面部和颈部的美学活力：24 泪道畸形的治疗

24.1简介

最初被Loeb [2]和Duke-Elder [1]称为鼻腔凹槽，泪槽于1969年由Flowers [3]命名，描述了泪滴沿着从内眦到天然凹槽的脸颊轨迹。自其描述以来，泪槽已经产生了与其解剖结构和产生泪槽畸形的老化过程有关的广泛讨论。撕裂槽畸形有多种原因，治疗算法也有所不同，这取决于泪槽的严重程度。虽然年轻人相对不起眼​​，但泪水槽随着年龄的增长逐渐变深，并传达出更古老，疲惫的外表。

年轻的下眼睑 - 脸颊交界处很少出现明显的泪槽。老化过程导致眼睑脂肪突出减少，皮肤纹理改变，面颊脂肪明显减少体积。这些因素都有助于槽的突出。薄睑皮肤的本质，缺乏皮下脂肪，以及解剖学正常过渡到较厚的颊部皮肤和丰富的皮下脂肪，放大了槽的突出性随着年龄的增长。

突出的泪槽畸形常常表现出疲惫，悲伤和失眠的表情，这可能与个人的真实能量水平或热情不一致。因此，需要用于逆转泪槽畸形的不良影响的治疗选择，并且外科医生已经开发了各种干预措施以减少泪槽畸形的出现。

不幸的是，泪槽存在于一个小的解剖学上不可原谅的地方。手术干预和减少泪槽畸形的替代技术需要仔细考虑每个人的软组织特征以及治疗对眶周区静态和动态外观的影响。尽管泪槽畸形在技术上局限于内侧眼眶中空，但衰老往往会使中央和外侧眼眶逐渐出现骨性外观（即骨骼化的软组织损失），这可能会加剧撕裂槽的不良外观。通过反映整个下轨道的“全球空洞”来实现畸形。将年轻的，浅层出现的轨道转变为老化，空洞，深陷的眶，更加注重衰老过程中的泪槽部分。

24.2原因

泪槽畸形归因于各种解剖学因素。提到了脸颊的下降，眼轮匝肌和上唇肌的角形头之间的肌肉间隙，眶下颧骨复合体的发育不全，以及随着年龄的增长逐渐丧失面部脂肪.3 一些属于撕裂槽畸形皮下脂肪减少，固定眶缘覆盖的皮肤变薄，脸颊下降和上颌发育不全[4]

其他人注意到，槽覆盖了由眼轮匝肌，提肌唇上肌和提肌鼻翼肌肉形成的肌肉三角形;随着年龄的增长，鼻中隔后脂肪疝和前躯体脂肪上睑下垂加重了这一缺陷.5 Barton等人描述了泪槽三联征：（1）眼眶脂肪突出，（2）眼轮匝肌沿着弧形边缘紧密附着， （3）颧骨后退。[6] Lambros写道，盖颊交界处实际上随着时间的推移是稳定的，下降的感知与年龄相关的组织对比有关，而与实际运动无关。

最近研究泪槽畸形的解剖结构，可以更准确地了解其原因。 Wong等人[8]描述了一种皮肤撕裂韧带。该韧带插入皮肤并沿着泪槽的确切位置延伸到上颌骨。槽韧带与眼轮匝肌横向保持韧带连续。撕裂韧带的“束缚效应”似乎是随着衰老而发生泪槽畸形的重要因素。由内侧撕裂韧带和侧面保留韧带系统的眼轮匝肌引起的凹槽是随着衰老而发展的“突出的睑 - 面颊连接”的解剖学基础。 Wong等人将眶周韧带定义如下：泪道韧带在内侧，继续作为保留韧带的眼轮匝肌的侧面延伸;从侧面看，它变成了眶侧增厚，并继续作为上眶的眶周间隔。

其他解剖学研究[5]没有看到明显的韧带，但清楚地认识到眼轮匝肌的眼眶和眼眶起源的交界处的重要性与泪槽压痕本身密切相关，称“眼轮匝肌的眼睑部分”肌肉与骨骼紧密相连，肌肉深处没有可解剖的解剖平面。“另一个重要的区别是”在眼轴下平面，“泪槽和睑颊交界处。沿着泪槽，技术上不可能在骨膜上方和肌肉附着下方解剖。然而，沿着睑 - 脸颊交界处，眼轮匝肌通过保留韧带的轮匝肌与骨骼具有韧带附着。这些研究结果表明，皮肤萎缩和皮下脂肪减少最可能解释泪槽和睑颊交界处随年龄增加的可见度，并且由于它们是固定的，因此这些结构不太可能存在年龄相关的下降到了极点。这与我自己的临床发现是一致的，其中没有皮下脂肪的薄的中间隔皮肤在撕裂槽的头部可见，并且在泪槽下方识别出具有充足皮下脂肪的厚皮肤。另外，槽上方的皮肤在许多个体中表现出较暗的变色，这似乎“概述”泪槽的分界。最后，来自内侧眶隔室的突出脂肪将突出邻近撕裂槽的凹陷外观。当从上方引导光时，下盖内侧脂肪凸起在泪槽上投下阴影，从而强调沿着泪槽的已经突出的空洞。

一些作者已经为泪槽指定了分类系统，以提供评估畸形的客观方式.6,10对泪槽的空鼓或凹陷程度进行分层以及沿着盖子 - 脸颊连接处横向延伸的体积逐渐减小是任何撕裂槽畸形分析的主要焦点。从内侧眼眶边缘到侧面延伸的面颊的突出轮廓“步骤 -与最高等级的畸形相关。一些评定量表包括色素沉着过度和浅表皮肤皱纹，它们与槽的深度没有直接关系，但却产生了更深的幻觉。这些分类中反复出现的主题是从内侧（即仅泪槽）到侧面（睑颊交界处空心或凹陷）的渐进体积损失和凹陷，延伸到侧向眶。虽然对槽畸形进行分类有助于提出治疗方案，但畸形的分层只是强化了这样一个事实，即与衰老相关的撕裂突起仅仅是衰老眶周区域的内侧成分，并且在考虑时需要个性化治疗治疗方案。

24.3治疗方案

治疗泪槽畸形的一个共同主题是“平整”鼻腔凹槽的凹陷。当泪槽畸形延伸到侧向眶时，指示了体积恢复到睑 - 颊交界处。为此，使用一定程度的填充，无论是通过重新定位组织的外科手术容量恢复的形式还是通过注射方法直接增加体积。治疗泪槽畸形的最佳成功可能需要结合手术操作和注射。

最初尝试改善撕裂槽利用局部脂肪或外部植入物来“平整”泪槽。 Loeb [2]使用局部脂肪转位来“填充”泪槽的凹陷，而Flowers [3]使用异体植入物和自体移植物来恢复泪槽的饱满度。从面对撕裂槽畸形的先驱者可以明显看出，解决方案虽然合乎逻辑且执行得当，但往往不如预期那么可预测和有效。可能遇到泪槽的不完全分辨率（即，不能使凹面变平）和可见的表面不规则。最近的解剖学研究更清楚地定义了泪槽畸形，然而，尽管有更多的解剖学理解，但治疗泪槽畸形的手术努力仍然受到下眼睑不可原谅的性质的影响，表现为瘢痕挛缩常常无法预测的后果，眼睑错位，静态和动态轮廓不规则，以及泪道矫正不足。

注射技术在其易感性，最短停机时间和非手术治疗选择的一般吸引力之后继续受到欢迎。由于其安全性和可逆性，现代“透明质酸”填料如透明质酸产品获得最多使用。尽管长期静态和动态（动画）畸形可能难以解决，但自体脂肪注射在经验丰富的手中仍然是可行的选择。注入材料的不良可见性和注射技术的有限成功（仅提供泪槽变形的微小程度的变化）抑制了注射填料的无限热情。

无论选择何种治疗泪槽畸形的方法，精确的解剖分析，技术技能和个性化治疗应用对于美学上令人愉悦的矫正至关重要。

24.3.1注射

提供体积恢复的可注射填充材料是矫正泪槽畸形的最常见的非手术选择。自体脂肪和透明质酸填充剂已成为许多外科医生的治疗支柱。注射在患有轻微泪槽畸形的个体中最为成功，通常是具有良好肤色和最小内侧脂肪突出的患者.7,10,11,12,13

泪槽或鼻腔凹槽的特征在于薄的眼睑皮肤和厚厚的脸颊皮肤的交界处。注射填充技术可以有效地平衡泪槽畸形;然而，这需要精确执行和仔细解剖填充填充材料.14非手术治疗的最佳选择是皮肤更厚，更光滑，空洞明显，皮肤色素沉着极少，因为填充剂不会改善色素变化。此外，具有显著的内侧眼眶脂肪突出的患者可能在填充物方面取得有限的成功。

24.3.2透明质酸填充剂

注入填充材料的最佳平面值得商榷。在深部真皮或皮下空间使用浅表注射平面基本上是为了增厚前部薄片并为泪槽区域的薄皮肤提供表面支撑.15 表面方法需要极大的耐心和技巧以避免不规则和比深平面技术采用的频率低。大多数外科医生首选注射深入眼轮匝肌的填充物，因为表面结节和不规则的风险降低。透明质酸填充剂可以放入眼轮匝肌或深入肌肉，而经皮注射的脂肪最好放在肌肉深处。

将透明质酸填充剂治疗的适应症限制为轻微的泪槽畸形。表现出可观察到的突出的眼眶脂肪和整个眶周区域的整体空洞的患者是外科手术的替代方案。我更喜欢用透明质酸填充剂注射泪槽畸形的技术是在眼轮匝肌间隙，尽管在皮肤质地较厚的患者中，注射也可以放入眼轮匝肌。注射从中脉的中瞳线进行，并在内侧进行。注射剂恰好位于泪槽的实际凹陷下方，与解剖学研究一致，表明填充剂在眼轮匝肌和子叶下区域的位置优于更浅表的注射。在深注射平面中使用钝的侧口27号针头，并且使用32号针头进一步注射到肌肉中。皮肤注射很少显示，并且非常谨慎地进行，只需注入极少量的填充材料。所有透明质酸填充剂注入撕裂槽涉及多次通过，具有轻微的柱塞压力和交叉模式，以避免单向注射的线性变形。注入的填料体积通常在每侧0.2至0.5mL之间。治疗区域的后注射按摩受到限制以避免进一步的创伤，并且建议在治疗后12小时施加冷敷。

24.3.3脂肪注射

自体脂肪注入撕裂槽畸形和全球眶周空洞已被充分证明.12,14,16泪囊，相关的眶下凹陷和颧骨区域的填充可能会使老化的面部更加年轻的软组织体积。精确的脂肪放置和保守的注射量对于避免并发症至关重要。管理脂肪后注射异常是一项挑战，因为去除错位的脂肪需要手术切除。尝试用类固醇注射去除错误的脂肪结节可能会导致软组织萎缩，不建议这样做。

整个眼眶边缘和颧骨区域的体积增大适合于脂肪注射，并且与泪槽注射相结合，恢复年轻的轮廓以适应放气的中面和下眼睑。颧骨和亚眶下区域需要更大的注射量，并且比下眼睑或泪槽区域更宽容。脂肪注射到脸部的多个区域，主要是在脸颊，直到下眼眶边缘，有很大的热情。沿着颧骨区域注射脂肪可以为整个面部提供显著的恢复活力;然而，恢复足够的体积到颧骨区域而不解决明显的眶孔和泪槽畸形可能会加剧空洞和泪槽的出现。在颧骨脂肪大量恢复的情况下，还必须解决泪槽以避免在脸颊填满后下眼睑的“凸起”。

我首选的脂肪制备和注射方法遵循Coleman公布的技术.17小剂量（0.1-0.2 mL）脂肪的多次通过涉及交叉注射途径，这仍然是维持脂肪活力的重要因素。使用侧口，钝的20号套管，轻柔的注射压力，以避免潜在的栓塞并发症。注入泪槽的平均体积为每侧0.3至0.9mL，避免过度矫正。将脂肪注入眼轮匝肌深处，并使用数字平滑和按摩。

如先前报道，18,19,20脂肪注射也可与手术技术相结合。可以在捏睑成形术，眼轮匝肌悬吊术和突出的脂肪轮廓之后使用向口眼轮匝肌直接开放注射脂肪或经皮注射至泪槽。

24.3.4植入物

异体植入物增强是治疗泪槽畸形的另一种选择。 Flowers [21]开发了一种有机硅弹性体撕裂槽植入物，以“填充”泪槽。根据相关亚眶下发育不全的程度，可以使用各种植入物设计。尽管口内和结膜外方法也是可行的，但是泪道放置最常见的通路是下眼睑睑成形术。沿着眶下缘安全，精确固定并小心避免眶下神经撞击是成功长期解决泪槽畸形的重要考虑因素。并发症包括血肿，感染，可触及或可见的植入物边缘，以及使用经椎体成形术插入方法时可能的睑缩回。用于彻底矫正泪槽畸形的植入物放置是可预测的并且有详细记录。

Yaremchuck和Kahn [22]也描述了使用异质植入物（多孔聚乙烯）进行增强，以改善球 - 睑结合，恢复颧骨区域的体积，并为负向量球 - 眶边缘关系提供支持。在这个新增强的骨骼框架上的软组织再悬浮可以恢复更年轻的眼眶外观并减少泪槽畸形。植入物的精确放置和牢固固定对于预防并发症和获得美学上令人愉悦的结果是必不可少的。

也可以使用颅骨或髂骨移植物自动矫正泪槽。然而，异体植入物更容易预测并且与较低的发病率相关。此外，其他填充物，如盔瓣，筋膜和脱细胞真皮产品，已被用于填补泪槽畸形。无论是否完成这些组织的精确开放放置或隧道掘进，这些材料通常表现出不可预测的瘢痕挛缩和潜在的移植物可见性，这是​​难以治疗的。

24.4手术治疗

由于已知的术后并发症和较长的恢复，通常可以避免下眼睑或中面外科手术，以解决泪槽畸形和相关的眼眶老化。旨在矫正泪槽和睑缘交界处的手术干预必须明显延伸到眶下缘以下，因为这些畸形在边缘处的弧形边缘下方延伸至少4 mm。[9]基于Loeb最初的脂肪挤压概念来平衡泪槽畸形，其他人已经开发了替代手术技术[6,23]来填充或平衡泪槽畸形并逆转全球下睑骨骼化。

各种手术方法的主要目的是用局部脂肪填充泪槽并操纵眼轮匝肌。眶下脂肪可直接引入泪液槽或与眼眶隔膜一起携带（隔膜重置）。眼轮匝肌可以沿其内侧边缘部分释放，然后重新划线或重新悬浮以改变下眼眶的形貌。手术入路是通过辅助，经皮切口或通过结膜方法进行的。经皮方法可以提高眼轮匝肌的肌肉升高效果;然而，进入中间板层空间会引起术后中层板收缩的风险。下睑错位可发生在中间板层收缩之后，并且通常难以解决。精确解剖，一丝不苟的止血，以及重新训练眼轮匝肌的适当张力是预防并发症的关键因素。眶下脂肪操纵和眼轮匝肌肌肉再悬浮的经皮技术的风险 - 效益比必须是有利的。学习曲线可能很陡;然而，对于许多外科医生而言，采用经皮或跨结节方法进行适当的外科手术干预所产生的持久且可预测的优越美学效果是值得的。

跨结膜方法避免皮肤 - 肌肉皮瓣操作，防止眼轮匝肌的去神经支配，并减少跨层瘢痕。[24,25]使用隔膜前或隔膜后入路，烧灼释放弧形，进行盖 - 颊交界处的混合边缘，保守切除过量的下盖部分脂肪，以及眶缘上的脂肪转位以填补体积缺陷。预期的脂肪切除量在术前确定，是获得持续良好结果的重要因素。转置脂肪的固定可以通过直接缝合到眼眶边缘下方的隔膜后部或使用临时经皮缝合技术。通常进行眦固定术或眦成形术以支撑较低的睑并收紧眼中隔的眼轮匝肌。在术前指示时进行皮肤切除，并且提倡下眼睑皮肤的化学剥离以减少皮肤未被抬高的区域中的表面皱纹。通常添加临时侧面出血和Frost缝合以减少术后结膜水肿。跨结膜方法的交易仍然是轮匝肌的有限重新划线，这使得下眼睑轮廓和颧骨袋的高度产生显著的美学改善。


图24.1霜膜针迹反映下眼睑上方，下眼睑肌肉瓣向下反射。注意保留完整的丰富的前体肌。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）

24.5首选技术

我优选治疗中度至重度泪槽畸形是通过经皮，下颌切口进行手术干预;指示时保守的脂肪切除;眶隔的重新定位;眼轮匝肌的抬高和重新训练;和侧眦支持。这种治疗方法具有可重复性，安全性和有效性，可以恢复下眼睑的年轻轮廓，消除下眼睑全球性空洞的主要表现和相关的泪槽畸形。几个步骤是下睑手术干预的关键，都与避免眼睑错位和中间板层挛缩有关。这些要点包括：（1）细致止血，避免血肿或采血，刺激挛缩; （2）使用冰霜针迹对下眼睑位置进行持续的术中监视，在下眼睑边缘上施加轻微的向上张力，并在将眼睑重新定位在眼眶边缘上时防止隔膜过度紧固; （3）足够的侧眦支持，通常有眦固定术，很少有眦成形术; （4）重新训练眼轮匝肌时，应采取谨慎的固定张力; （5）保守或极小的皮肤切除，避免诱发去除由眼轮匝肌升高产生的多余皮肤的诱惑。

24.5.1技术

在沿着下颌切口以1：100,000肾上腺素局部麻醉剂浸润，侧向延伸8至10mm后，将冰冻缝合线置于下睑中以反折下眼睑边缘。这最终保护下睑不会因隔膜复位而过度拧紧，并且还允许绷紧的表面从中进行解剖。进行皮下切除，留下约8至10mm的前额叶轮匝肌完整。这种操作对于保持年轻的充盈并保持健康，有效的肌肉功能非常重要。


图24.2凸出的下眼睑脂肪突出，在眼眶边缘下方约1厘米处解剖。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）

然后在前额叶轮匝肌下方开始下眼轮匝肌切开并向下延伸到眶缘外（▶图24.1）。下方解剖的程度取决于眼轮匝肌重新训练和抬高的预期需要（▶图24.2）。患有颧骨袋或冗余的患者需要在颧骨袋下方和侧面进行最小程度的解剖以提升该区域。虽然颧骨袋的原因值得商榷，但提高颧骨突出部位下的眼轮匝肌可能对改善这种畸形的外观有显著的益处。保持细致的止血，因为眼眶下间隙的任何出血都可导致中间板层挛缩和随后的下眼睑错位，尽管手术执行完美无瑕。沿侧c区和侧眶区进行解剖，以在瞳孔水平处暴露眶侧缘内侧的骨膜，以允许眦固定术支撑下眼睑。注意不要去除骨膜，因为眦固定术需要完整的骨膜，以允许针在水平床垫技术中从内侧到外侧眶缘可靠地通过。


图24.3已经切开了弧形边缘，并且隔膜被压在眶缘上方。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）


图24.4将眼眶隔膜缝合到泪槽中。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）

电烙术用于切割弧形边缘，小心保护下斜肌，这通常是可视化的。如果需要，则在术前评估中确定除去多余的脂肪。在眦支持后，重置眼眶隔膜以获得光滑，坚固的轮廓，没有任何明显的多余脂肪凸起（▶图24.3）。

在中隔复位之前，重要的是执行横向眦支持并确认Frost针迹正在抬起下盖头部，以免过度拉紧隔垫。侧眦支架由非解剖性眦固定术和双臂，不可吸收缝合线（4-0或5-0 Prolene）在水平床垫技术中组成，将缝合线引导到侧眶缘内。首先将缝合线置于外侧腱腱中，然后将睑板的一部分侧边缘从内向外穿过外侧眶缘骨膜，将外侧眼角塞入眶缘内。辩论围绕缝合线的水平。我的偏好是将缝合线置于瞳孔的水平，尽管过度矫正很少引起关注，因为c腱没有被裂解并且没有观察到永久性过度活动。用眦固定术过度抬高外眦是很困难的;但是，如果进行带有棘层松解的睫状体成形术，必须小心，因为侧面的新位置因此可以更持久。

固定外c后，隔膜复位。具有突出的泪槽畸形，在内侧眼眶边缘上进行解剖，在撕裂槽上释放一部分眼轮匝肌，以允许在眼眶边缘上进行隔膜重置。撕裂区域上的隔膜固定是用间断的，可吸收的5-0 Vicryl 缝合线在整个眼眶边缘上以最小的张力重新缝合隔膜（▶图24.4和▶图24.5）。


图24.5中隔复位已经完成，显示出眶坚固光滑的表面。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）

随后，创建一个基于下侧的侧眼轮匝肌瓣作为“杠杆”，以提升和重新切开轮匝肌（▶图24.6）。在解剖这个薄肌瓣时，要注意不要扣眼或侵犯皮肤，因为使用保守的皮肤切除原则，不可能切除与肌肉分离的皮肤。

如果眼轮匝肌瓣的解剖在眼轮匝肌平面留下适度的死腔，则将颊瓣的缝线固定（4-0 Vicryl）固定到眼眶边缘骨膜上，以进一步固定皮瓣并关闭死腔。然后将基于下部的眼轮匝肌瓣缝合（4-0Vicryl或Monocryl）到眶侧缘以固定下眼睑并抬高颊部肿块。通过这种操作收紧轮匝肌，不会产生明显的张力，从而改善整个下睑的轮廓。在有明显张力的情况下，轮匝肌皮瓣的过度矫正和面颊皮瓣的抬高会在下眼睑产生错误的皮肤过度感，必须避免。

最后，在固定眼轮匝肌皮瓣后，修剪皮肤的副皮质和外侧眦延伸部分的皮肤过量。皮肤切除是保守的，因为留下一些多余的皮下皮肤是首选。多余的皮肤会收缩，并且最小程度的前额叶轮匝肌或皮肤过量是理想的。用6-0快速吸收的普通肠进行皮下切口皮肤闭合，并用6-0 Prolene近似横向c皮肤延伸。还进行了侧面出血以限制术后结膜水肿。术后很少使用霜冻针迹，除非患者术前有明显的下眼睑松弛。


图24.6下部轮匝肌皮瓣。该皮瓣用作“杠杆”以提升和固定面颊并重新拉动眼轮匝肌。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）

这里描述的经皮方法的发病率很低。无论采用何种方法，化脓都是许多下睑手术的常见现象;在术前与每位患者彻底讨论为限制这种不可预测但频繁发生的后遗症的持续时间和严重程度所采取的措施。修复手术仅限于罕见的继发性眦固定术或眦成形术，疤痕修复，偶尔皮下捏皮肤切除。

根据我的经验，使用经皮方法治疗泪槽畸形和老化的睑 - 脸颊连接处的外科手术是持久的，可重复的，并且与有限的发病率相关。 ▶图24.7，▶图24.8和▶图24.9显示了经皮下眼睑睑成形术的术前照片和随后1年的临床结果，使用侧面眦固定术，隔膜复位，眼轮匝肌再造和保守皮肤切除技术。

泪槽畸形的方法必须个性化，并由撕裂槽突出程度决定。诸如下眼睑皮肤色素沉着，面颊脂肪的相对体积以及眼眶边缘突出或掏空的严重性等变量是决定治疗选择的重要因素。多种治疗算法可用于逆转撕裂槽畸形的疲劳，老化外观。选择适当的治疗选择还取决于患者的期望和外科医生对实现期望结果的信心。无论治疗选择如何，对眼眶解剖学的更深入理解已经导致泪囊畸形的更有效治疗，提高了患者和外科医生的满意度。


图24.7一名46岁女子的照片：

（a）术前和（b）手术后12个月，经皮下眼睑成形术，间隔复位和眼轮匝肌再造。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）


图24.8一名49岁女子的照片：

（a）术前和（b）手术后12个月，经皮下眼睑成形术，间隔复位和眼轮匝肌再造。 （由Ramsey J. Choucair，医学博士提供。）


图. 24.9

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf