痔疮疾病：好发部位，表现模式和治疗

概要
背景：
肛门垫的充血和脱垂导致痔疮疾病。有不同的解剖部位和这种常见病理的表现会影响生活质量。

目的：
研究偏瘫部位，介绍和治疗痔疮疾病。

患者和方法：
2014年2月至2017年7月在尼日利亚河州哈科特港内窥镜检查中心进行的一项诊断为痔疮的患者的队列研究。患者分为2组：A-无症状和B-症状。研究的变量包括：人口统计学，解剖变异，痔疮等级，临床表现和治疗。使用IBM SPSS Statistics for Windows，版本20.0进行统计分析。纽约阿蒙克。

结果：
研究中包括121个病例。男性76例，男性45例，年龄范围15-80岁（平均51.9±13.1岁）。每个直肠出血是最常见的表现。痔疮的位置频率递减顺序为：右后方（34.1％）;右前方（28.2％）;左侧（17.1％）;左后（7.6％）。 58例（72.5％）外痔病例影响多个象限。 I级，II级和III级痔疮分别见于38例（31％），31例（26％）和21例（17％）。

结论：
外痔最常见的解剖部位是右后象限位置;通常，多个站点同时受到影响。 Goligher分类1级痔疮通过注射硬化疗法使用50％葡萄糖溶液进行有效治疗;一种廉价的生理硬化剂。

关键词：痔疮，表现形式，象限，Hémorroïdes，表现形式，特征

介绍
痔疮是导致下消化道出血的主要原因，对生活质量有很大影响。[1,2]病理生理学是多因素的，包括：滑动肛垫;痔丛过度灌注;血管异常;组织炎症;直肠内脱垂（直肠冗余）[3,4,5]症状性痔发病率增加的诱发条件包括腹腔内压力升高，如妊娠和紧张。其他已知有助于减少支持性结缔组织，平滑肌和脉管系统的年龄和活动，如剧烈抬举，排便紧张和长时间坐着。[6,7]

痔疮根据齿状线的位置分为内部或外部。外痔位于下方，从外胚层发育成胚胎，由躯体神经提供，从而产生疼痛。相反，内痔位于齿状线上方，由内胚层发育并由内脏神经纤维支配，因此不会引起疼痛。 Goligher系统将痔疮分为四个级别或脱垂程度; 1级痔疮不会在肛管外脱垂。在2级时，排便时会出现脱垂，但这会自发地缩回;排便时3级痔疮脱落，但需要手动复位。最后，在4年级，有一个持续不可减少的脱垂痔。[8]

需要进行彻底的病史和体格检查，以帮助确定任何可能的替代诊断作为直肠出血的原因。排除直肠肿块需要进行乙状结肠镜检查;全结肠镜检查将排除直肠出血的其他结肠原因。对于这种疾病的各种等级，最好的治疗选择是有争议的;然而，指导原则是首先进行侵入性较小的选择。保守措施包括饮食调整，增加纤维摄入量，补充水分和避免紧张。使用热座浴的对症控制和含有各种局部麻醉剂，皮质类固醇或抗炎药的局部治疗是有用的。

痔疮的手术治疗方案分为非切除和切除方法。非切除方法包括橡皮筋结扎，注射硬化疗法，红外凝固，冷冻疗法，射频消融和激光疗​​法。手术切除手术是Milligan-Morgan（开放）或Ferguson（闭合）技术。目前在进行切除手术时使用各种仪器，包括超声波手术刀，激光，双极电热装置和圆形吻合器。为了降低手术的发病率，引入了多普勒超声引导下痔动脉结扎术（HAL）与mucopexy的新方法。[9]

本研究旨在通过一位外科医生在发展中国家的外科胃肠病学服务研究痔疮疾病的解剖学，表现模式和治疗结果。

患者和方法
这是一项针对连续痔疮患者的队列研究，该患者在尼日利亚哈科特河流域的内窥镜检查中心诊断为外科胃肠病学服务。该中心是尼日利亚尼日尔三角洲地区的内窥镜转诊医疗机构。该研究于2014年2月至2017年9月进行。所有患者均出现直肠出血和其他肛门和结肠疾病症状。该研究的纳入标准是在临床评估后或在乙状结肠镜检查或结肠镜检查后出现痔疮的病例。小于18岁的患者和在手术后未见内部或外部痔的下消化道内窥镜检查转诊被排除在外。整理的数据包括人口统计学，解剖变异，痔疮等级，临床表现和治疗结果。

使用IBM SPSS Statistics for Windows，版本20.0进行数据分析。 Armonk，纽约，美国。年龄显示为平均值±标准差（SD），模式和中位数;案件数量和百分比用于名义和有序数据。使用Pearson的卡方或Fisher精确检验比较分类变量。 P <0.05被认为具有统计学意义。

结果
共纳入171例病例。 女性45例，男性76例，年龄15~80岁，SD 51.9±13.1岁。 中位数和模态年龄为51岁。 根据年龄组和性别的患者分布如表1所示。

表格1
研究人群的年龄和性别分布

直肠出血是最常见的表现86（71％）; 然而，五分之一的研究人群在25岁时没有出现症状（20.7％），并在内镜检查中被诊断出[表2]。

表2
痔疮病例的临床表现模式

内痔39例（31％），外部类型82例（69％）。 两组之间的平均年龄和性别分布没有统计学差异[表3]。

表3
研究中内外痔的比较

使用钟盘位置的外痔分布如图1所示。在四元分布中，痔疮如下：一个象限24（29.0％）病例; 两个象限28（34.0％）个案; 三个象限26（32.0％）个案; 和四个象限（圆周）4（5％）的情况。 痔疮的位置频率按降序排列如下：右后方（34.1％）; 右前方（28.2％）; 左侧（17.1％）; 左后（7.6％）。 Goligher分类分别在38例（38％），31例（26％）和21例（17％）中观察到I级，II级和III级痔疮[图2]。


图1
研究人群中痔疮的部位分布


图2
研究人群中的痔疮等级

50名患者接受了治疗。 46例I-III级痔疮接受注射硬化治疗，50％右旋糖溶液为硬化剂;一级三级痔疮带结扎和三级痔疮切除手术（3 Milligan Morgan / open和I Ferguson /闭合痔切除术）。在切除手术和唯一的结扎带病例的情况下，症状得到了解决。在I级痔疮-16（35.5％）的所有病例中，硬化疗法后症状没有复发;然而，硬化疗后8例（17％）患者出现再次出血，50％右旋糖溶液需要重复硬化治疗。硬化疗法耐受良好，没有局部感染病例。

讨论
如本研究所示，痔疮影响所有年龄人群。超过一半的受影响人口超过50岁，男性占优势。文献检索显示非洲痔疮流行病学文献匮乏，但尼日利亚的干预研究报告分别在男性占优势的男性占优势的第3年和第4年末发病率最高[10,11]。记录的痔疮最常见于45-65岁之间，影响5％的人口没有性别优势。[12]一般来说，估计有50％的50岁以上的人至少在一段时间内患有痔疮症状。[13]这使得支持与衰老相关的结缔组织减弱成为诱发因素。对于具有相似临床表现但结果较差的肛门直肠癌，该年龄组受影响最大。在直肠出血的情况下，需要对替代诊断进行全面评估。

在71％的病例中，最常见的痔疮表现为排便时无痛性直肠出血，有或没有脱垂的肛门组织[表3]。由于痔丛中的直接动静脉交通，血液通常是鲜红色。这可能在排便结束时作为粪便上的涂层，卫生纸上的污渍或在马桶上喷洒的警报状态。五分之一的研究人群在结肠镜检查时没有出现症状，包括筛查，排便习惯改变和腹痛。作者认为，这是一个代表性不足，因为患者经常感到尴尬，并且不愿抱怨诊所的肛门症状。据报道，40％的病例中出现无症状的痔疮。[14]不太常见的是，痔疮很复杂，因为作者记录了5例（4％）与肛门边缘疼痛突出相关的血栓形成的外痔。

在解剖学上，痔疮垫是沿着肛管位于三个柱中的维管组织，平滑肌和结缔组织的簇，即左侧，右侧和右侧后侧位置。这些对应于患者处于截石位置的3点，7点和11点位置。这些是上直肠动脉与上，中，下直肠静脉之间的吻合区域。痔疮垫通过增加下腔静脉压力来增加腹腔压力，增加腹部压力，从而增加肛管闭合的重要生理作用，占静息肛管压力的15％-20％。[15]从这项研究中，58例（72.5％）外痔病例中有一个以上的象限受到影响。 7点钟位置是最常见的位置[图1]。肛门与直肠轴形成一个急剧的后向角，静止时大约90°;在自愿挤压时，它变得更加尖锐，大约70°，在排便期间，它变得更加钝，在110°-130°。[16]对7点钟位置（右下象限）的偏爱可能是由于排便期间更多的剪切动作。水合作用和高纤维饮食对于经常导致软便且排便时紧张减少的患者仍然是有用的建议。[17]

超过一半的患者患有1级和2级痔疮[图2]，这些痔疮被诊断为内镜检查。虽然在乙状结肠镜检查中没有记录到潜在的直肠病变，但是在结肠镜检查的病例中可以看到多种病变。这强调了对所有直肠出血病例进行内镜评估的必要性。在该群体中，有效地使用用50％葡萄糖水作为硬化剂的注射硬化疗法。这种易于获得和生理上的硬化剂的功效已经记录在杏仁油中优选的苯酚不易获得的领域。[11]橡皮筋结扎引入作者的II级和III级痔疮服务，在研究期后期采集Karl Storz（德国）痔疮带结扎器，并持续进行数据采集。这种基于诊室的手术是一种简单，安全，有效的治疗症状性二度和三度痔疮的方法，可显著改善生活质量。[10,18]

痔切除术被认为是比较其他痔疮手术治疗的金标准。[19]这包括将痔疮蒂切除至顶端区域而不损伤内括约肌。切除后的伤口要么保持开放（Milligan Morgan），要么关闭（Ferguson）。 Ferguson闭合痔切除术与电外科设备用于终生抗凝药物治疗的患者。在门诊随访时，伤口愈合得更快，比文献中记载的Milligan-Morgan开放技术所做的更多。[20]在移除过多的组织与狭窄的风险或移除太少的复发风险之间通常会出现平衡。圆周四级痔疮尤其如此[图3]。已知低复发率的狭窄发生率较高。[21]在急性血栓性痔疮疾病中，在局部麻醉下疏血血栓，优选在肿胀上切开周边（脱垂），以防止从径向切口发展皮肤标签。[22]


图3
四象限四级痔疮

较新的手术技术包括吻合器痔切除术，其复发率略高，但作为门诊手术进行，可迅速恢复正常活动。[23]另一种治疗方法是HAL，优选使用配备多普勒的直肠镜检查来精确定位向痔疮供血的痔动脉分支。缝合这些以抑制进一步的出血，而第二针脚牢固地将桩固定在肛管内以防止脱垂（粘液）。与开放手术相比，手术后没有真正的伤口，肛管的解剖学保守，有狭窄或失禁的风险但更快恢复正常活动。 HAL需要麻醉，但有证据表明像橡皮筋结扎一样恢复，术后疼痛更多，但有效性接近更强化的手术选择。[24]需要进一步研究以将这种新的治疗方法与不同等级的痔疮中的其他治疗方式进行比较。

结论
痔疮患病率最高的是中年人群，主要是男性。外痔最常见的解剖部位是右后象限位置;经常有多个站点同时受到影响。直肠出血是主要的出现问题。 Goligher分类1级痔疮通过注射硬化疗法使用50％葡萄糖溶液进行有效治疗;一种廉价的生理硬化剂。

参考：
Hemorrhoidal Disease: Predilection Sites, Pattern of Presentation, and Treatment
1. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18:2009–17. [PMC free article] [PubMed]
2. Ray-Offor E, Elenwo SN. Endoscopic evaluation of upper and lower gastro-intestinal bleeding. Niger J Surg. 2015;21:106–10. [PMC free article] [PubMed]
3. Morgado PJ, Suárez JA, Gómez LG, Morgado PJ., Jr Histoclinical basis for a new classification of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 1988;31:474–80. [PubMed]
4. Chung YC, Hou YC, Pan AC. Endoglin (CD105) expression in the development of haemorrhoids. Eur J Clin Invest. 2004;34:107–12. [PubMed]
5. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Eder J, Wedel T, Zelger B, et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: Impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis. 2009;24:105–13. [PubMed]
6. Lee JH, Kim HE, Kang JH, Shin JY, Song YM. Factors associated with hemorrhoids in Korean adults: Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Korean J Fam Med. 2014;35:227–36. [PMC free article] [PubMed]
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Haemorrhoids: Pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg. 1994;81:946–54. [PubMed]
8. Goligher J, Duthie H, Nixon H. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 5th ed. London: Balliere Tindall; 1984.
9. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: Ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol. 1995;90:610–3. [PubMed]
10. Misauno MA, Usman BD, Nnadozie UU, Obiano SK. Experience with rubber band ligation of hemorrhoids in Northern Nigeria. Niger Med J. 2013;54:258–60. [PMC free article] [PubMed]
11. Akindiose C, Alatise OI, Arowolo OA, Agbakwuru AE. Evaluation of two injection sclerosants in the treatment of symptomatic haemorrhoids in Nigerians. Niger Postgrad Med J. 2016;23:110–5. [PubMed]
12. Dziki L, Mik M, Trzcinski R, Buczynski J, Kreisel A, Skoneczny M, et al. Surgical treatment of haemorrhoidal disease – The current situation in Poland. Prz Gastroenterol. 2016;11:111–4. [PMC free article] [PubMed]
13. Poon GP, Chu KW, Lau WY, Lee JM, Yeung C, Fan ST, et al. Conventional vs. triple rubber band ligation for hemorrhoids. A prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum. 1986;29:836–8. [PubMed]
14. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlb&#246;ck M, Steiner G, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012;27:215–20. [PubMed]
15. Cintron J, Abacarian H. Benign anorectal: Hemorrhoids. In: Wolff B, Fleshman JW, editors. The ASCRS of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer-Verlag; 2007. pp. 156–77.
16. Rao SS. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:910–9. [PMC free article] [PubMed]
17. Hardy CL, Chan CR, Cohen A. The surgical management of haemorrhoids – A review. Dig Surg. 2005;22:26–33. [PubMed]
18. Aram FO. Rubber band ligation for hemorrhoids: An office experience. Indian J Surg. 2016;78:271–4. [PMC free article] [PubMed]
19. Bulus H, Tas A, Coskun A, Kucukazman M. Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques: Harmonic scalpel and Ferguson's with electrocautery. Asian J Surg. 2014;37:20–3. [PubMed]
20. Shaikh AR, Dalwani AG, Soomro N. An evaluation of milligan-morgan and Ferguson procedures for haemorrhoidectomy at Liaquat University hospital Jamshoro, Hyderabad, Pakistan. Pak J Med Sci. 2013;29:122–7. [PMC free article] [PubMed]
21. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R, Martens C, Wuyts FL. Benefit of emergency haemorrhoidectomy: A comparison with results after elective operations. Eur J Surg. 2000;166:808–12. [PubMed]
22. Hardy A, Cohen CR. The acute management of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:508–11. [PMC free article] [PubMed]
23. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD005393. [PubMed]
24. Tiernan J, Hind D, Watson A, Wailoo AJ, Bradburn M, Shephard N, et al. The HubBLe trial: Haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for haemorrhoids. BMC Gastroenterol. 2012;12:153. [PMC free article] [PubMed]