单点多端口脐旁腹腔镜内窥镜与常规多端口腹腔镜胆囊切除术的前瞻性观察研究

单点多端口脐旁腹腔镜内窥镜与常规多端口腹腔镜胆囊切除术的前瞻性观察研究：对独特脐入路的批判性评估

概要
目的。这项前瞻性观察性研究比较了单点多端口脐周腹腔镜手术（SSMPPLE）胆囊切除术与金标准 - 传统多端口腹腔镜胆囊切除术（CMLC）的创新方法，以评估前者的可行性和疗效方法。总共有646名患者接受了研究。 SSMPPLE胆囊切除术使用通过脐部三个独立小切口插入的三个端口。在所有情况下仅使用日常的硬性腹腔镜器械。 SSMPPLE胆囊切除术组有320名患者，CMLC组有326名患者。对结果进行统计学比较。结果。 SSMPPLE胆囊切除术的平均手术时间为43.8分钟，失血量为9.4毫升。他们的住院时间为1.3天（范围，1-5）。该组中的6名患者（1.9％）转为CMLC。 11名患者在解剖时控制了胆囊穿孔。对于SSMPPLE，术后第0天和第7天疼痛的视觉模拟评分，手术时间和瘢痕等级明显优于CMLC。然而，脐带败血症和血清肿结果相似。在这项研究中，作者没有胆管损伤或端口疝。结论。 SSMPPLE胆囊切除术方法符合腹腔镜三角测量的原则;这似乎是一种可行且安全的微创胆囊切除术方法。总体而言，它有可能成为单端口手术的经济可行替代方案。

1.简介
传统的多端口腹腔镜胆囊切除术（CMLC）是治疗良性胆囊疾病的金标准;它通常需要4个（有时甚至5个或更多）端口分布在不同的腹部象限。最近，外科医生通过减少端口数量来减少进入创伤的尝试导致了关于微创胆囊切除术的若干技术改进[1,2]。自然孔腔内镜手术（NOTES）具有实现完全无疤腹部的潜力，尽管最受追捧，但由于技术复杂性，延长的学习曲线以及由于有关关闭粘膜破裂的问题。从逻辑上讲，脐入路具有产生几乎相似结果的潜力，受到外科医生和业界的热烈欢迎。然而，这种“第三代”手术远未被接受为标准化方法，因为除了缺乏令人信服的数据之外，缺乏仪器/技术的简便性和一致性。在本文中，作者提出了一种研究技术 - 作者称之为单点多端口脐周腹腔镜内窥镜手术（SSMPPLE）。作者进一步将其与CMLC进行前瞻性比较，以进行批判性评估。作者的前15名患者（10例直接病例和5例急性胆囊炎病例）的令人鼓舞的结果促使作者进行这种比较分析。这些患者已被排除在本研究之外。因此，SSMPPLE应被视为与传统单切口技术不同的方法。

2.材料和方法
2.1.知情同意
646位患者和外科医生之间安排了一对一的讨论会，以讨论手术的技术细节。在明确的CMLC技术背景下，该程序的调查性质及其可能的优点和缺点/并发症清楚地向所有人解释;随后，他们被允许选择其中一种手术技巧。因此，从每个人那里获得了书面知情同意书。

2.2.研究人口
以下标准被设计用于包括或排除本研究的受试者。

2.3.入选标准
本研究的纳入标准包括：（1）胆绞痛，（2）慢性结石性胆囊炎，（3）急性结石性胆囊炎，（4）胆石息肉胆囊炎，（5）胆囊粘液囊肿，（6）胆囊脓胸，和（7）胆源性胰腺炎。

2.4.排除标准
预计技术难度，作者为以下患者提供了前期CMLC或开腹胆囊切除术。因此，这些患者被排除在研究之外：（1）胆总管结石患者，（2）穿孔胆囊，（3）残余结石胆囊炎，（4）Mirizzi综合征，（5）疑似癌胆囊，（6）肥胖患者体重指数（BMI）> 35 kg / m2，（7）患者不适合进行腹腔镜检查。

2.5. 患者信息
2.5.1. SSMPPLE组
2007年3月至2011年3月，320名患者接受了SSMPPLE胆囊切除术。其中221名为女性，99名为男性。 男性的平均BMI为27.7 kg / m2（范围为17-31.5），女性的平均BMI为28.4 kg / m2（范围为19-33.7）。 男性的平均年龄为42.5岁（范围为17-64岁），女性的平均年龄为45.3岁（范围为22-68岁）。 该系列中的80名患者患有某种形式的医学合并症。 手术适应症包括“简单”和“困难”的胆囊病变。 作者还可以成功地将SSMPPLE技术应用于先前手术的腹部瘢痕患者，如腹腔镜输卵管结扎术（n = 22），脐部瘢痕，腹腔镜阑尾切除术（n = 6）和中线剖腹手术（n = 6）（表1）。

表格1
患者人口统计学。

HTN：高血压，DM：糖尿病，MI：心肌梗塞，LTL：腹腔镜输卵管结扎，OA：开腹阑尾切除术，LA：腹腔镜阑尾切除术，SPC：耻骨上膀胱造瘘术和DL：诊断性腹腔镜检查。

2.5.2. CMLC组
在同一时间段内共运作的326名患者中，95名是男性，231名是女性。男性的平均BMI为25.3 kg / m2（范围18-30），女性的平均BMI为27.5 kg / m2（范围18-32.3）。 88名患者患有某种形式的医学合并症。与SSMPPLE组一样，该组还包括类似的简单和技术难度较大的案例。 5例患者行剖腹探查中线瘢痕，25例腹腔镜输卵管结扎脐瘢痕，4例腹腔镜阑尾切除术有瘢痕（表1）。

2.6.术前评估和准备
作者通过相同的生化（全血细胞计数，肝脏和肾功能检查）和放射学（腹部超声检查）测试对所有这646名患者进行了术前评估。提供对比增强腹部计算机断层扫描或磁共振胆管造影以详细研究胆系统的决定是根据具体情况进行的。然而，两组患者均无需进行这些特殊检查。获得麻醉前检查是否适合全身麻醉。确保两组患者的术前优化，尤其是吸烟者（戒烟）和心脏病患者（通过提高运动耐量）。作者不经常进行每次手术胆道造影。为了检查脐带败血症的发生率，所有患者在术前（前一天晚上两次，手术当天一次）用氯己定进行细致的脐清洁。

2.7.仪表
在该研究中仅使用“日常”可高压灭菌的腹腔镜器械。对于SSMPPLE胆囊切除术，作者使用一个10毫米套管针（30°10毫米腹腔镜）和两个5毫米带阀螺纹塑料套管针（用于右手和左手工作器械）。大多数病例使用单极电外科手术。除了Harmonic手术刀（Ethicon Endosurgery，Cincinnati，OH，USA）选择性地从事技术上困难的病例（SSMPPLE组17例，CMLC组15例），没有使用其他专用设备。当需要时，标准端口闭合针用于胆囊牵引。虽然在本系列中没有使用，但建议使用超长器械（如果有的话）。

2.8.手术团队
为避免偏倚，两组的所有患者均由同一外科医生和外科手术团队进行手术。

2.9.麻醉和患者位置
两组患者均在全身麻醉下手术。将它们置于仰卧位置，抬头30°，右上角20°。插入鼻胃管并在所有诱导中施用单剂量的广谱抗生素。将监视器放在患者的右肩上。外科医生站在病人左侧，摄像助理站在外科医生的左侧。

2.10.临床参数研究
两组的术后结果均为手术时间（定义为第一次进入口至最后一次闭口之间的时间间隔），失血，胆管损伤，内脏损伤，解剖时胆囊穿孔，转为CMLC或开放，术后疼痛，恢复阶段，住院时间，脐部血清肿/败血症，美容效果，以及疝的发生率。视觉模拟量表（VAS，0-10）用于评估第0天，第1天，第7天和第30天的术后疼痛。考虑到作者农村患者的教育和社会经济背景不理想，作者开发了一种易于使用的瘢痕根据他们所获得的疤痕的主观感觉，评分量表（I-Thrilled，II-Happy，III-Not-trouted and IV-Unhappy）。作者认为这种规模只是判断作者这个地区疤痕结果的便捷方法。尽管该系统缺乏关于美容结果的详细调查问卷（因此也没有详细的客观评价），但它总体评估了美容效果。

2.11.统计分析
使用SPSS 10.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA），应用Pearson的卡方检验来评估变量之间的统计学显著差异。如果P值<0.05，则认为该差异是显著的。

2.12.手术技术
2.12.1. SSMPPLE胆囊切除术
Veress针产生气腹的技术受到脐的形状和先前手术中腹部瘢痕（如果有的话）的影响。在患有宽脐（定义为≥2.5cm直径）并且没有任何腹部瘢痕的患者中，在脐带上/脐内部的12点钟位置放置2mm切口，用于在创建气腹之前插入Veress针。 在这些患者中，作者将腹内压（IAP）设定为14 mm Hg。对于患有心脏和肺部合并症的患者，作者将IAP降低至10-12 mm Hg，以尽量减少升高的IAP的不利影响。将儿科患者置于8-10 mm Hg的IAP上。然后将刺穿切口转换成11mm曲线皮肤皱褶切口（与脐带一致），通过该切口引入10mm尖锐的套管针。这用于10 mm 30°腹腔镜。两个5毫米，一个在8点左侧用于左手工作仪器，另一个在4点钟位置用于右手工作仪器通过类似的5毫米曲线皮肤折痕切口引入/只是在脐带内部实现三角形套管针人体工程学。所有这三个套管针的筋膜轨迹从相应的皮肤入口离心成3-4mm角（图（图11和图2）.2）。这种修改有助于减少器械的体内“剑斗”。此外，套管针路径的倾斜倾向于充当“瓣阀”机制以防止术后的套管针部位突出。


图1
端口安置的切口。 实线表示皮肤切口，虚线表示筋膜轨迹。 这导致套管针间隔开。插图。 端口路径的图解表示。 注意，曲线路径（D）的相对距离比直线（d）更多。


图2
端口位置。一个10毫米（箭头）和两个5毫米（箭头）端口以三角形方式放置在脐上（上部插图）。注意右侧肋骨上的闭锁针用于胆囊牵引。

但是，这个12点钟（10毫米）-4点钟（5毫米）-8点（5毫米）的组件可以改为6点钟（10毫米）-2点钟（5点钟） mm）-10时（5毫米）取决于手术团队的舒适度。在这一系列之后，作者在17名患者中使用后者，没有额外的优势。

气腹有助于拉伸脐环，因此在套管针之间购买了一些额外的距离，防止它们彼此“上下”（图2，插图）。将5mm套管针的阀门保持向外放置 - 其中一个用于CO2流入，另一个用于排出手术烟雾。或者，可以将CO2电缆连接到10mm端口的阀门上。这与光缆一起被制成从它们各自的套管针的顶部退出。螺纹套管针往往具有良好的抓地力并防止气体泄漏。

在手术过程中采取的纠正外科医生与摄像助理碰撞和仪器碰撞的技巧包括以下内容。 （1）作者将10毫米套管的远端调整到腹膜腔内。该步骤使得可以使腹腔镜大部分时间停止，因此具有腹腔镜的最大体外长度。它可以使摄像助理的手与外科医生的手保持距离。 （2）在可行的情况下，鼓励使用超长腹腔镜。 （3）将5mm工作套管针插入腹膜腔3-4mm。 （4）握住右手的相机总是放在外科医生的下方。 （5）在整个手术过程中，外科医生站在一个0.5英尺高的凳子上。整个手术组件为手术医生和摄像助手提供了足够的“肘部空间”。然而，在脐部狭窄的患者中，作者倾向于将所有端口插入脐带外以避开器械拥挤。对于患有腹部疤痕的患者，预测脐部腹膜侧及其周围的下层粘连，作者通过将右侧锁骨中右锁骨中线插入Veress针来实现气腹。然后通过这个刺伤插入一个迷你镜，用于观察脐粘连（如果有的话）。使用微型示波器本身可轻松擦拭Filmy粘连。在脐部形成良好粘连的情况下，通过采用“开放式”腹腔镜检查（通过曲线脐切口）的组合，而不是使用纯开腹 - 腹腔镜技术，实现了相当安全的腹膜通路。 微型示波器通过右侧的季肋部。

通过一种简单的技术解决了“软盘”底/大胆囊/大块肝脏消除某些患者的胆囊肝三角视图的问题。通过5mm右手工作的套管针引入市售的肠线环并在底周围收紧，然后在腹腔镜视觉下将标准端口闭合针插入腋前线的右侧脐中，将其向头部收回。然后，将肠线环尾部固定并环绕在端口闭合针的钳口周围，使其锁定它们并防止其在收缩期间滑动。这通过尖锐的尖端降低了创伤的风险（作者的系列中没有）。现在，根据反牵引的要求，它可以很容易地在任何方向上操纵。这种由端口关闭提供的动态多向回缩实际上模拟了CMLC的第四端口牵引力（图（图22和图3）3）并且帮助作者实现“安全的关键视图”不仅更安全而且更快速地解剖Strasberg和Soper。因此，作者建议其自由使用，特别是SSMPPLE技术的初学者。然而，对于排除肠线环的厚壁胆囊，作者在保持并通过端口闭合针以上述方式通过右侧肋骨环绕之前在胃底进行体内聚丙烯缝合。


图3
“在路上”对安全的批判性观点。注意左手抓握器的下侧牵引力（蓝色箭头）和端口闭合针头的头牵引力（黑色箭头）以暴露出胆囊肝三角。

通过逆行技术开始解剖，首先打开胆囊三角的后腹膜，然后是前部。虽然小控制的基本原理同时移动而不是随意移动并且逐个划分组织而不是“大块划分”保持不变，但作者添加以下内容：而不是插入和推进两者同时进行仪器（如在CMLC中一样），将左手回缩仪器引入“目标器官”，然后插入右手解剖器械到达感兴趣的区域（反之亦然，左手） - 主治外科医生）。这有助于作者避免体内器械穿越以及在这些器械的尖端之间保持最佳距离（这是靶器官操作所必需的）。一旦“安全的关键视图”令人信服地实现，将胆囊管和动脉用中型夹子双重夹住，通过右侧工作端口插入5 mm夹子，然后将它们分开夹子之间。如果认为有必要，通过10 mm端口插入10 mm夹子，将中大夹子用于宽胆囊管。这时，作者用一台5毫米的腹腔镜更换了一台5毫米的工作仪器。在夹闭闭合感觉不安全的情况下，作者通过体内缝合技术将2/0胆囊（22例胆绞痛和5例急性结石胆囊炎病例）与2/0多乳酸混合。一旦完全从其窝中解剖，胆囊就通过10mm端口在内袋中提取。没有患者需要合并这三个端口切口。胆结石> 1厘米大小（可能阻碍标本的安全提取）用结石钳压碎，然后取出它们。在所有情况下，使用Endobags来提取胆囊。作者非常谨慎地避免刺穿这些内袋。检查止血并对胆囊窝和右膈下区域进行盐水冲洗以清除酸性环境以试图减少术后肩痛。在所有情况下，作者在直视下用2/0聚乳酸缝合线封闭所有三个端口。用利多卡因和布比卡因的混合物渗透皮肤切口，然后用3/0单丝可吸收的皮下缝合线封闭它们。因此，有可能在闭合后不会扭曲脐带解剖结构的情况下获得良好的美容效果（图4）。


图4
术后疤痕。 注意未破坏的脐有几乎看不到的迷你插图。 桌上每脐切口的特写视图。

2.12.2.  CMLC手术技术
这符合“美国”患者定位中4端口腹腔镜胆囊切除术的标准步骤。 没有患者需要任何额外的端口。 与SSMPPLE程序类似，所有端口部位用利多卡因/布比卡因混合物渗透，并用3/0单丝可吸收的皮下缝合线封闭。

2.13.后续议定书
所有患者均在术后第一年每3个月进行一次精心检查，之后每年进行一次。 如果需要，通过临床检查和超声检查对这些患者的端口疝进行评估。 然而，作者失去了21名患者（SSMPPLE组）和19名患者（CMLC组）的随访。

3.结果
3.1. SSMPPLE组
平均手术时间为43.8分钟（范围，20-85）。平均失血量为9.4 mL（范围5-55）。没有胆管损伤。然而，作者对十二指肠的第二部分进行了一次电外科烧伤，这是通过体内技术缝合的。解剖时，11名患者（3.4％）胆囊穿孔小。在用盐水进行彻底的腹膜冲洗之前，吸入溢出的胆汁并提取结石。 6名患者（1.9％）必须转为4端口CMLC。其中5个具有不适合该技术的强烈的胆囊粘连，并且其中一个具有模糊的胆血管解剖结构，需要转换以更好地定义关键结构。此外，作者将5名患者转为开腹胆囊切除术;其中三个是由于无法控制的胆囊动脉出血，两个是由于无意的胆囊窝出血需要缝合。该系列的11名患者有低插入的胆囊管，其中8名患者的右侧肝管开放了胆囊导管，4名患者的右肝动脉曲折地占据了胆囊肝三角 - “毛虫转动”所有患者都被允许有固体食物手术后5.7小时（范围5-12），然后走动。在手术的第0,1,7和30天应用于所有患者的平均VAS分别为3.2（范围，3-5），2.1（范围，1-4），0和0。平均术后镇痛药使用1.7天（范围0.5-4.8）。如下对两组的术后镇痛方案进行标准化。本研究的所有患者在术后第6小时结束时接受静脉注射双氯芬酸钠水溶液，然后在第二天将其置于口服双氯芬酸钠制剂（持续释放）中。作者的患者都不需要阿片类镇痛药。患者在平均1.3天（范围1-5）后出院。平均活动时间为3.2天（范围3-7）（表2）。除4外，所有其他患者均定期随访。虽然作者系列的第一位患者完成了4年9个月的随访，但最后一位患者已完成1年10个月的随访。由于心脏疾病导致他们死亡，四项专利中有两项失访。由于原因不明，其他两人完全失去了跟进。 6名患者（1.9％）患有脐带败血症，并受抗生素控制。 7名患者出现脐部血肿;他们完全恢复了预期的治疗方法。到目前为止，作者的患者都没有患过套管针疝。 7名患者（9个月末4个，13个月末4个）发生残余胆管结石，通过内镜下括约肌切开术提取。通过瘢痕评分量表评估显示，73.01％的患者感到兴奋，25.56％的患者感到高兴。虽然没有人不高兴，但1.42％的人并不关心他们的美容效果。

表2
结果。

3.2. CMLC组
在该组中，平均手术时间为39.5分钟（范围，28-106），失血量为8.7mL（范围，5-40）。没有胆管或内脏损伤。 9名患者（2.8％）胆囊穿孔小。他们中的四个控制了石头溢出，所有的石头都可以被“浆果挑选”到内胚中。在手术的第0,1,7和30天应用患者的平均VAS分别为3.9（范围，3-6），2.1（范围，2-4），0.04（0-1）和0 。出院的平均时间为1.2天（范围1-7）。 6名患者（1.8％）发生脐部血肿，5名患者（1.5％）发生脐静脉脓毒症。所有人都以保守的管理方式恢复过来。 SSMPPLE（9.4 mL）的失血量明显多于CMLC（8.7 mL）。就手术时间，术后第0天和第7天的VAS（图5），行走和开始口服摄入的时间，恢复正常活动和瘢痕分级而言，SSMPPLE优于CMLC有统计学差异。作者将两名患者转为开腹胆囊切除术治疗胆囊动脉出血（n = 1）和模糊胆道解剖（n = 1）（表2）。


图5
视觉模拟量表用于SSMPPLE胆囊切除术和CMLC技术。

4.讨论
由于与微创手术相关的明显优势，如疼痛减轻和恢复更快，20世纪80年代后期，多端口CMLC被迅速接受为治疗胆结石疾病的黄金标准[2-4]。一旦获得最小化访问创伤的好处，同时在不损害安全性的情况下获得更好的美容效果，外科医生开始尝试使用不同的技术将腹腔镜胆囊切除术的端口数量减少到三个甚至两个。

20世纪90年代后期的发明 - 自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES） - 可以将腹部进入创伤减少到零，并提供了一个非常寻求的结果 - 无疤腹部[1,2,5]。虽然在美容方面更好，但是这种手术，无论是纯手术还是混合手术，由于复杂的人体工程学，长而灵活的器械具有可忽略的触觉反馈，以及最后但并非最不重要的高成本因素，往往具有陡峭的学习曲线。不足为奇的是，被认为是传统多端口腹腔镜手术与NOTES之间联系的经脐手术逐渐成为最受用户欢迎的替代品。脐带美容效果类似于NOTES。由于没有内脏过度风险，单端口经脐腹腔镜手术被称为优于NOTES [6,7]。

关于单端口经脐腹腔镜手术可行性的报告仅在过去的五十年中达到顶峰，并进行了无数的修改[8,9]。这可能是由于这种手术需求的增加产生了良好的美容效果（即使是像作者中心这样的农村人口），而且还有学习和提供NOTES困难的背景。单端口经脐腹腔镜手术需要在脐部切开皮肤和筋膜达3.5厘米[10,11]。抬高皮瓣仍然是不可避免的步骤，其可能有助于皮下血肿形成和/或皮肤坏死。这可能导致伤口愈合不良和美容效果差。相反，SSMPPLE消除了这一步骤。

作者使用标准的闭锁针（加上肠线环）收回46例SSMPPLE中的胆囊底。它反映了传统腹腔镜胆囊切除术的第四个回缩端口，它允许实现Strasberg和Soper的“安全性的批判性观点”[12]。此外，它有助于使垂直胆囊管夹闭而不是切向 - 这是减少术后胆漏的重要步骤[13]。由于胆囊壁不被针穿过，因此不违反基本原则[13]。此外，该部位也可用于迷你镜在移植前可视化脐带粘连（如果有的话）。如果需要，也可以通过它插入小排水管。然而，它的疏忽运动会使隔膜或其他内脏受到创伤。此外，对于大肝脏，应避免用力收缩，并选择额外的5 mm套管针进行安全解剖。作者在SSMPPLE组中使用了这样一个额外的5 mm套管针，用于46名患者中的18名。

作者认为端口的所有三个筋膜穿孔应该在视觉上关闭。虽然这里讨论的病例需要进一步的长期随访，但作者的患者都没有发生端口部位突出。直视下的端口关闭进一步增加了安全性。

据报道，单端口经脐腹腔镜手术中的脐带败血症的范围为0-14％[14]。作者有来自SSMPPLE组的6名患者（1.9％）发生脐静脉脓毒症;其中三人患有糖尿病。他们全部用抗生素完全康复。如前所述，作者总是使用endobags进行胆囊提取[15]。这可能会减少脐污染。对于单端口经脐腹腔镜胆囊切除术，文献报道的转换率为0-24％[14,16]。在作者的系列中，它是1.9％。然而，作者应该保持低标准转换为标准多端口腹腔镜或开放手术[14,17]。此外，Blinman优雅地讨论了切口部位的张力（以及疼痛）与切口长度的关系;张力与切口长度的平方成正比，而不是长度的增加[18]。因此，在SSMPPLE技术（476.1单位）的三个端口处作用的预计张力量将比在单切口手术（1540.6单位）的25mm切口处产生的张力小三分之一。

最近对13项随机试验（包括923名患者）的荟萃分析研究了单切口腹腔镜胆囊切除术与常规胆囊切除术之间的比较，报告了前者的失败率，手术时间和失血率[19]。发现两种方法在开放手术转换，住院时间，术后疼痛，端口部位感染或疝气方面具有可比性。前者的美容效果更好，特别是后者使用10毫米端口时。但是，作者认为，通过本文中描述的技术修改，作者可以获得可接受的结果。此外，作者需要在此指出SSMPPLE和单切口腹腔镜胆囊切除术之间的唯一相似性是进入的位置（即脐部）。使用此技术中的所有元素（如数字，切口的位置和大小，使用的仪器，人体工程学等）大不相同。因此，它倾向于合并单切口腹腔镜胆囊切除术的手术部位（脐部）和使用金标准CMLC的手术技术的器械。因此，不应将其视为单切口腹腔镜胆囊切除术的改进，而应视为独特的腹腔镜胆囊切除术。

文献[17]中描述的类似技术使用所有5mm端口并连接两个端口位置用于样本提取。然而，作者认为从手术开始就应该始终使用10毫米腹腔镜，因为它可以提供更明亮，更清晰和更广阔的视力。此外，它可用于10毫米的施夹器和样品提取。对于作者系列的最初几例，手术时间较长，因为作者的手术团队处于该技术的学习曲线之下。随着病例数和经验的增加，手术时间逐渐减少。最近报道的另一种方法是在脐周位置使用三个端口进行胆囊切除术[20]。虽然报道的技术实现了三角测量，但端口放置远离脐。因此，疤痕没有在脐内消退。 SSMPPLE帮助疤痕在脐部后退，以产生更好的美学效果。

但是，SSMPPLE有一定的局限性。 （i）如果没有精确和策略性地放置，端口可能彼此太靠近而导致体外冲突。 （ii）虽然在宽脐部技术上可能很容易，但狭窄或“狭缝状”的脐部可能构成真正的挑战。事实上，在这些情况下，作者应该保持非常低的转换到CMLC的门槛。 （iii）如果皮肤和筋膜门穿孔处于垂直线（而不是倾斜），则最终可能使器械彼此平行，导致难以解剖。此外，本研究的显著缺陷是：（1）有限队列，（2）非随机研究，（3）有关门诊疝气率的确切结论的随访时间有限，以及（4）切口视觉模拟量表相关疼痛和瘢痕分级量表以主观方式而不是期望的客观方式评估各个参数。

虽然作者没有在这项研究中进行任何成本分析比较，但鉴于常规腹腔镜器械使用的手术时间更好而没有任何重大并发症（表2），作者认为SSMPPLE可能成为每个脐的一个有价值的选择。腹腔镜检查尤其适用于发展中国家的患者。然而，该技术是微创胆囊切除术的改进。作者进一步强调，它不是以任何方式修改单切口腹腔镜胆囊切除术，因为它包括三个单独的皮肤切口/穿孔。

5.结论
所提出的SSMPPLE胆囊切除术技术不需要任何专门的端口或其他设备; 使用市售的专用端口/仪器进行单切口腹腔镜胆囊切除术似乎是安全，有效且可能经济可行的替代方案。

参考：
Prospective Observational Study of Single-Site Multiport Per-umbilical Laparoscopic Endosurgery versus Conventional Multiport Laparoscopic Cholecystectomy: Critical Appraisal of a Unique Umbilical Approach
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