病的阶段。子宫内膜样患者的整体5年生存率约为75-80%[2-4]。早期子宫内膜癌的治疗仍然是子宫切除术,双侧输卵管卵巢切除术,根据术前和术中危险因素进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。这些包括组织学亚型,分级,肌层浸润,宫颈受累或宫外疾病的证据[5,6]。过去,管理子宫内膜癌患者的标准方法是剖腹探查术。然而,鉴于微创手术的记录益处,例如失血和输血率较低,住院时间较短以及术后并发症发生率较低,微创方法已成为诊断患有子宫内膜癌的患者的首选治疗方法。

文献评论

许多回顾性研究证实了微创方法在子宫内膜癌患者管理中的益处(表29.1)。至少,9项随机试验(RCTs)比较剖腹探查与腹腔镜检查,评估超过3500名患者,证实了腹腔镜方法的优势[7]。

单中心随机试验

Fram [8]发表了首次比较腹腔镜与剖腹手术治疗子宫内膜癌的随机对照试验之一,这是一项单中心试验,共编制了61例I期子宫内膜癌患者。该研究的目的是评估手术和术后并发症:手术时间,淋巴结计数和住院时间(LOS)。患者随机分为两组。研究组由29名接受腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)+双侧输卵管卵巢切除术(BSO)+腹腔镜盆腔淋巴结切除术(LPLA)的患者组成(A组)。第二组由32名通过传统方法进行手术的患者组成,全腹子宫切除术(TAH)+ BSO±盆腔淋巴结切除术(PLA)(B组)。作者发现A组失血率明显低于B组(145.5 mL vs 501.6 mL; p <0.05)。 A组住院时间也较短(分别为2.3天和5.5天; p <0.05)。然而,A组的手术时间较长(分别为136.2分钟和101.9分钟; p <0.05)。两组中获得的淋巴结数量无显著差异(A组为21.3,B组为21.9; p> 0.05)。腹腔镜组中遇到的并发症是一名患者的浅表性血栓性静脉炎,一名患者的尿路感染和一名患者的穹窿血肿。在剖腹手术组中,两名患者有膀胱损伤。作者得出结论,腹腔镜手术与失血量显著减少和住院时间缩短有关;然而,它也与明显更长的手术时间有关。

表29.1子宫内膜癌微创方法

Zorlu等。 [9]评估了腹腔镜在早期子宫内膜癌治疗中的可行性。他们报道了一项对52例子宫内膜癌患者进行的研究,这些患者接受了全子宫切除术,双侧输卵管卵巢切除术,盆腔淋巴结清扫术和细胞学检查等手术分期。共有26名患者接受了剖腹手术,其余26名患者接受了腹腔镜手术。腹腔镜组平均收获淋巴结数为18.2,剖腹组为21.1(p> 0.05)。腹腔镜组7.7%的患者检出盆腔淋巴结转移,剖腹探查组检出15.4%,差异无统计学意义。对于腹腔镜组中42.3%的患者和剖腹手术组中38.5%的患者,建议进行辅助放疗。剖腹手术组围手术期发病率较高,主要原因是术后伤口感染,剖腹手术组患者住院时间较长。腹腔镜组的住院时间明显短于剖腹手术组(4.1 vs. 8.2天; p <0.05)。但腹腔镜检查的手术时间接近剖腹手术的时间(155 vs. 144 min; p> 0.05)。剖腹手术组中有5名患者出现伤口并发症,其中一例是掏膛,需要再次手术才能闭合。剖腹手术组输血8个单位,腹腔镜组6个单位输血。作者得出结论,剖腹探查和腹腔镜方法的淋巴结数量和淋巴结转移检测没有显著差异。

Tozzi等人。 [10]报道了一项前瞻性随机试验,比较了子宫内膜癌患者分期的生存结果。 63名患者被分配到腹腔镜检查组,59名患者被分配到剖腹手术组。所有患者的中位随访时间为44个月(范围:5-96个月)。腹腔镜组中有8名患者(12.6%)复发,而剖腹手术组有5名患者(8.5%)(p = 0.65)。在中位随访时,腹腔镜组和剖腹手术组的无病生存率(DFS)和总生存率(OS)分别为87.4%和91.6%(p = 0.38)和82.7%对86.5%(p = 0.33) 。腹腔镜组的原因特异性存活率为90.5%,而剖腹手术组为94.9%(p = 0.47)。作者得出结论,腹腔镜和剖腹手术具有相似的生存结果。

Malzoni等人。 [11]报道&#8203;&#8203;了一系列159名妇女评估全腹腔镜子宫切除术(LPS)和腹部子宫切除术与淋巴结切除术(LPT)治疗早期子宫内膜癌的可行性,安全性和发病率。该研究的次要终点是评估无病生存率和复发率。 LPS组的平均手术时间为136 min±31(95%CI 118-181),LPT组为123 min±29(95%CI 111-198)(p <0.01)。 LPS组的平均失血量为50 mL±12(95%CI 20-90),LPT组为145 mL±35(95%CI 60-255)(p <0.01)。 LPT组的平均住院时间为5.1±1.2,LPS组为2.1±0.5(p <0.01)。该研究的结论是,腹腔镜检查是治疗早期子宫内膜癌患者的合适方法,并且似乎不能改变无病生存率和总体生存率。

Kluivers等。 [12]发表了一项关于腹腔镜子宫切除术与子宫内膜癌患者腹部子宫切除术后恢复和长期预后的随机试验。主要结果指标是手术后头12周的生活质量和恢复情况。在该研究中使用了三份问卷:RAND-36,恢复质量-40(QoR-40)和恢复指数-10(RI-10)。 RAND-36总分的组间差异为142单位(95%置信区间(CI)46; 236),有利于腹腔镜子宫切除术。该研究的结论是,与腹部子宫切除术相比,腹腔镜子宫切除术在术后最初12周内可提高术后生活质量。

多中心随机试验

评估腹腔镜在子宫内膜癌患者中作用的最明确的研究是2009年发表的妇科肿瘤组研究LAP2 [13]。在这项研究中,临床I期至IIA期子宫癌患者被随机分配到腹腔镜检查(n = 1696) )或开腹剖腹术(n = 920),包括子宫切除术,输卵管卵巢切除术,盆腔细胞学检查,以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。主要研究终点是6周的发病率和死亡率,住院时间,从腹腔镜到剖腹手术的转换,无复发生存,复发部位和患者报告的生活质量结果。腹腔镜检查在1682例患者中开始,在1248例患者中完成无转换(74.2%)。从腹腔镜转为剖腹手术的最常见原因是246名患者(14.6%)的能见度较差。尽管手术时间明显延长(中位数,204分钟与130分钟),但腹腔镜手术后中度至重度术后不良事件的发生率低于剖腹手术(分别为14%和21%,p <0.0001),但术中并发症的发生率相似。分别为; p <0.001)。腹腔镜检查与剖腹手术患者住院时间超过2天显著降低(分别为52%和94%; p <0.0001)。 8%的腹腔镜检查患者和4%的剖腹手术患者未切除盆腔和主动脉旁淋巴结(p <0.0001)。在晚期(IIIA期,IIIC期或IVB期)的总体检测中没有看到差异(17%的腹腔镜患者与17%的剖腹手术患者相比; p = 0.841)。这项具有里程碑意义的研究的结论是,腹腔镜手术分期治疗子宫癌在短期预后方面是可行和安全的,可减少并发症,缩短住院时间。

在Mourits等人发表的后续试验中。 [14],作者报告了从荷兰21家医院收集的数据。将283名患有I期子宫内膜样腺癌或复杂性非典型增生的患者随机分配(2:1)至干预组(TLH,n = 187)或对照组(TAH,n = 96)。主要结果是主要并发症发生率(肠,输尿管和膀胱损伤,感染,血肿和出血,伤口裂开,伤口感染,肠梗阻需要干预和死亡),记录在术中和术后直至手术后6周。根据不良事件的常用术语标准评估并发症的严重程度。 TLH组中主要并发症患者的比例为14.6%(18/185),而TAH组为14.9%(14/14)(p = 0.95)。次要结果是轻微并发症(肺,尿路感染,尿潴留,发热,不需要干预的伤口感染,轻微的麻醉问题,没有输血或干预的出血或血肿),治疗相关的结果和生活质量(QoL)。治疗相关的结果是转换率,手术时间,失血量,住院时间,止痛药的使用和日常活动的恢复。 TLH组中轻微并发症患者的比例为13.0%(18/185),TAH组为11.7%(94/11)(p = 0.76)。剖腹术转为10.8%(185例中的20例)。 TLH与失血量显著减少(p <0.0001),减少使用止痛药(p <0.0001),缩短住院时间(p <0.0001),恢复更快(p = 0.002),但需要更长时间TAH(p <0.0001)。研究结果显示,在主要并发症(术中或术后)方面,没有证据表明TLH对TAH有益,但TLH对于缩短住院时间,减少疼痛和更快恢复日常活动而言是有益的。

Janda等。 [15]比较了腹腔镜全子宫切除术(TLH)与I期子宫内膜癌的全腹子宫切除术(TAH)(LACE试验)。该研究的主要目的是评估TLH与TAH相比,手术后6个月内是否产生相当或改善的生活质量(QoL)。澳大利亚,新西兰和香港的19个中心共有361名参与者参加了QoL亚组研究; 332名患者完成了QoL分析。患有TLH的患者报告的基线QoL与患有TAH的患者相比,在情绪和社交福祉之外的所有分量表中显著改善。通过计算每个变量的早期(1周和4周)和晚期(3个月和6个月)时间点的基线测量值和术后测量值之间的变化分数来分析QoL随时间的变化。该研究报告了围手术期参数。 TLH组(138 min [SD 43])的手术时间明显长于TAH组(109 min [SD 34]; p = 0.001)。然而,组间术中不良事件的比例相似(142例TAH 8 [5.6%]与190例TLH 14 [7.4%]; p = 0.53)。术后,TAH组中有两倍的患者出现3级或更高的不良事件(142例中有33例[23.2%],而TLH组中有190例[11.6%]中有22例; p = 0.004)。术后严重不良事件多见于TAH组(142例[19.0%]中)27例(TLH组16例[7.9%]; p = 0.002)。该研究的结论是,在早期和晚期恢复期间QoL从基线的改善和不良事件概况有利于TLH与TAH相比治疗I期子宫内膜癌。
&#160;
总之,这是最近对子宫癌治疗的系统评价,确认了腹腔镜手术的好处:住院时间短,术后并发症发生率低,肿瘤手术和手术效果相当,手术时间更长[7]。

手术技术

在考虑接受子宫内膜癌手术的患者的微创方法时,有多种选择。在这里,作者提供了进行标准子宫切除术和分期的腹腔镜手术的细节。

将患者置于背侧截石位置。重要的是要小心地放置患者以避免神经损伤,提供符合人体工程学的外科医生定位,并在必要时允许充分进入阴道。在程序开始时,工作台应处于水平位置,高度降低,以便所有操作员放松手臂定位[16]。

妇科腹腔镜入路通常在脐部或通过脐部[17]。然而,对于之前进行过中线切口手术的患者,应考虑如下所述在Palmer的初始进入。进入选项包括以下任何一项:使用Veress针盲入,直接可视化的光学套管或开放入口。在降低并发症发生率方面,这些都没有显示出对另一方的益处,因此入选的选择通常留给外科医生偏好。为了避免损伤腹壁神经或血管(特别是髂腹股沟和髂腹下神经,浅表和下腹上动脉),下象限端口位于髂前上棘约2 cm内侧和2 cm尾侧,位于髂外上方直肌的边界[18]。作者还提倡在耻骨联合的中线增加一个5毫米的端口。一旦腹部充气,将患者置于陡峭的头低脚高位置,并通过将肠移动到上腹部来暴露骨盆。如果存在盆腔或腹腔粘连,重要的是通过分开网膜,肠或腹壁粘连来操作盆腔器官。恢复正常的解剖结构可以显示重要的骨盆结构。

此时,圆形韧带凝固并横切。腹膜后通过延伸切口,在宽韧带的后叶上延伸,保持在外侧,即漏斗骨盆韧带和髂血管。钝的或尖锐的部分清除覆盖髂外动脉的疏松结缔组织。通过在髂外动脉上方跟随其分叉,可以确定输尿管穿过髂总动脉。输尿管留在宽韧带的内侧或后侧叶上,以免破坏其血液供应。为了进行输卵管卵巢切除术,宽韧带开口向上扩展到漏斗骨盆韧带。在进行输卵管卵巢切除术时,漏斗骨盆韧带凝固。膀胱从子宫下段移动,通过锐利和钝性夹层与腹腔镜器械的组合准备切除子宫。切开宽韧带的前叶,继续沿着膀胱腹膜反射的线。如果遇到囊周脂肪,这表明接近膀胱,应指导外科医生避免该区域。在处理困难的膀胱粘连时,应避免使用烧灼器械,以利用腹腔镜剪刀进行解剖,以限制对膀胱的潜在热损伤。在某些情况下,可以延迟完整的膀胱皮瓣切面,直到横切主韧带/子宫血管复合体,以便进入沿耻骨宫颈筋膜的平面。

通过切开后腹膜宽的腹膜并解剖周围的外膜来识别子宫血管并进行骨骼化。在确认输尿管的位置后,子宫血管系统在内部宫颈口处水平干燥。使用子宫操纵器或腹腔镜器械在子宫方向上提升子宫是重要的,以增加从电外科器械到输尿管的距离。在干燥的子宫血管系统中切开,并且该区域被侧向化以形成离散的血管蒂,在止血不充分的情况下可以安全地烧灼。通常使用超声手术刀或单极器械以子宫颈周围的圆周方式进行阴道切除术。当使用子宫操纵器时,边缘是一个有用的指南。操纵器上的头部抬高将有助于描绘阴道穹窿并使输尿管远离阴道切除部位。标本通过阴道输送。然后将湿海绵置于阴道中。或者,可将气囊封堵器装置(例如装有手术海绵或塑料球的无菌手套)置于阴道腔中以防止气腹损失。

子宫内膜癌最重要的预后因素之一是存在宫外疾病,特别是盆腔和主动脉旁淋巴结转移。是否进行淋巴结评估是有争议的,特别是在被认为患有早期疾病的女性中。前哨淋巴结(SLN)作图的使用在子宫内膜癌患者的管理中变得越来越流行。 SLN映射需要注入放射性示踪剂或有色染料(通常为蓝色或荧光绿色)以定位热节点或可视化彩色节点。基于注射部位有三种不同类型的SLN标测技术:(1)子宫浆膜下,(2)宫颈,或(3)子宫内膜通过宫腔镜检查[19,20]。

在Memorial Sloan Kettering癌症中心(MSKCC)[21],研究人员发现宫颈注射足以进行有效的SLN标测。使用宫颈注射的基本原理包括:对子宫的主要淋巴引流来自参数;因此,组合浅表(1-3毫米)和深(1-2厘米)宫颈注射是足够的;子宫颈很容易到达;子宫内膜癌患者的子宫颈很少因解剖变异而扭曲,例如肌瘤;并且大多数早期子宫内膜癌患者没有疾病浸润和溃疡子宫底膜浆膜[22]。在患者处于麻醉状态时,注射有色染料,例如异硫氰蓝1%(淋巴泌尿素),亚甲蓝1%,漆蓝2.5%钠(Bleu Patente V sodique)或吲哚青绿(ICG)。 4 mL可分为四次单独注射,一次进入子宫颈的每个象限(每次1 mL)。然而,大多数中心预计在3点钟和9点钟位置注射1毫升是完美贴图的理想选择[20]。

用于病理性SLN评估的常规方案使用HE染色进行初始检查;如果是负的,则在相隔50nm的两个水平中的每一个处从每个石蜡块切割两个相邻的5nm部分。在每个水平,一侧用HE染色,另一侧用免疫组织化学(IHC)染色,使用抗细胞角蛋白AE1:AE3(Ventana Medical Systems),每块总共四个载玻片。通过这种IHC超级分期,病理学家能够检测到另外3-4%的SLN微转移,这可能是常规HE染色所遗漏的[23]。

否则,要进行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术,应遵循以下步骤:

&#8226;通过腹膜沿腹肌切开腹膜肌肉水平进入腹膜后腹膜。在左侧,乙状结肠的任何粘连被急剧分开。

&#8226;然后通过尖锐和钝性解剖的组合开发直肠和膀胱旁空间。一个有用的标志是湮灭的脐动脉,通常可视化为膀胱两侧的离散褶皱。在闭塞的脐动脉和髂外血管之间的区域的开发暴露了内侧的膀胱旁空间和侧面的闭孔窝。

&#8226;可以在输尿管内侧和下腹部血管原点之间的区域内横向形成直肠空间。

&#8226;然后通过从腰大肌中解剖侧节结构来开始盆腔淋巴结清扫。髂外血管可以在内侧轻轻缩回;血管和腰肌之间的空间发达。由于解剖是在尾部进行的,助手将器械放入膀胱腔进行内侧收缩。解剖继续进行,直到萎缩的髂静脉清晰可见。

&#8226;此时,髂外血管周围的纤维脂肪组织升高。切开覆盖髂外动脉的纤维鞘以操作标本。然后外科医生抓住标本并将其缩回内侧。

&#8226;然后可以切开对髂外动脉内侧部分的任何粘连。髂外动脉和静脉之间的空间急剧而直率地发展。接下来,轻轻地解剖附着于髂外静脉的组织。

&#8226;然后外科医生在闭孔窝内进行解剖。淋巴结束的纤维脂肪组织向内侧缩回,并在髂外静脉下方形成平面。在窝内进行尖锐和钝性解剖,直至闭孔神经可视化;这个神经可以在闭孔窝的整个过程中被隔离。在髂外静脉下表面常常发现附件闭孔血管;只有在闭孔神经被清晰描绘并且输尿管被安全地缩回到解剖区域之外时,才能将这些切开或烧灼。必须特别注意在窝的近端方面,其中发现髂总动脉的分叉并且淋巴结可能更粘附于下腹部血管。

为了继续主动脉旁淋巴结切除术,在右髂总动脉上方的腹膜上切开,并沿主动脉向头侧延伸至十二指肠水平。一旦识别出主动脉的分叉,就切开左髂总动脉上的腹膜。乙状结肠的肠系膜向前缩回。左侧髂总动脉(和主动脉)与乙状结肠的肠系膜之间的乳晕组织通过钝性和尖锐的解剖组合打开,直到识别出左侧腰肌。

&#8226;左侧输尿管也被识别并横向缩回,以便安全地脱离解剖区域。在开始淋巴结清扫之前识别肠系膜下动脉(IMA)非常重要。

&#8226;一旦达到足够的暴露,外科医生抓住邻近主动脉或近端左髂总动脉的节点束并向前抬起,同时解剖大血管和位于它们附近的淋巴结之间的平面。然后将解剖沿着头部方向延伸,具有钝的和锋利的解剖。为了移除右侧主动脉旁淋巴结,在主动脉侧面继续进行解剖,以到达覆盖下腔静脉的右侧主动脉旁淋巴结。确定右输尿管,然后仔细解剖下腔静脉上的淋巴结束。

&#8226;然后在IMA附近的头侧端切断节点链。解剖的头侧边界仍然是一个争论的话题;然而,大多数人会提倡完全切除肾血管的水平。在进行正确的主动脉旁淋巴结清扫术时,必须注意避免将右性腺静脉插入腔静脉。

特殊兴趣点

肥胖

子宫内膜癌的最大风险因素是肥胖。美国近三分之二的女性超重或肥胖,超过6%的人是病态肥胖(体重指数≥40kg/ m2)[24,25]。肥胖已被证明是子宫内膜癌的重要危险因素,并且与所有病例的约40%相关[4-8]。腹膜通路限制和进入盆腔器官和进行适当的淋巴结切除术的困难与剖腹手术转换率的比例增加与BMI增加有关。肥胖患者的失血量增加,伤口感染和开裂率增加,血栓形成和肺栓塞风险增加,这促进了腹腔镜手术的使用。

在Tinelli等人的一项研究中。 [26],研究人员证明了腹腔镜与剖腹手术治疗早期子宫内膜癌肥胖女性的优势。 75例BMI> 35 kg / m2的肥胖患者和临床Ⅰ期子宫内膜癌行子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术;所有患者均行腹腔镜系统性盆腔淋巴结切除术(平均BMI为38±7.3 kg / m2或剖腹手术(平均BMI为39±8.1 kg / m2)。在所有情况下,腹腔镜手术均顺利完成,未转为剖腹手术。腹腔镜检查可以被认为是一种安全有效的治疗方法,用于治疗肥胖女性早期子宫内膜癌,与剖腹手术相比,并发症发生率较低,手术部位感染较低,术后住院时间较短。

在另一项研究中,Bouwman等人。 [27]评估了体重指数(BMI),围手术期并发症和子宫内膜癌(EC)患者的结果之间的关系。在BMI组中评估患者特征,手术并发症以及术中和术后结果:BMI <30 kg / m2,BMI≥30kg/ m2,BMI≥40kg/ m2。作者总共确定了627名妇女,其中包括514名妇女; 249名患者的BMI <30 kg / m2,195名女性的BMI为30-39.9 kg / m2,70名女性患有病态肥胖(BMI≥40kg/ m2)。肥胖女性(BMI≥30kg/ m2)的术后手术并发症明显多,包括伤口并发症和抗生素使用。作者得出结论,腹腔镜手术可以很好地预防这组患者的大部分术后并发症,因此应该是最受青睐的方法。

转换率

在GOG-LAP&#8203;&#8203;2研究[13]中,该研究的一个终点是从腹腔镜检查转为剖腹手术。有434名参与者(25.8%)被随机分配到腹腔镜检查,需要转为剖腹手术才能完成手术。 246名患者(14.6%的患者被随机分配到腹腔镜手术组,或56.7%的转换组)被引用为腹腔镜检查转为剖腹手术的原因。需要剖腹手术进行切除的癌症是69名患者转换的原因(4.1%)。过量出血被认为是49名患者转换的原因,转换的其他原因是设备失效(n = 10)或其他原因(n = 70)。随着年龄的增加,未成功完成腹腔镜检查的失败率更高(比值比[OR] 1.27; 95%CI,年龄增加10年时为1.14-1.42; p <0.0001),BMI增加(OR1.11; 95%CI, BMI为1单位增加1.09-1.13; p <0.0001)和转移性疾病(OR 2.54; 95%CI,1.90-3.41; p <0.0001)。所有亚组均表现出随着BMI增加而增加的估计风险。

端口部位转移

门静脉转移是腹腔镜检查的一种罕见并发症,占所有肿瘤相关腹腔镜手术的1-2%[28-33]。然而,端口部位转移的确切发生率尚不清楚。拉米雷斯等人。 [30]回顾了所有报告的妇科恶性肿瘤患者腹腔镜端口转移的病例和潜在的病因以及预防方案。在研究期间进行了242次腹腔镜手术。所有患者的中位随访时间为8个月(范围1-33)。在181名患者中的2名(1.1%)中检测到了端口部位转移。百分之七十一的端口部位复发(21个中的15个)被隔离到组织操纵端口。作者得出结论,妇科癌症妇女腹腔镜手术后的端口部位转移率较低,与腹腔镜手术的发生率相似。

Zivanovic等人。 [28]描述了具有潜在恶性疾病的女性腹腔镜套管针相关皮下肿瘤植入物的比率。

在1694名患有恶性腹腔内病症的患者中进行腹腔镜手术。 1694例患者中有20例(1.2%)记录到了端口部位转移。其中,15例患者诊断为上皮性卵巢或输卵管癌,2例患有乳腺癌,2例患有宫颈癌,1例患有子宫癌。在端口部位转移时,20名患者中的19名(95%)同时患有癌症或转移至其他部位。该研究的结论是,在患有恶性疾病的女性中,腹腔镜手术后的端口部位肿瘤植入率很低,并且几乎总是发生在同步,晚期腹腔内或远处转移性疾病的情况下。

肿瘤学结果

GOG-LAP&#8203;&#8203;2研究[13]公布的复发和生存结果表明,腹腔镜方法不会对总体生存率,无复发生存率,复发率或复发疾病的模式产生不利影响[34]。因此,子宫内膜癌的综合外科分期可以通过腹腔镜进行,复发率差异可以忽略不计(3年估计差异,1.14%)。总之,更长时间的随访正在进行,以确定剖腹手术和腹腔镜组之间复发和生存是否存在差异[35]。

机器人手术

自2005年FDA批准妇科手术以来,机器人辅助手术迅速获得外科医生的认可,成为分期子宫恶性肿瘤的有效工具。在子宫内膜癌的情况下,机器人手术减少围手术期和术后并发症,特别是腹部伤口并发症,同时与开放手术相比,保持足够的盆腔和腹主动脉旁淋巴结恢复计数,总生存率和复发率。

本部分的目的是总结比较研究,描述机器人辅助手术与传统腹腔镜或剖腹手术治疗子宫内膜癌相比的临床结果。系统评价包括8项研究,总共1591名患者,机器人辅助腹腔镜子宫内膜癌分期与传统腹腔镜和剖腹手术相比较[36]。患者接受全子宫切除术,双侧输卵管卵巢切除术和淋巴结切除术(机器人589,腹腔镜396和剖腹术606)。机器人手术的优点主要与剖腹手术相比。机器人手术的失血量明显低于剖腹手术(平均减少186 mL)和常规腹腔镜检查(平均减少86 mL,差异不太可能具有临床意义)。与剖腹手术(OR 0.3,95%CI 0.1-1.2)或常规腹腔镜检查(OR 0.5,95%CI 0.1-2.2)相比,输血率没有显著降低。与剖腹手术相比,机器人手术的伤口和其他并发症(中风,肠梗阻,淋巴水肿,神经麻痹,急性肾功能衰竭,淋巴囊肿,尿潴留)明显减少(伤口,OR 0.1,95%CI 0.04-0.4等并发症,OR 0.3,95%CI 0.1-0.6),但不是传统的腹腔镜检查。机器人手术的主要缺点是手术时间较长(平均比剖腹手术时间长89分钟)。该研究的结论是,机器人和腹腔镜子宫切除术的围手术期临床结果似乎相似,但机器人病例的失血量较少,机器人和腹腔镜手术的手术时间较长。

最近,Chan等人比较了治疗子宫内膜癌的病态肥胖患者的机器人与腹腔镜与开放手术的并发症和收费。 [36]。在1087名病态肥胖(BMI≥40kg/ m2)的子宫内膜癌患者中(中位年龄59岁;范围22-89),567(52%)有开腹手术(OS),98例(9%)有腹腔镜(LS)手术,422(39%)进行了机器人手术(RS)。共有23%的OS,13%的LS和8%的RS患者出现术中或术后并发症,包括输血,机械通气,尿路损伤,胃肠道损伤,伤口清创,感染,静脉血栓栓塞和淋巴水肿(p <0.0001)。与OS相比,RS和LS患者接受输血的可能性较小(分别为5%和6%对14%; p <0.0001)。 OS,LS和RS患者的住院时间中位数分别为4天,1天和1天(p <0.0001)。与OS,LS和RS相关的中位数总费用分别为39,281美元,40,997美元和45,030美元(p = 0.037)。在病态肥胖的子宫内膜癌患者中,相对于开放手术,微创机器人或腹腔镜手术与较少的并发症和较少的住院天数相关。与腹腔镜手术相比,机器人手术具有相当的并发症发生率,但费用更高。

Park等。 [37]比较了接受机器人或开放式外科手术治疗子宫内膜癌的女性的复发和生存结果。该研究共纳入936名患者。其中,350名患者进行了机器人辅助手术,586名患者进行了剖腹手术。两组在年龄,种族,体重指数和合并症方面具有可比性。剖腹手术组患有2-3级肿瘤,非子宫内膜样组织学和III-IV期疾病的患者明显更多。在多变量分析中,手术入路并不是术中并发症的独立预后因素,但机器人手术与术后并发症和再入院率降低有关。随访时间中位数为机器人队列30个月,剖腹手术组为42个月。机器人组的3年无进展生存率为90.9%,剖腹手术组为78.3%(p <0.001),机器人组估计5年总生存率为89.1%,剖腹手术组为79.5%( p <0.001)。该研究的结论是,与剖腹手术相比,子宫内膜癌的机器人分期与较低的术后发病率相关,而不会影响短期复发率或生存结果。

迄今为止,还没有前瞻性随机对照试验比较剖腹手术,腹腔镜和机器人辅助腹腔镜分期手术治疗子宫恶性肿瘤。四项荟萃分析,评估2913名机器人,2196名腹腔镜和1219名剖腹手术患者,表明大多数类别的腹腔镜检查有相似之处,除了减少失血和机器人手术中剖腹术的转换次数减少[35,38-40]。机械和传统腹腔镜手术与剖腹手术相比,在失血,输血,围手术期和术后并发症,伤口感染,术后疼痛,恢复时间缩短和住院时间缩短方面均有改善。此外,最近的成本分析研究表明,更短的操作时间和机器人手术经验所带来的效率可能会导致手术室成本的显著降低[41,42]。

摘要

微创方法应被视为子宫内膜癌患者的首选手术治疗选择。 机器人平台克服了标准腹腔镜仪器的一些局限性,并增加了妇科医生对微创技术的可及性。 随着腹腔镜手术技术的发展,临床经验的积累和腹腔镜器械的不断改进,并发症发生率可能会持续下降,腹腔镜治疗子宫恶性肿瘤的疗效可能优于传统的剖腹手术。

参考:Minimally Invasive Gynecology An Evidence Based Approach.pdf
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