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[病历讨论] 足底内侧动脉穿支皮瓣:足跟软组织覆盖的经验

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发表在  2019-5-14 00:01:19  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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概要
背景:
软组织覆盖对踝足重建外科医生来说是一个挑战,因为它具有同时承受体重和提供感觉反馈的独特要求。作者分享了足底内侧动脉穿支(MPAP)皮瓣的经验,为足跟缺损提供了强大的感觉覆盖。

方法:
为期三年的回顾性研究,包括对足跟的软组织损伤。所有患者均接受MPAP皮瓣覆盖缺损。研究了患者的人口统计学,损伤模式,缺损面积,皮瓣大小和存活率,开始负重的时间,保护性感觉的恢复以及相对足跟的比较2点辨别。

结果:
作者研究了16例足跟软组织损伤。 15人发生机动车事故,1人患有慢性糖尿病。皮瓣的平均表面积为4×5cm。除了1个皮瓣外,15个皮瓣完全存活并提供可靠的伤口覆盖,具有与其他足部相当的正常感觉。

结论:
作者建议MPAP皮瓣(如果有的话)是用于足跟伤口覆盖的良好局部组织。

介绍
由于有限的重建选择和独特的局部区域需求,足跟的软组织损伤是一个很大的挑战。鞋底粘附和厚厚的无毛皮肤的损失使得区域和远端皮瓣难以承受显著体重的需求。提供有限数量的局部,区域和游离皮瓣 1,旨在以最小的供体部位发病率和容忍传播的体重来弥补缺损。 1990年,Masquelet和Romana2描述了足底内侧动脉皮瓣重建足跟,皮肤表面最匹配,供体部位发病率较低。从那以后,有研究使用内侧动脉穿支皮瓣作为局部覆盖的蒂皮瓣。3,4

相关已有研究比较2个筋膜皮瓣覆盖足跟缺损,4个足底内侧动脉皮瓣优于逆行腓肠肌动脉皮瓣,但前者与后者相比需要较长的学习曲线。两倍于能够完全承受体重并且是非感觉性皮瓣,因此持续存在创伤或溃疡的威胁。通过这项研究,作者的目标是分享作者与足底内侧动脉皮瓣重建足跟软组织缺损的经验。

方法
这是一项回顾性研究,为期3年,从2015年1月至2018年1月,在卡拉奇三级医院的整形外科进行。该医院是一所私立教学医院,配备多学科团队和专业设备。它不仅在治疗阿富汗战争患者方面发挥了核心作用,而且还培养了在其他医院的关键岗位服务的医疗保健专业人员。作为一家教学医院,作者会通知患者并获得患者的书面同意,以便将数据用于研究目的,并保持匿名身份。该研究所的审查委员会已经批准了研究设计。

作者检索并检查了作者的数据库,用于足底内侧穿支动脉瓣的足跟重建,并评估其人口统计学特征,损伤模式,皮瓣重建,生存和随访。根据体重持续时间和保护性感觉的恢复来评估结果。

皮瓣解剖
在最初明智的清创术后,所有患者都有手掌多普勒探针(8 Mhz)定位足背动脉和足底内侧动脉。绘制了缺损模板(图(图1).1)。在全身麻醉和止血带控制下,患者处于侧卧位,在脚背区的内侧边缘切开(与外展肌展开平行),并且提出筋膜皮瓣,对拇韧屈肌表面处于逆行方向。观察足底内侧动脉的浅支(穿孔),仔细识别外侧足底神经血管束(图2).2)。确定支配皮瓣的足底内侧神经的外侧感觉分支,并进行神经松解以获得额外的长度。将皮瓣放置并旋转180度以覆盖足跟缺损。供体部位和非负重部位覆盖有分层厚度的皮肤移植物。

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图1。
根据清创和真空敷料后的足跟缺损进行皮瓣定位。

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图2。
鉴定足底内侧动脉的浅支(箭头A),皮瓣(B)的插图和供体部位移植物上的枕垫敷料(C)。

结果
作者治疗了16例足底内侧穿支动脉瓣,其中男女比例为7:1。年龄组的模式是23(范围,6-56岁)。作者的15例(93.7%)患者发生机动车事故,1例(6.2%)因接触烧伤持续1。5年(6.2%)患有慢性非愈合伤。在机动车事故组中,11名(73.3%)患者因车轮轮辐而出现孤立性足跟损伤。

11例(73.3%)患者仅在跟腱(跟骨)上有软组织缺损,而其他4例(26.6%)患有跟腱插入,平均表面积为10×6 cm。一名老年患者在过去8年中患有未控制的糖尿病,在进行重建之前进行了术前优化。

成果
从受伤到重建的平均持续时间为3±2天。作者获得了13个(83.3%)皮瓣以获得额外的旋转弧度。皮瓣的平均表面积为4×5cm。皮瓣存活15例(93.7%),而唯一没有存活的皮瓣是糖尿病老年患者,尽管足背和胫后动脉有良好的多普勒信号,但皮瓣灌注不良。作者覆盖供体部位,从大腿内侧足底弓上进行网状分层皮肤移植,100%用。所有患者都有即兴夹板,用于推迟皮瓣区的压力(图33)。

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图3。
两个视图(A和B)的即兴夹板,以从皮瓣插入后的后跟卸载压力。

平均随访时间为11个月(范围2-18个月),所有15例(93.7%)患者皮瓣存活率在6周±4天达到负重。皮瓣功能衰竭的患者在术后18天内失访,随后在敷料上保守治疗。注意到保护性感觉4±2天。作者没有常规评估侧足底感觉神经支配;然而,作者的患者都没有抱怨该地区感觉减退或丧失。术后第14天的平均静态2点辨别(2-PD)在皮瓣处为11mm,而在正常足跟处为9mm。随访6个月,皮瓣平均静态2-PD为10.5 mm。

讨论
覆盖足跟软组织缺损一直是整形外科医生面临的挑战。对于承受显著体重的局部组织的需求使其成为独特的组织,因此局部皮瓣是良好且可行的选择。反腓动脉皮瓣,5 足底内侧动脉皮瓣或腓骨穿支动脉皮瓣6是可行的局部选择,各有利弊.7

足底内侧穿支动脉瓣满足了大多数要求,尤其是其感觉反馈和厚厚的无毛皮肤,这使其区别开来。这个皮瓣不仅可以为后足提供覆盖,而且也是中足前足缺损的可行选择.8-10 当作者在足底内侧动脉穿支上切开皮瓣时,确认足背的通畅并不重要。每个患者的动脉都没有受到足底动脉弓的干扰。由于其难以解剖,它具有很长的学习曲线,但比游离的微血管组织转移更容易,需要更少的努力和监测。与感觉反腓肠动脉皮瓣相比,其覆盖足跟缺损,后腿皮肤柔软柔韧,足底内侧动脉皮瓣提供满足局部区域要求的无光泽皮肤。逆行腓肠肌皮瓣的另一个问题是长期随访时的组织水肿,11 可能是由于静脉血流和液体淤滞引起的;然而,即使在18个月的随访中,作者也没有观察到足底内侧动脉瓣有任何明显的组织水肿(图4).4)。 Siddiqi等报道,患者在4±2天内恢复了对覆盖区域的保护作用,与正常足相比总是较差。同样,术后第14天静态2点辨别接近正常,而Gu等人报道的静脉2点辨别率为34.4 mm,13这可能是由于感觉分支到皮瓣的选择性神经松解所致。在随访中,作者观察到覆盖皮瓣供体部位的分裂皮肤移植物是坚硬和过度角化的,这可能是由于该区域的持续受力。

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图4。
完全覆盖缺损(A和B)5天后和3周的皮瓣插入(C)。 手术18个月后的随访(D)。

在作者的数据中,1名患者完全丧失了皮瓣。 患者患有Charcot足,他已经进行了多次清创和无毛皮移植。 经过适当的清创术后,他进行了足底内侧动脉瓣旋转以覆盖术后压力卸载夹板的足跟缺损,由Sato和Ichioka发表.14他最初在术后第18天完全丧失了远端皮瓣损失,现在保守治疗有所改善 管理。

结论
根据作者的经验,足底内侧动脉皮瓣是软组织覆盖的良好局部选择,为足部伤口提供无光泽的皮肤感觉。

参考:
Medial Plantar Artery Perforator Flap: Experience with Soft-tissue Coverage of Heel
1. Yücel A, Senyuva C, Aydin Y, et al. Soft-tissue reconstruction of sole and heel defects with free tissue transfers. Ann Plast Surg. 2000;44:259; discussion 268. [PubMed] [Google Scholar]
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