隆鼻及相关手术的面部女性化手术的技术和临床考虑

关键点
部题
鼻整形术在变性患者面部女性化手术中的作用是什么？

发现
在200例连续女性化鼻整形术与唇部提升技术和前额重建相结合的病例系列研究中，鼻前角改变显著，鼻整形术后的满意度高。

含义
鼻整形术与前额重建和唇部提升相结合，是在面部女性化手术中获得足够和谐的关键手术。

概要
重要性
与前额重建一起，鼻子女性化是面部女性化手术中最常见的手术之一。隆鼻手术技术在中长期内提供正确的支撑和稳定性，对于获得可预测的结果至关重要。

目的
报告鼻整形术的技术和临床考虑以及鼻子女性化的相关程序，使鼻子与其他改良结构（主要是前额和上颌颌复合体）相协调，并达到超越性别差异的美学效果。

设计，设置和参与者
2010年1月11日至2015年5月29日，在200名连续男性至女性变性患者的私人诊所中进行了女性化鼻整形术的案例系列研究，结合唇部提升技术，前额重建和其他手术。 。患者的平均（SD）医疗随访时间为32（18.84）个月（范围12-77个月）。客观测量前鼻角。评估术后和长期患者满意度。

主要成果和措施
使用5点鼻子女性化量表进行临床分析和评估，其中1表示非常男性化或鼻子更差，5表示非常女性化或特殊结果。

结果
在这200名患者中，平均（SD）年龄为40.2（12.2）岁（范围，18-70岁）。平均（SE）前鼻角从133.64°（0.63°）变为149.08°（0.57°）（平均值差异，-15.44; 95％CI，-17.12至-13.76; P <.001）。大多数患者认为手术后鼻子看起来更有女性化，鼻整形术后的满意度在鼻子女性化量表上为5分（好得多）。在评估女性化鼻整形术期间，特别注意鼻子如何与识别面部性别所必需的其他特征：前额和上颌颌复合体。通过加强内部结构，重点放在结果的中期到长期稳定性上。

结论和相关性
在这种情况下，一系列女性化鼻整形术与唇部提升技术和前额重建相结合，改变了前鼻角，患者对结果的满意度很高。隆鼻在面部女性化手术中的主要目标是获得女性的鼻部特征以及鼻子与脸部其他部分的协调。唇部提升和鼻前重建可以补充与面部女性化手术相关的鼻整形术。

介绍
面部女性化手术（FFS）包括一组外科手术，旨在软化和修改被视为男性，夸张或非和谐的面部特征。该手术在从男性到女性过渡的患者的治疗方案中起重要作用，并且对改善他们的自尊和生活质量做出了重大贡献。

因此，在过去几年中，已经开发或改编了几种女性化技术，包括前额重修和重建;下颌和下巴再造，可能包括颏成形术和下颌角减少;脸颊程序;甲状软骨再造;和鼻整形术。女性化技术还涉及其他程序，例如发际线推进，毛发移植，眉毛提升和唇部提升。

在评估，诊断和规划患者的女性化需求时，必须了解男性和女性面部特征之间的差异。一般来说，男性面部骨骼具有一些明确的特征，使其与女性面部骨骼区别开来。视觉识别面部性别的基本支柱是前眼眶复合体，鼻子和上颌下颌复合体。其他方面，结构而非结构，也可以影响这种识别，例如甲状软骨（亚当的苹果），发际线形式，颧骨，上唇，面部毛发，皮肤类型和质量，以及面部脂肪的分布。

特别是鼻子，男性鼻子通常比女性鼻子大，因为它具有更大的骨骼和软骨成分。女性鼻子往往更窄，尖端通常更尖锐，鼻孔可能更小。然而，鼻子具有以种族和年龄为条件的特征，几乎与基于性别的差异一样重要。在FFS背景下计划鼻整形术时，必须评估所有这些方面，以实现3倍目标：（1）鼻子女性化，（2）与其他改良结构（主要是前额和上颌下颌复合体）的协调），以及（3）实现超越性别差异的美学效果。

与前额重建一起，鼻子女性化是FFS中最常见的手术之一。鼻子是脸部的一个突出特征，其精致可以显著提高性别识别。鼻整形术可以具有整体柔化效果，使面部更加和谐和女性化。

方法
本研究总结了作者在2010年1月11日至2015年5月29日期间在FFS中进行鼻整形术的经验，在此期间，作者在男性 - 女性变性患者中共进行了200次连续女性化鼻整形术。该研究得到了西班牙马拉加太阳海岸医院伦理委员会的批准。根据当前的个人数据保护法规，所有患者均书面同意将其图像发布在科学出版物中。

所执行的外科手术包括鼻整形术与前额重建，鼻整形术结合唇部提升，鼻整形术结合前额重建和唇部提升，以及鼻形成形术，无需前额重建或唇部提升。此外，在大多数情况下，鼻整形术与其他FFS手术相结合，如下颌和下巴再造，Adam's苹果减少，毛发移植和软组织手术;但是，本文不讨论这些过程。

涉及鼻整形术和口内技术（下颌，下巴和/或颧骨手术）的手术需要双重插管：口腔内手术时鼻气管，前额，鼻子手术和唇部抬高时口腔气管。

手术技巧
女性化的鼻子
标准鼻整形技术可用于使鼻子变小，并赋予其更加女性化的轮廓，其比例与脸部和前额的其余部分相协调。通常，缩小鼻整形术包括使鼻背较小并且谨慎地抬起尖端。

隆鼻是一种高度个性化的手术，需要彻底评估形成鼻子的骨骼和软骨结构。女性化鼻整形术通常在全身麻醉下并与其他手术组合进行。手术通常持续1至2小时，并且在大多数情况下可通过经颅切口（开放式手术）获得手术入路选项。根据患者的个人需要，可以采用以下程序。

尖端的细化
移除下侧软骨的头缘边缘条带，在外侧肋骨的尾部边缘留下至少6mm，以提供足够的尖端支撑并避免塌陷。尖端整形是女性化鼻整形术的关键点之一，并且为了提供长期稳定性，移植物，例如尾部延伸移植物结合榫槽操纵，护罩或顶部移植物，是必要。缝合内侧和外侧十字（内侧缝合和间隙缝合）对于创造有吸引力的鼻子投射，细化和旋转非常重要。

女性化的配置文件
移除由骨和软骨组成的任何多余桥，以降低轮廓以获得最佳结果。如果要切除的驼峰的量小于2mm，则最常用于减少骨桥的Fomon锉刀。如果驼峰较大，则使用Rubin-或Cinelli型骨凿（14至16mm宽）进行整体截骨术，包括先前用15号刀片或鼻中隔剪刀切除的软骨部分。通过这个程序，正确插入仪器至关重要;为了去除软骨隆起，刀片或剪刀必须平行于面部平面，并且当插入骨凿时，角度朝向眉间变化。否则，可能会产生桥中间的过度或不美观的步骤。

缩短鼻子
通过去除隔膜的尾部，包括一些粘膜，如果在隔膜角度处进行温和的角度，则可以实现长度的显著变化以及一些尖端旋转。这片隔膜软骨可用作柱状支柱，其提供足够的小柱间断裂。此外，通过榫槽操纵，将内侧褶皱缝合到隔膜可以实现尖端的有吸引力的缩短和旋转。

缩小鼻骨
如果桥是宽的，可以通过每侧的鼻骨骨折和两侧向中线的后近似来减少。作者使用两种技术：鼻内或经皮截骨术（2毫米宽的骨凿）来封闭开放的屋顶。如果驼峰切除是积极的，通过使用不同的选择避免背侧美学线和功能畸形的变形是很重要的：隔膜和上部外侧软骨之间的扩张器移植物，上部横向软骨张力跨越缝合线，扩张器皮瓣或简单的重新接近上侧软骨。

前额重建和鼻整形术：前额修复
在面部性别差异方面，鼻前过渡可能是另一个重要的领域。 在男性中，前额和鼻子之间的过渡形成的角度往往更加尖锐。 矫正眶上缘和额叶凸起使这个角度变得柔和。

在前额重建期间，当鼻根太高或突出时，使用圆形或圆锥形将前鼻过渡降低到最佳和所需位置，这将标记新骨性鼻的截骨或锉的水平在随后的鼻整形术中背部（图1）。


图1。
前鼻过渡
在（A）之前和之后（B）降低前额重建期间的前鼻过渡，术中细节显示额窦开放和鼻骨过渡（C）。

当用前额重建进行鼻整形术时，作者倾向于避免前包裹，或者如果进行鼻中隔成形术，则放置一小块止血海绵（Merocel; Medtronic Xomed Surgical Products Inc），不要太深，然后去除 在不到24小时内。 敷料用4到5层手术胶带（Micropore; 3M Europe）完成，顶部没有任何夹板或石膏。

隆鼻和唇部提升
如果在手术计划中包括唇部提升，则在唇部提升的上切口水平处进行开放式鼻整形术，并且在没有任何其他更高切口的情况下提升小柱皮瓣。通过这种方式，没有皮肤坏死的潜在风险，并且疤痕被很好地隐藏（图2和补充中的图1和图2）。


图2。
Columellar皮瓣的高度
A，绘制外鼻入路和唇部提升的切口。 B，标记小柱瓣并去除唇部皮肤条。 C，拟议的小柱瓣的高度以及内侧骨和穹顶的完全暴露。

作者的唇部提升技术是对扩器技术的改进。首先，关键点用针和亚甲蓝纹身，然后切口用11号刀片制成。这些切口笔直，连接点，去除皮肤和皮下组织，不会侵犯口轮匝肌（图3）。当唇部抬起与鼻整形术一起进行时，鼻部手术是在唇带消除后进行的，在用显微切割针对唇部进行细致止血后，将2层鼻唇沟闭合作为序列的最后一步（科罗拉多州; Stryker）。第一层皮下，使用4/0缝线（Monocryl; Ethicon Endo-Surgery GmbH）封闭，仅用3个关键针迹来减少张力：中间1个，鼻孔中央区域2个。然后用6/0尼龙间断缝合线（Ethilon; Ethicon Endo-Surgery GmbH）和细小的2-辛基 - 氰基丙烯酸酯胶（Dermabond; Ethicon Endo-Surgery GmbH）封闭第二层皮肤。皮肤封闭物（Steri-Strip; 3M Europe）以水平方式放置在伤口顶部，另外还有3个垂直Steri-Strips以减少伤口边缘的张力：中间1个，覆盖小柱，1个每个鼻唇角上的Steri-Strip。


图3。
唇部提升技术
A，改装扩器唇部提升设计（前视图）。 B，改良扩器唇部提升设计（基础视图）。 C，鼻子和唇部提升相结合的方法。作者根据患者的解剖结构和外科医生的选择显示2种不同的方法。蓝点表示标记唇部提升;黄色，去除皮肤的唇部提升;红色虚线，传统开放式鼻整形术的切口水平;白色虚线，为隆鼻和唇部提升切口。

评估FFS结果
结果评估包括鼻部人体测量和整体患者满意度。当鼻整形术与前额重建（有或没有唇部提升）一起进行时，术前和术后测量前鼻角。两名独立观察员根据术前和术后临床图像进行评估。从每位患者获得图像，始终使用相同的相机（Eos 550D EF-S; Canon）并遵循相同的协议和设置。 PixelStick软件2.9版（Plum Amazing，LLC）用于进行测量。

使用鼻子女性化量表评估整体患者对手术的满意度，该量表考虑了手术前后鼻子的女性水平以及鼻整形术后鼻子的美学改善。量表评分范围从1到5，其中1表示非常男性化或鼻子更差，5表示非常女性化或特殊结果。

统计分析
结果表示为平均值（SE）。通过单因素方差分析测试平均值之间的差异的统计显著性。使用SigmaStat，版本3.5（Jandel Corporation）进行分析。在P <.05时，差异被认为是显著的。

结果
在200名患者中，年龄范围为18至70岁，平均（SD）年龄为40.2（12.2）岁。患者的平均医疗随访期为32（18.84）个月，间隔为12至77个月。没有观察到严重的并发症，也没有急需的立即二次手术。

在150名患者（75.0％）中进行鼻整形术与前额重建相结合;鼻整形术结合唇部提升，24例患者（12.0％）;鼻整形术与前额重建和唇部提升相结合，21例患者（10.5％）; 5例患者（2.5％）无隆起重建或唇部隆起的鼻整形术。

所有鼻腔填塞物（如果存在的话）在手术后的最初24小时内被移除，并且由于新出血而无需再次移除它们。手术后1周至10天取出所有不可吸收的缝线和手术胶带。没有与开放性瘢痕相关的并发症。

大多数患者报告鼻尖轻度至中度感觉异常，手术后3个月开始完全恢复。大多数患者还有低到中度的术后水肿，主要表现在鼻根和下眼睑。大多数患者也出现眼周瘀伤，手术后2至4周即可解决。

当鼻整形术和前额重建联合进行时，没有与额窦入路有关的并发症，如窦功能障碍，鼻窦炎或粘液囊肿或额窦前壁的任何骨折。

由于尖端的慢性感染，背侧不规则或关于精炼尖端的未满足的期望，在初次手术后至少12个月在8名患者（4.0％）中进行翻修鼻整形术。图4和图5显示了FFS鼻整形术后的术前和术后临床结果。


图4。
面部女性化手术后的术前和术后临床结果，包括隆鼻，前额重建和唇部提升
之前（A）和之后（B）鼻整形术和前额重建采用冠状方法，并且在（C）之前和之后（D）隆鼻，通过冠状方法重建前额，以及提升唇部。


图5。
包括与其他手术相关的鼻整形术的面部女性化手术后的术前和术后临床结果
鼻前整形术前（A）和之后（B），通过冠状方法重建前额，以及亚当的苹果减少;在（C）之前和之后（D）鼻整形术，通过冠状方法重建前额和同时进行毛发移植，下颌和下巴再造，以及亚当的苹果减少。

平均（SE）前鼻角从133.64°（0.63°）变为149.08°（0.57°）（平均值差异，-15.44; 95％CI，-17.12至-13.76; P <.001）。大多数患者认为手术后鼻子看起来更有女性化，鼻整形术后的满意度在鼻子女性化量表上为5分（好得多）。结果显示在补充说明中的eTable中。

讨论
隆鼻在FFS中起着关键作用，并且是与前额重建和下颌和下巴重建相结合的最重要的支柱之一。通过鼻整形术，可以确保鼻子（面部性别的识别元素）具有与任何其他修饰结构（补充中的eTable）协调的女性外观。

虽然已经证明用女性荷尔蒙治疗可以改善皮肤质量并重新分配面部脂肪，但它对鼻骨软骨骨骼没有影响。根据作者的经验和工作理念，通过绝对控制内部结构和适当软骨移植物的放置，实现最可预测，持久和自然的女性化鼻整形效果。因此，在大多数情况下，优选外部入路或开放式鼻整形术。纯粹还原的经典鼻整形术必须限于在女性化中进行鼻整形时的选择病例，因为它们无法在中期到长期提供正确的支持和稳定性 - 这是获得可预测结果的重要部分。出于这个原因，作者倡导一种考虑到美学和结构的长期哲学。当面部女性化外科医生仅在不考虑鼻子的内部结构和支撑的情况下解决鼻子的美学问题时，可能发生中期和长期并发症，例如不对称，偏差或尖端塌陷。

对于结构移植物，作者更倾向于使用患者自己的软骨，该软骨主要来自隔膜，耳廓软骨，或在某些情况下，软骨动脉软骨。作者从未使用银行软骨或异质材料，如硅树脂，膨体聚四氟乙烯或高密度多孔聚乙烯。这些材料最常用于隆鼻整形术，具有长期并发症的记录，包括感染，植入物移位，突出，皮肤问题和收缩。

该研究描述了鼻整形术与唇部提升技术和鼻前过渡修改的同时组合。当与鼻整形术同时进行唇部提升时，两者使用相同的切口，皮肤从小柱完全抬起以暴露下侧软骨的内侧褶皱。尽管这种手术在技术上更加费力并需要更细致的解剖，但它不需要新的小柱切口，这可能会损害两个切口之间的皮肤覆盖的可行性。

根据作者的经验，前鼻角特别重要。 Farkas和Kolar所做的工作提供了颅眶比例和测量，包括一般人群的前鼻角。在本文中，作者解释了作者修改这个角度与前额重建相结合的方式，以将额窦前壁的高度降低到鼻根的高度。根据所做的测量（133.64°[0.63°] vs 149.08°[0.57°]），这种外科手术在所有患者中创造了更多女性鼻部轮廓，并与Noureai等人的工作一致。尽管Raffaini等人更愿意在6个月内分别进行前眶 - 眶重建和鼻整形术，但由于对前鼻角的优越控制，作者选择同时进行两者同时进行。通过将两种方法结合起来并用上方的毛刺限定鼻背的期望高度，可以后路引导背侧截骨术。此外，作者认为没有必要将鼻整形术与前额重建分开，正如Raffaini等人所建议的那样，因为作者在短期，中期或长期术后随访中未发现任何鼻窦并发症。

结论
尽管前眼眶复合体是决定面部性别识别的主要面部区域之一，但鼻子在中间三分之一的FFS中起着至关重要的作用。 FFS鼻整形术的主要目标是通过进行背部缩小，尖端细化和缩小鼻骨来改变男性鼻部特征至女性鼻部特征，最常使用外部方法和软骨移植物以提供良好的尖端支撑和长期稳定性。唇部提升和前鼻部再造可以在技术上与面部女性化相关的鼻整形术互补。

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