腹腔镜胆囊切除术后类似腹膜后肉瘤的溢出胆结石

概要
腹腔镜胆囊切除术已成为症状性胆结石病的标准治疗方法。虽然溢出的胆结石被认为是无害的，但未经检查的胆结石可导致腹腔内脓肿。作者报告了腹腔镜胆囊切除术模拟腹膜后肉瘤放射成像后由于溢出的胆结石形成脓肿的病例。一名59岁的男性，有腹腔镜胆囊切除术并发胆结石溢出的手术史，有1个月的持续右侧腹痛和压痛史。计算机断层扫描和磁共振成像显示肝下空间的腹膜后肉瘤。在开放式探查中，切除5cm×5cm的腹膜后肿块。质量包含化脓物质和胆结石。最终病理学显示脓肿形成和异物肉芽肿。关于腹腔镜胆囊切除术中胆结石丢失的可能性的警惕是重要的。如果可能的话，应该检索手术过程中每个溢出的胆结石，以防止这种罕见的并发症。

关键词：腹腔脓肿，溢出胆结石，腹腔镜胆囊切除术
核心提示：胆囊溢出引起的胆囊脓肿是腹腔镜胆囊切除术后罕见的并发症。作者报告了腹腔镜胆囊切除术后胆囊结石溢出的罕见表现，模仿59岁男性的腹膜后肉瘤。认识到患者有关腹腔镜胆囊切除术病史的信息并与放射科医师分享患者信息可以做出准确的诊断并避免在放射成像中诊断不明确时误解。清晰的胆囊穿孔和胆结石记录可以帮助诊断并发症和正确管理。本文讨论了五个值得注意的特征。

介绍
腹腔镜胆囊切除术是症状性胆结石疾病的标准治疗方法。腹腔镜胆囊切除术中胆囊穿孔和胆结石溢出发生率高达40％[1-3]。未经检查的溢出胆结石的发生率估计为16％~50％[3-5]。胆囊结石溢出后的胆囊脓肿是腹腔镜胆囊切除术极为罕见的延迟并发症[3,6]。脓肿的常见部位位于腹壁，其次是腹腔内，通常位于肝下或肝下空间以下的肝下或腹膜后[3]。作者报告了一例罕见的脓肿形成，因为胆囊结石模仿腹腔镜胆囊切除术后的腹膜后肉瘤。

案例报告
作者的机构审查委员会批准了本案的报告。一名59岁男性因右侧持续性腹痛加剧1 mo病史入院。腹部外超声检查显示肝下空间有4.5 cm肿块样病变。除了大约5个月以前的腹腔镜胆囊切除术史，他没有重要的既往病史。实验室检查显示白细胞计数为7500 / mm3。所有其他实验室检查结果，包括肝功能检查，淀粉酶和脂肪酶均在正常范围内。肿瘤制造者是正常的。肝炎血清学标志物均为阴性。腹部的计算机断层扫描（CT）扫描显示，右腹膜后肿块侵入肌壁4.9厘米×4.6厘米，右肾接触2厘米肿块（图1A-C）.1A-C）。磁共振成像（MRI）在亚肝脏空间检测到不明确的肿块，T2加权图像中信号强度较高，T1加权图像信号强度低，扩散加权图像信号强度高（图2A-C） ）.2A-C）。由于怀疑该肿块是腹膜后肉瘤，因此进行了剖腹探查术。它揭示了在肝下空间中含有脓性物质和胆结石的肿块周围的严重粘连。冷冻切片的检查显示急性和慢性炎症伴有脓肿和异物肉芽肿。在膈下空间中发现的小脓腔被抽吸破坏。取出脓性物质，取出剩余的几块石头并进行大量灌溉。最终病理显示急性和慢性炎症伴脓肿和异物肉芽肿（图3）.3）。术后恢复顺利。六个月后，患者保持良好状态，没有任何投诉。


图1
在初次腹腔镜胆囊切除术后5个月，进行计算机断层扫描以评估右上腹部疼痛。 A和B：腹部CT扫描显示4.9cm×4.6cm大小，不明确的异质性腹膜后肿块位于后外侧肝下和后肾周围空间，涉及后腹壁（箭头）; C：在造影前增强CT扫描中未见钙化结石表明溢出的胆结石。 CT：计算机断层扫描。


图2
磁共振成像在右侧肝下空间显示不明确的肿块（箭头）。 A：T2加权图像中的细微高信号强度; B：T1加权图像中的低信号强度; C：扩散加权图像中的高信号强度。


图3
可见许多围绕纤维化和肉芽组织的急性炎性细胞和跛行细胞。在中心可见胆汁染色的胆结石污泥（苏木精和伊红染色，原始放大倍数×200）。

讨论
腹腔镜胆囊切除术中胆囊穿孔和胆囊溢出发生率高达40％[1-3]。胆囊穿孔导致胆汁和胆结石溢出的风险在腹腔镜胆囊切除术中比在开腹胆囊切除术中更常见。胆囊穿孔最常发生在胆囊牵引或胆囊床夹层或胆囊通过端口部位拔出期间，更常见于粘连，胆囊周围炎症和外科手术早期。职业生涯[6,7]。胆囊穿孔最重要的危险因素是胆囊的急性炎症，伴有水肿，易碎或坏疽的壁[7,8]。然而，胆结石仅在这些病例中有7.3％溢入腹腔[9,10]。

Zehenter等[10]报道了腹腔镜胆囊切除术中溢出胆结石引起的所有并发症。最常见的并发症是腹腔内脓肿，其最常位于肝下空间或其腹膜后区域，如目前所发生的。包含胆结石丢失的瘘管形成，疝气囊，卵巢和输卵管是胆结石脓肿报告的一些罕见并发症。这些并发症很少致命。因此，没有指出转换为开放手术，因为只有8.5％的患者会导致并发症[10]。

可以诱导炎症反应，其特征在于网膜和局部纤维化的壁。炎症和感染在色素结石中更常见[11]。这被认为是由于身体分解石头基质时石头内的细菌释放[12]。在作者的病例中，初级手术中的术前CT显示有多发性结石的气肿性胆囊炎（图4）.4）。在手术中，发现了具有易碎壁的胆囊脓胸（图5）.5）。水肿和脆弱的壁阻碍了牵引期间胆囊的抓握和胆囊从肝脏的解剖，导致胆囊穿孔和胆结石以及感染的胆汁溢出。尽管作者尽一切努力去除残留的结石，包括大量腹腔灌洗和大吸痰抽吸（图6），但腹腔镜胆囊切除术后5个月出现胆结石脓肿。这突显出必须注意不要将胆结石传播到更难以进入的点，使得检索更加困难。通过腹腔冲洗和用大吸管抽吸或用海绵收集结石，可以在开腹胆囊切除术中轻易取出溢出的胆结石，这在腹腔镜胆囊切除术中很难[13-15]。


图4
计算机断层扫描显示气肿的胆囊和胆囊结石。


图5
主要程序的手术结果。 由于水肿，易碎的壁和胆囊扩张，在牵引和从肝脏解剖胆囊时难以抓住胆囊。


图6
多个溢出的胆结石。采用了Morrison囊的大量灌洗。

胆结石的CT和MRI特征通常包括脓肿内胆结石的存在，这对诊断至关重要[16]。高钙含量的色素结石容易被CT诊断，而纯胆固醇结石和钙含量低的结石可能不会被检测到，如作者的情况[17]。目前，CT和MRI与腹膜后肉瘤的发现是模棱两可的。在放射成像中，溢出的结石不明显。在有腹腔镜胆囊切除术病史的患者中，脓肿腔内后部阴影的高反射回声的存在可以是胆结石脓肿的特征。

类似腹膜后肉瘤的溢出结石继发形成脓肿是罕见的。尽管它们极其罕见，但应该认识到胆结石的腹腔内脓肿的特征性外观，因为它们的放射学外观可以模拟更严重的疾病，例如腹膜转移[16,18]。据报道，腹腔镜胆囊切除术后溢出结石的脓肿平均持续时间为4 mo至10年[19,20]。目前，尽管有5个月之前腹腔镜胆囊切除术的历史，在放射学发现中类似腹膜后肉瘤的胆结石脓肿使得诊断变得困难。肝脏周围的溢出胆结石可能与腹膜转移或淋巴结混淆，具有类似圆形软组织周围结节的外观，CT上具有高衰减周边边缘。未增强的CT可用于阐明这些结节的钙化性质。然而，虽然钙化的存在有利于诊断溢出的胆结石，但是一些产生粘蛋白的肿瘤，如卵巢和结肠的肿瘤，可能含有钙[21]。因此，对于有腹部脓肿的LC病史的患者，应考虑溢出的胆结石。

目前的案例突出了五个值得注意的特征。胆囊溢出引起的胆结石脓肿是腹腔镜胆囊切除术后罕见的并发症，但有腹腔镜胆囊切除术并伴有腹腔脓肿的患者应始终考虑溢出的胆结石。其次，外科医生需要与放射科医生分享患者信息，以便在放射学成像中诊断不明确时进行准确诊断并避免误解。第三，应该在腹腔镜胆囊切除术中仔细操作胆囊脓胸，壁增厚和许多胆结石。第四，应尽一切努力在腹腔镜胆囊切除术中取出所有溢出的结石，以避免晚期并发症，腹膜应用大量盐水冲洗。最后，外科医生必须在手术记录中清楚地记录胆囊是否穿孔以及腹腔镜胆囊切除术中是否有结石溢出以帮助诊断并发症和正确管理。

总之，腹腔镜胆囊切除术后溢出的胆结石继发腹膜后脓肿是一种罕见的疾病。如果可能的话，应该回收腹腔镜胆囊切除术中每一个溢出的胆结石，以防止这种罕见的并发症。在作者的案例中，术前放射学检查可能是模棱两可的。清楚记录胆囊穿孔和胆结石溢出是很重要的，因为在手术过程中警惕石头的可能性。

评论
案例特征
一名59岁男性，有5年前有腹腔镜胆囊切除术病史，有1 mo病史，右侧恒定腹痛加重。

临床诊断
患者出现1 mo的右侧恒定腹痛加重病史。

鉴别诊断
腹膜后肉瘤，转移性癌。

实验室诊断
所有实验室都在正常范围内。

影像诊断
计算机断层扫描显示右侧腹膜后肿块侵入肌壁4.9 cm×4.6 cm，右侧肾脏2 cm左右。

病理诊断
急性和慢性炎症伴脓肿和异物肉芽肿。

治疗
使用抽吸破坏脓腔。取出脓性物质，取出剩余的几块石头并进行大量灌洗。

相关报道
继发于溢出的胆结石的腹腔内脓肿最常位于肝下空间或其腹膜后区域。包含胆结石丢失的瘘管形成，疝气囊，卵巢和输卵管是胆结石脓肿报告的一些罕见并发症。

术语解释
应该认识到来自胆结石的腹腔内脓肿的特征性外观，因为它们的放射照相外观可以类似更严重的疾病，例如腹膜转移和腹膜后肉瘤。

经验和教训
腹腔镜胆囊切除术后由于溢出的胆结石形成腹膜后脓肿是一种罕见的病症。如果可能的话，应该回收腹腔镜胆囊切除术中每一个溢出的胆结石，以防止这种罕见的并发症。清楚记录胆囊穿孔和胆结石溢出是很重要的，因为在手术过程中警惕石头的可能性。

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