面部和颈部的美学活力：11 内窥镜提眉术

11.1简介

额头老化是老年患者常见的美学问题。它反映或传达了受影响的个体的疲劳，愤怒和悲伤。常见的头部老化迹象包括眉毛收缩和眼睑下垂，内侧和外侧毛发眉毛下降，前额和眉间皱纹发展。 抬眉术是一种外科手术，可以解决下垂的眉毛并使前额恢复活力。

已经描述了用于浏览的多种技术和方法。它们通常可分为开放式和内窥镜式技术。开放式技术包括冠状，胸部，前中部，前部发际和经颅入路.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10这些技术在切口部位，平面和解剖方法和固定类型。通常，这些技术中的大多数，包括开放式和内窥镜式，涉及前额的动员，重新定位和固定以及前额肌肉的改变。

在大多数外科专业中，技术已经形成了侵入性较小的技术的趋势。整形手术和眉毛也不例外。自20世纪70年代以来，内窥镜检查已被妇科医生用于诊断和治疗目的。在20世纪80年代中期，内窥镜检查被引入普通外科手术，到1990年，腹腔镜手术成为普通外科手术的标准治疗方法。第一次内窥镜眉毛是在1992年在阿拉巴马大学进行的。内窥镜方法是作为选定患者开放技术的替代方法而开发的，以避免长横切口及其潜在的并发症。此外，它可以改善术中放大和小解剖结构的可视化，并允许更准确的解剖.11在过去的二十年中，内窥镜技术已经发生了显著变化，器械得到了改善，相关的解剖结构得到了更好的定义。目前，内镜下的眉毛是整形手术中最常见的内窥镜手术之一。

11.2作者的个人经历

关于整容的共识很难得到。在美国最初的“黑色”程序之后，开放的眉毛逐渐成为整形外科医生的一个公认的部分（个人通信，Bruce Connell，1997）。

随着时间的推移，外科医生和患者都对冠状隆起的缺点不再抱有幻想。其中一些是依赖于技术和外科医生，而另一些则是手术性质的继承部分.12,13 随着内窥镜眉毛的引入，人们对眉前额恢复活力的益处产生了新的热情。与所有事情一样，这种热情“有时会过去”，导致争夺谁和哪种技术将产生最高和最持久的高度。失去“顶级竞赛”的是审美和美感，这将决定程序的成功。结果，做法分为两个阵营。

一个派系完全解散并丢弃了整个眉毛，引用并发症和不自然的创作.12,13 第二组寻求自然美的美学。虽然这条道路一直在发展，但已经开发出了各种可能在独特情况下有效的方法.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 此外，内镜眉毛的改进已经出现成为那些拒绝“用洗澡水甩掉婴儿的人”的中流砥柱.11,14,15,16

随着时间的推移，在从业者的浏览体验以及文学中，人们对青年和自然美的美学以及个体差异有了更多的欣赏。试图在一个自然低矮的直眉上创造一个优雅的拱形，并不比将一个大大的笑容剪切并粘贴在一个小薄的脸上更好;结束眼睛的不匹配和不平衡。

然而，无论是在南美还是斯堪的纳维亚半岛，都存在某些一致的，跨文化的，横贯大陆的理想特征。其中包括光滑，完整，柔软的组织覆盖在眶侧缘;没有折叠过眼角;拱形（如果存在的话）在眉毛的内侧三分之二和外侧三分之一处达到峰值;并且缺乏垂直的眉间皱纹内侧。另外，希望静态横向前额线的最小化。

鉴于这些特征，作者开发了一种标准化方法，用于使用这种有条理的方法评估眉头 - 前额复合体。可以为每个患者提供定制的美学改进。

11.3相关解剖学

11.3.1头皮和额肌

头皮层包括皮肤，皮下组织和脂肪，腱膜（galea aponeurotica），松散的乳晕结缔组织平面和骨膜。当头皮过渡到前额时，在皮下组织和头盖骨之间发现额肌。额肌没有骨性附着物;它的纤维与降眉肌，皱眉肌和轮匝肌肌肉混合。它的主要功能是抬起眉毛。

11.3.2颞区

从深层到最浅层，颞层包括骨膜，颞肌，颞肌筋膜，松散的乳晕平面，颞顶筋膜，以及皮下组织和皮肤。颞顶标志着从颞顶筋膜到额叶区域的骨膜的过渡。

11.3.3血管解剖学

眶上血管双侧来自眶上孔。这些动脉，以及浅表颞叶和枕骨动脉，有助于头皮的丰富血液供应。此外，上耳蜗动脉在眶上血管的内侧产生，并有助于中央前额的灌注。

11.3.4 前哨静脉

颧骨颞叶静脉在深层和浅层系统之间传递静脉。通常，有一个大的内侧静脉，称为前哨静脉，和一个较小的侧静脉。术前标记前哨静脉很重要。一些外科医生主张在内窥镜检查中保留这种静脉;其他人建议烧灼。

11.3.5神经解剖学

前额感觉神经支配由眶上和上耳神经提供。这些神经存在于具有相应动脉的神经血管束中。通常，存在单个显性感觉神经。眶上神经从中线约2.7厘米处通过凹口离开;上耳蜗神经通常位于距中线1.5至2厘米处。这些神经通常在内窥镜眉毛抬起中看到，并且通常位于降压器和皱眉肌内或浅表。在解剖过程中需要谨慎的另一个神经是面神经的颞支。这个神经的最低分支通过哨兵静脉后方大约1厘米。

11.3.6 眉间肌

在内窥镜拔毛期间，皱眉肌通常是第一个遇到的肌肉。 在过去十年中，皱眉肌的解剖学描述已经发展，并且肌肉的尺寸比以前认为的更广泛。 尸体研究描述肌肉距离内侧鼻腔约3厘米，侧面14厘米.17 在皱眉肌内侧，作者遇到压迫性上肢肌肉，更多表面位于原发性肌肉。 重要的是要知道上耳蜗神经在皱眉肌内或在皱眉肌内表面

11.4内窥镜拔毛的优点和缺点

11.4.1优点

●较短且不太明显的疤痕

●术中放大结构

●眶周粘连暴露，因此释放更好

●减少脱发和头皮感觉变化的风险

●减少手术时间

●减少组织破坏，从而加快恢复速度

●避免依赖皮肤张力的“拐杖”和由此产生的负面后果

11.4.2缺点

●设备成本

●程序的技术依赖性; 失败可以阻止完成

●操作员学习曲线

●需要额外的固定

●依靠精确的深层组织改变（在没有去除皮肤的情况下）
 
11.5术前评估

●在初步咨询期间进行彻底的患者访谈的重要性怎么强调也不过分。 正是在这次遭遇中，外科医生和患者开始建立个人关系，创造一个舒适的环境，这对于患者透明地分享他们的关注和期望至关重要。

●在初步咨询之前，作者要求患者填写咨询表，报告他们的主诉，演示图形，病史，既往手术，过敏，药物和社会史。

●主诉：患者用自己的话说明咨询的原因。这为外科医生提供了定制病史和体格检查的指南。此外，它可以防止外科医生在患者咨询其他事情时假设患者在这里解决某种美学畸形的尴尬情况。

●人口统计资料：年龄，性别，职业，婚姻状况，子女，受教育程度和联系信息。

●病史：这是术前评估的重要组成部分。外科医生应该了解可能危害伤口愈合的医疗条件，如糖尿病，自身免疫或结缔组织疾病，肾或肝功能不全或慢性疾病。对围手术期计划产生重大影响的其他合并症包括高血压，外周血管疾病和肺疾病。对于有严重合并症的患者，外科医生可能会选择分阶段进行计划手术或下令进行额外的术前检查和清除。

●精神病学评估：选择合适的手术候选人依赖于外科医生的直觉和经验。对于外科医生而言，能够识别具有需要进一步评估的显著精神病症的患者是至关重要的。

●先前的手术和干预：患者应将所有干预措施（包括手术和非手术）列入前额和面部。既往手术可以改变解剖结构并保证对手术的修改。如果可能，作者会要求作者的患者提供他们之前手术的手术报告。

●药物和补充剂：除已知的抗凝剂（华法林，阿司匹林和氯吡格雷）外，其他药物和草药及保健品也可引起凝血功能障碍和血小板功能障碍。 外科医生应该询问维生素E，银杏叶，圣约翰草和其他补品的使用，所有这些都应该在计划的手术前2周停止。 还有证据表明使用类固醇和类视黄醇成分可能会延缓伤口愈合.20,21

●社交史：吸烟是伤口并发症的重要危险因素.2鼓励患者在术前2周理想戒烟。

11.5.1光学文件

所有患者均获得术前光学记录。 当患者处于休息，微笑和皱眉状态时，作者通常会得到一个前后视图。 作者还获得横向和斜向视图。 除了在法律文件中的价值之外，摄影还增强了外科医生与患者之间的沟通。


图11.1上睑和眉毛对（a）上睑下垂的影响。（b）内窥镜提眉术后6个月。               


图11.2（a）外侧水平的标记，标记侧面有眉骨下垂。 （b）内窥镜下隆起后6个月改善侧眉下垂。

11.5.2上面分析

●上部面部分析应从对皮肤质量的全面评估开始。外科医生应评估颜色和皮肤类型（Fitzpatrick分类量表），阳光伤害程度
（Glogau分类）和皮肤厚度.23应评估的其他皮肤特征是存在皱纹，色素沉着，毛细血管扩张和疤痕。

●脱发和发际位置的模式在术前计划中至关重要，应记录在案。应根据Norwood方案记录头发质量并进行分类.24

●前额衰老表现为上表面逐渐伸长，其特征为毛发后部凹陷，眉毛上睑下垂，外侧发梢，前额和眉间皱纹。

●理想情况下，眉头位置应沿着在翼基部和内侧眼角之间绘制的线向内侧开始，并沿着在翼形基部和外侧眼角之间绘制的线横向终止。在女性中，眉毛应该在上眶缘上方约1厘米处向上拱起，而在男性中，弓应该在眶缘的水平或略高于边缘。这个拱应该在眉毛的内侧三分之二和三分之一的上方达到顶峰。为了能够评估静息时的眉水水平，外科医生可以要求患者微笑，这会导致眉毛无意中松弛。

●眉毛上睑下垂的其他特征包括侧面罩，可以损害超外侧视野，并传达疲劳的外观。

●评估眉前额复合体既是一门艺术，也是一门科学。每个提供者都会带来自己的审美意识。必须告诉患者他们有什么麻烦以及他们希望改善什么。这涉及解剖学细节以及他们正在寻求的整体效果。确保这两个参数一致并且可以共存是至关重要的。

●数值测量并不总是可靠的。相反，评估眉毛的一般形状和位置以及下面的骨骼框架的贡献更为重要。必须评估上部盖子对外观的相对贡献并进行传达（▶图11.1）。

●作为一般规则，眼角以外的任何褶皱都不是眼睑问题，最好从太阳穴或头部进行处理（▶图11.2）。通过评估下降矢量和评估折叠和罩盖来确定应该在校正中使用哪些以及这些中的多少。改进的载体应与现有沉重的长轴成90度（▶图11.3）。必须考虑由支持创建的结果“表达式”。通常，必须在不足或过度之间取得平衡。


图11.3（a）仰角矢量应与现有沉重的长轴成90度。 （b）术后六周。

最后，计划的切口位置和内部修改必须响应可能满足患者目标和期望的商定的，期望的美学。评估和讨论旨在促进这种共识或澄清其缺席。

11.5.3标记

每位患者都是独一无二标记将对应于计划的技术修改，这将涉及所需的具体改进。然而，有一定的一致性。由眉毛沟（皱眉肌过度活跃）和侧面罩引起的线条被标记为一般参考，双侧颞顶也是如此。

中线后头皮切口前后7毫米。在每个方向上大约5至6cm的横向是两个“副医生”切口，每个切口在前后长度1至1.5cm。

这将切口放置在眶上神经的主要头部延伸部分的外侧，并且恰好位于融合线（颞侧嵴）的内侧。确切的位置和长度将与眉毛的期望位置和高度有关。


图11.4通过将一个从皮瓣折痕附近运行的Q形尖端放置到外侧眼角以及更远处来定位时间切口。

当需要垂直升高时，在最大所需高度点处的外侧眶上缘的眉笔标记之后是将眉毛手动操纵到所需位置。然后用铅笔再次触摸相同的骨性标志。两个标记之间的中间距离是期望的高度。使用1.5倍的校正因子。在医护人员发际线上计划的重新定位将是介入距离或所需高度的1.5倍。因此，护理人员切口必须具有该长度以适应放置和重新定位。

在适当的情况下，基于对解剖结构和目标的评估和讨论来标记颞切口。通过将一个从皮瓣折痕附近运行的Q形尖端放置到外侧眼角以及更远处（▶图11.4）来定位该切口。该线的延伸标记在发际线后面2cm处的时间点，其设定了镜腿切口的上部范围。制作一个2.5厘米的曲线标记，其凹面朝前，标志着颞切口的位置。

11.5.4定位

将患者置于仰卧位，双臂向下，头部位于桌子的最末端，没有枕头。此规则的例外情况是患有前倾的下颈椎患者，患有慢性姿势，肩部驼背和前下突出。这些人在没有支撑的情况下平躺时会过于剧烈地弯曲，因此在手术准备区域下方使用环形海绵使头部与颈部和躯干成水平线。如果头部不在头枕的最末端，则曲线仪器的基部可能受到工作台末端的限制，从而限制了器械的操纵。如果床的头部过度抬高，患者可能会滑下，从而导致中间过程中出现这种类型的阻塞。

11.6操作技术

所有内镜下的眉毛均在SAFE麻醉下进行，即自发呼吸，避免麻醉气体，面朝上（仰卧抬高床头）和肢体运动（顺序压迫装置到下肢）。 采用异丙酚复合瑞芬太尼和/或阿芬太尼滴注泵的全静脉麻醉方法可以最大限度地降低血栓栓塞风险以及术后恶心和呕吐[25,26]。


图11.6生物板固定系统。


图11.5标记显示放置中线和双侧旁正中切口的位置。

该过程开始于制作中线后切口并将解剖向下移至骨膜。然后制作两个旁中心切口（▶图11.5）。双钩缩回允许测量距离前切口顶点的距离（在最大眉毛点处的所需高度的1.5倍）。这个点用卡钳的尖点冲刷。此时使用直径为1.2毫米的带有4毫米停止钻头的生物手钻来形成一个柱位（▶图11.6）。相同的程序在对侧进行。

然后使用通用解剖器（包括在Ramirez endoforehead组中）从一条融合线升高到对侧融合线，保持作者的解剖2厘米头部到上眶缘（▶图11.7）。范围被带到了现场。在监视器可视化下，眶缘解剖器用于释放骨膜并暴露波纹器，眶上神经和上眶缘。鉴定并分离眶上神经及其神经血管束以进行保存（▶图11.8）。使结构免受伤害的最佳方法是清楚地将其可视化。使用眶缘释放器和/或内窥镜抓取器处理皱眉器和降压器。这可能涉及肌肉切除，分裂或仅仅是衰减，这取决于术前的发现和目标。大多数滑车上纤维是幸免的。融合线从头向下到尾部。平坦的颞骨解剖器用于在基底上骨膜下提升软组织，并在鼻背的上半部分至三分之二处上升（▶图11.9），这允许软组织以与上述方式一致的方式重新覆盖。区域复兴。在外侧眶上缘进行横向亚眉状眼轮匝肌纤维的部分厚度垂直肌切开术，以展开该区域并允许重塑。

适当时，现在解决时间方法。切口平行于毛干。通过深层真皮扩散解剖保留了滤泡的完整性，然后切口通过颞顶筋膜（TPF）急剧下降到深颞筋膜（DTF）（▶图11.10）。在这个DTF上通常有一层薄薄的，闪闪发光的浆液层，必须通过，露出深颞筋膜的哑光白色饰面。然后将该子TPF平面发展到侧眶缘。如果不是以前做过的话，它用于取下融合线，并在适当于患者的目标和愿望以及外科医生的操作策略时（在图11.11中），在超外侧颧骨区域上进行骨膜下提升。先哨静脉被预先识别和烧灼，以便完全释放和重新训练而不会出现麻烦的出血（▶图11.12）。当一般渗出时，将一个浸泡并挤入0.25％利多卡因和1：400,000肾上腺素的纱布垫放入口袋中10分钟，同时对着对侧。这澄清了手术领域。


图11.7双侧融合线与上眶缘上方2厘米之间的骨膜下平面发展。


图11.8眶上神经血管束的内窥镜可视化。


图11.9骨膜下剥离在鼻背和鼻背的上半部分进行。


图11.10颞深筋膜的颞解剖和暴露。


图11.11在超外侧颧骨区域上的融合线和骨膜下剥离线的剔除。


图11.12哨兵静脉的内窥镜可视化。

当需要倾斜矢量升高时，没有。 3-0 PDS褥式缝合线将前部TPF固定在DTF的前后（▶图11.14）。这通常在后切口边缘之后（后面）。由于表面没有被释放，这种TPF支撑作为覆盖它的皮肤和软组织的“载体”。每侧放置两套床垫缝线，然后没有。 4-0尼龙打断皮肤闭合（▶图11.15）。

11.7固定

当需要垂直矢量升高时，将1.5mm钛柱放置在每个旁中心切口的预钻孔后部位。如果适当地进行释放并且仰卧患者头部未抬高，则切口的前部应定位在该柱处或附近。没有。将3-0尼龙缝合线从前切口顶点固定到每侧的柱上。切口的其余部分关闭，中断的没有。 4-0尼龙（▶图11.13）。

11.8术后护理和结果

术后，眉毛是一种维护相对较少的手术。没有排水管或敷料。 24小时后，允许淋浴。当患者睡觉时，使用眼科软膏。早上，应该用眼科盐水彻底冲洗软膏并冲洗干净，持续1周。每2小时使用一次泪液支持，患者在第一周醒来，然后在第二周每4小时醒来一次。建议头3天内每个清醒时间30分钟的眉毛，眼睛和上颧骨区域的冷纱布垫。还建议将头部保持在心脏上方20度，避免在这些初始阶段弯腰或拉伤。重点放在不用手操纵面部，并且只是在看镜子时轻轻触摸面部以避免无意中过度的压力（暂时的中度水肿麻木或本体感觉丧失）。


图11.13前切口尖端的插入固定在每侧的柱上，没有。 3-0尼龙缝线。 切口的其余部分关闭，间断的没有。 4-0尼龙缝线。


图11.14 3-0 PDS褥式缝合线用于将颞顶前筋膜固定在颞深筋膜的前后方。


图11.15 No.4-0尼龙间断皮肤闭合的颞切口。

从正确的开始，然后坚持正确的程序是实现应该是一个轻快和平安无事的术后过程的关键。偶尔会出现持续性结膜巩膜水肿或刺激。这通常通过短疗程的低效眼科类固醇 - 抗生素组合和增加的盐水冲洗来解决。到1周时，大多数患者可以自信地，如果有时掩盖残留的瘀斑，可以恢复日常生活活动。例外情况包括跑步，网球或驾驶高尔夫球等刺耳的活动。此外，重量训练应推迟4至6周。

术后第2周，大多数患者恢复工作，所有社交互动都可以在没有检测的情况下进行（▶图11.16）。

11.9与内镜下眉毛相关的并发症82项研究的荟萃分析是迄今为止评估与不同眉毛相关的并发症发生率的最大分析 -
根据这项研究，开放和内窥镜手术都与一系列并发症有关。所有眉毛技术中最常见的并发症是脱发（3.0-8.5％），运动神经损伤（0.0-6.4％），感觉异常（0.3-6.2％）和不可接受的瘢痕形成（1.4-3.6％）。骨膜下解剖的内镜技术与所有眉毛技术中并发症的最大风险相关。最常见的并发症是感觉异常或感觉迟钝（6.2％），不对称（3.6％），脱发（3.0％），眼球松弛症（2.7％）和重复手术（2.4％）。面神经的额支发生运动神经损伤（1.5％）。

与所有新技术和新技术的引入一样，并发症的发生率和外科医生的经验和灵活性呈反比关系。毫无疑问，内窥镜下骨膜下入路被发现具有最高风险的并发症在一代受过开放手术训练的整形外科医生的手中。这些外科医生在多年的腹腔镜或微创技术培训中经验和暴露都很少。当在内窥镜，微创方法是护理标准的时代训练的一代外科医生进行内窥镜拔眉时，尚未建立上述并发症的发生率。


图11.16（a，b）两名眉毛上睑下垂患者。 （c，d）内镜下隆起后6个月。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf