咬伤引起掌骨头缺损的重建：2例报告

概要
作者提出两例罕见的咬伤后急性骨髓炎病例，用第三掌骨基底骨关节瓣和血管内侧股骨滑车骨软骨瓣重建。结果显示，血管化的骨关节瓣是掌骨头缺损的良好治疗选择。

关键词：血管化骨关节皮瓣，掌指关节，骨髓炎，咬伤

介绍
掌指关节（MCP）对手指功能很重要，因为它们的平均活动范​​围占手指总运动的36％[1,2]。然而，除了用于MCP关节重建的关节融合术和假体关节成形术之外，MCP关节的创伤后关节内损伤的挽救程序很少。为了减少继发性退行性关节炎的发展，优选恢复MCP关节的关节面[2]。在这里，作者报告了两例罕见的急性骨髓炎病例，这些病例在猫咬伤和咬伤后用第三掌骨基底骨关节瓣和血管内侧股骨滑车骨软骨瓣重建。

病例报告
病例1
一名41岁的左手优势女性由于她的宠物猫的咬伤，在另一家医院的急诊室就诊，左侧第二个MCP关节的背部有一个小的（5毫米长）撕裂伤。体格检查显示有轻度压痛的简单撕裂伤，并且未进行初始X射线检查。进行简单的伤口敷料，患者出院时给予常规口服抗生素处方。三周后，患者到了作者医院，她的第二根手指MCP关节背部有明显的肿胀，红斑和压痛（图1（A））。体温为37.6°C。实验室检查显示白细胞升高（11.25×109 / L）和C反应蛋白（12.05 mg / L）。 X射线显示第二掌骨头的局灶性骨质减少。作者在第二掌骨中诊断出急性骨髓炎，并迅速进行了外科清创术。在手术期间，发现由于感染引起的第二掌骨头的部分损伤，并且完全去除坏死和感染性骨（图1（B））。由于来自第一家医院的口服抗生素的作用，术中革兰氏染色伤口培养物未显示任何细菌。


图1。
案例1.（A）入院时的当地调查结果。箭头在第二指掌指关节的背部显示出明显的肿胀和红斑。 （B）由于感染引起的第二掌骨头的部分缺损。

患者接受静脉系统抗生素治疗，包括第二代头孢菌素。初次手术后一个月，她的炎症症状得到改善，并且她表现出完全消退的骨髓炎。然而，由于第二掌骨头缺损（关节缺损尺寸：13×10 mm），她无法移动右侧第二指MCP关节而没有疼痛（图2）。运动弧为5°，受伤手指的收缩强度为1.0 kg，DASH评分为44. 因此，患者采用第三掌骨基底骨关节瓣治疗右侧第二掌骨头缺损[2]（图3）。该手术在全身麻醉下进行，并使用气动止血带。在第二掌背动脉（DMA）上制作6cm纵向切口，选择其作为血管蒂。作者确定并释放了第二个DMA和伴随的静脉，然后在骨骺水平横向切开第三掌骨的骨膜，骨骺远离营养动脉。仔细切割掌骨以避免对营养动脉的损伤，并且骨关节皮瓣抬高（关节皮瓣尺寸：12×10mm，蒂长度：40mm）。然后将带蒂的骨瓣转移到第二掌骨头缺损处。在沿着靠近掌掌掌动脉的连通动脉的DMA部分的一点处选择枢轴点。血管化骨片用两根克氏针（1.0mm）固定（图4（A）），注意尽可能恢复关节面的连续性和轮廓。然后释放止血带以检查骨瓣出血​​。采集骨瓣后，在供体部位没有进行其他手术。


图2。
病例1.（A和B）显示第二掌骨头缺损的CT图像。


图3。
病例1.采集第三掌骨基底骨关节瓣。


图4。
病例1.（A）用克氏针固定血管化骨碎片。 （B）在最后的随访中，在MCP关节的关节表面获得血管化骨移植物的骨愈合。

术后3周应用短臂夹板（POW 3）。 在POW 4之后移除固定血管骨的K线，然后允许手指的主动辅助运动。 主动辅助运动的手部治疗已经历了6个月。 平片在POW 8后显示骨性愈合（图4（B）），患者在POW 18恢复工作（护士）和正常的日常活动（图5）。 在术后12个月的最后随访时，运动弧为50°，受伤手指的收缩强度为6.5 kg，DASH评分为8.最终随访时没有供体部位发病率。


图5。
案例1.（A和B）获得了良好的功能结果。

案例2
一名32岁的右手优势男子因右手肿胀疼痛入住我院皮肤科。他报告说10天前在工作中受伤。在第三个MCP关节上存在5mm长的伤口，伴有发红和肿胀。皮肤科医生检查了病人。应用简单的伤口敷料，患者出院时给予常规口服抗生素处方。一周后，患者在他的第三个MCP关节的背部出现明显的肿胀，红斑，压痛和脓样排出，进入了作者医院（图6（A））。射线照片显示第三掌骨头有可见的牙齿痕迹（图6（B））。体温为38.5°C。实验室检测显示白细胞数量增加（12.00×109 / L），C反应蛋白升高（25.00 mg / L）。由于拳头紧握，作者怀疑右侧第三掌骨头骨髓炎，并在手术室迅速进行了伤口探查。发现由于咬伤和感染引起的伸肌和第二掌骨头的部分损伤（图6（B））。


图6。
病例2.（A）第三个MCP关节背部有明显的肿胀，红斑和脓样分泌物。 （B）箭头表示倾斜射线照相视图中的可见牙齿标志。

由于用初始口服抗生素治疗，术中革兰氏染色伤口培养物未显示任何细菌。静脉系统抗生素治疗进行三次外科清创，彻底解决骨髓炎。由于重复的清创术（关节缺损尺寸：18×15mm），发生第三伸肌和第三掌骨头的大缺损（图7（A））。由于疼痛，患者无法移动他的第三根手指。运动弧为0°，受伤手指的收缩强度为1.0 kg，DASH评分为52.因此，患者采用骨软骨血管内侧股骨滑车（MFT）皮瓣治疗第三掌骨头缺损（图图7（B））。使用Bürger等人描述的方法采集皮瓣。 [3,4]。骨软骨节段的宽度，长度和深度分别为18,15和12mm。在横向分支和共同下行膝状动脉（DGA）上收获该节段（图8（A））。血管蒂的长度为6.0厘米。采集骨瓣后，在供体部位没有进行其他手术。 DGA血管在鼻烟窝处端对端吻合至桡动脉和伴随静脉（图8（B））。通过MCP关节处的背侧入路用两根克氏针（1.2mm）实现固定（图9（A））。 MFT的软骨轴承段与MCP关节提供了良好的计数器匹配。用掌长肌肌腱移植物进行第三次伸肌重建。


图7。
病例2.（A）术中视图显示由于咬伤和感染引起的伸肌和第二掌骨头的部分病变。 （B）CT显示第三掌骨头缺损和狭窄的关节间隙。


图8。
病例2.（A）采集骨软骨血管化MFT瓣。 （B）将皮瓣转移到第三掌骨头缺损处。


图9。
病例2.（A）由克氏针固定的骨软骨骨段。 （B）放射摄影显示MCP关节处有一层厚软骨，最后随访时关节间隙变窄。

手术后，将患者固定在手指夹板上4周。 在POW 8之后去除固定血管骨的K线。在POW 10的X线摄影中检测到骨性愈合。在术后4周开始进行具有主动辅助运动的手部治疗并且经历6个月。 患者在术后6个月恢复工作（土木工程师）和正常的日常活动（图10）。 在术后12个月的最后随访中，运动弧为30°（伸展滞后：4°），受伤手指的收缩强度为8.0 kg，DASH评分为13.X射线显示厚厚的软骨层 在最后一次跟进时没有关节空间缩小的MCP关节（图9（B））。 没有发病率，例如膝关节供体部位的疼痛。


图10。
案例2.（A和B）最终跟进时的运动弧为30°。

讨论
大量软骨缺损的管理仍然是整形外科手术中的一项重大挑战，因为MCP水平的关节重建很困难[5-7]。自由骨软骨自体移植物通常用作掌骨关节重建的常规选择。移植供体来源包括钩骨的背侧部分，桡骨茎突，或肋软骨，股骨远端或足[8-13]。然而，关节间隙变窄或软骨变性，或长期可发生再吸收[14-17]。希金斯等人。研究发现，与非血管化移植物相比，滑膜内环境中的骨软骨血管皮瓣具有更高的软骨质量和存活率[18]，Ishii等。结果表明，带蒂的豌豆骨软骨移位可以在关节内远端桡骨骨折后恢复大的软骨缺损[6]，delPiñal等。据报道，在重建桡骨关节面时，跖骨基底部采用血管化骨软骨移植术[19]。许多其他研究描述了血管化骨软骨移植物的长期结果，保留关节间隙和维持关节结构[7,10]。假体关节成形术或MCP关节融合术是替代手术，但可能不一定产生良好的结果[20]：前者可能导致植入物松动，后者导致关节运动丧失和骨质过度缩短和不愈合的风险[ 21]。

在作者的两个病例中，作者用血管化的骨关节皮瓣进行了重建，原因如下。首先，血管组织转移是一种有效的感染治疗方法，因为局部血流量的改善和抗生素的输送[22]。其次，关节软骨可以同时重建[2-4]。第三，与非血管化软骨移植相比，血管化骨关节皮瓣有望获得更好的长期预后[18]。在病例1中，作者使用第三掌骨基部骨关节瓣进行第二掌骨头缺损。在这种外科手术过程中，很容易采集骨膜瓣，并且该方法是可靠的，因为相对较大且解剖学上恒定的蒂足够长以到达掌骨头缺损。供体部位的相邻位置也可以实现相对较少侵入性的手术，并且该瓣的优点还包括供体部位发病率低。然而，很难获得足够数量的骨瓣以实现大掌骨头缺损的覆盖，并且这种皮瓣很难与关节面匹配轮廓。结果，术后有2.5 mm的关节间隙，但最终随访时取得了良好的功能。这可能是由于部分正常关节软骨没有受损。在病例2中，血管化的骨软骨MFT瓣用于大的第三掌骨头缺损，因为由于缺损尺寸，难以用第三掌骨基底骨关节瓣重建该缺损。相比之下，MFT皮瓣易于调整到缺损尺寸，并且由于MFT皮瓣的原始形状，轮廓匹配也很容易。与第三掌骨基底骨关节瓣相比，该皮瓣的缺点是手术困难且手术时间长。虽然作者的患者报告膝关节供体部位没有疼痛，但使用这种皮瓣也可能发生供体部位发病[3,4]。

据报道，使用骨软骨血管化MFT皮瓣治疗顽固性近端舟状骨不连和塌陷性月骨在晚期Kienböck病[3,4,18]中有很好的效果[3,4,18]。然而，据作者所知，英国文献中没有报道使用这种皮瓣来治疗掌骨头缺损，或将骨软骨血管化MFT皮瓣与第三掌骨基底骨关节瓣进行比较。根据作者的两个病例，治疗掌骨头缺损的适应症可能根据缺损的大小和患者的年龄，职业和日常活动而有所不同。

参考：
Reconstruction of a metacarpal head defect due to bite injury: two case reports
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