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[病历讨论] 改良多普勒引导激光治疗二度和三度痔疮

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发表于 2019-3-18 00:00:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要
背景
痔疮是一种常见的肛门直肠疾病,具有重大的医学和社会经济影响。由于成年人群中有症状的痔疮发病率高,并且传统手术并发症的风险,研究人员正在寻求创伤性较低的痔疮治疗方法。

这项研究的目的是介绍作者的经验与微创多普勒引导痔激光手术(HeLP)有症状的2度和3度痔疮,没有或最小的粘膜脱垂。

方法
该队列包括62名患有症状性痔的患者,他们在2014  -  2016年在一家三级医疗中心接受了HeLP治疗。收集关于临床和围手术期特征和结果的数据。比较了二度和三度痔疮患者的发现。

结果
该队列包括41名男性和21名女性患者,平均年龄41.5岁。 51人出血,11人出现痔疮综合征。平均手术时间为16.6±3.7分钟。共治疗了8-12个动脉分支。患者在平均91.95±20.48分钟内出院回家,并恢复正常活动。与二度痔疮患者相比,三度痔疮患者的直肠肛门修复率(18.2%vs 0,p <0.05),术中出血率(11.3%vs 5%,p <0.05)显著增高,和痔疮中的血栓形成(11.3%vs 0,p <0.01)。在6个月的随访中,没有报告并发症,并且症状有显著改善。

使用视觉模拟量表,82.3%的患者在手术后一周内没有疼痛,95.2%的患者在手术后一个月内没有疼痛。

结论
用多普勒引导激光治疗的痔疮患者在症状消退和术后疼痛方面具有良好的效果。仅注意到轻微的短期并发症。多普勒引导激光似乎是一种有效且无痛的技术,用于治疗有症状的二至三级痔疮,并且粘膜脱垂最少。

关键词:多普勒,痔疮,激光手术

介绍
痔疮是一种常见的肛门直肠疾病,具有重大的医学和社会经济影响。它们影响全世界大部分成年人口,根据调查方法,英国的报告率在13%至36%之间。最常见的症状是直肠出血和疼痛,肛门刺激和肛门肿块脱垂 5)。男性受到的影响超过女性 6)。

痔疾病的病理生理学仍存在争议。通过提供软组织支撑并保持肛管紧密闭合,肛门直肠血管垫与肛门内括约肌在维持节制中是必不可少的。在患有痔疮的患者中,没有毛细血管介入的动静脉痔分流系统的解剖学发现表明痔疮是由于上痔动脉溢流导致的痔静脉丛扩张引起的7)。根据这个理论,减少痔疮的血流量应该缩小痔疮堆,导致症状改善8)。成人群体中症状性痔的高发率促使人们寻求有效的手术治疗。传统上,最广泛使用的程序是切除结扎,首先由Milligan等人描述。 9),以及Ferguson和Heaton提出的闭合变型技术10)。然而,两者都存在并发症的高风险并且与术后疼痛和不适相关11)。因此,注意力集中在微创治疗方案上,以更好地控制症状,减轻疼痛。 2011年,Giamundo等人。 12,13)描述了用于治疗有症状的二至三级痔的新型多普勒引导痔激光手术(HeLP),其中使用特殊的激光装置来收缩上痔动脉的末端分支。通常,不需要任何麻醉

本研究的目的是介绍作者使用这种新的无痛痔疮治疗技术的经验,并描述作者对HeLP手术的修改。这种手术可以在没有任何麻醉的情况下进行,建议用于有症状的2度和3度痔疮,没有或有微小的粘膜脱垂。

材料和方法
环境和患者
该队列包括62名接受过症状性痔疮的患者
2014年10月至2016年5月期间,三级医疗中心普外科的HeLP程序。该研究得到了机构伦理委员会的批准。所有患者均获得了手术的书面知情同意书。

部门程序
痔疮的术前评估包括彻底的病史和体格检查(数字和甲状腺 - 乙状结肠镜检查)。进行结肠镜检查以排除其他出血源。 HeLP的适应症是有症状的二级或三级痔疮,术前评估的粘膜脱垂最少,保守治疗失败。二度痔被定义为即使在使用粪便调节剂后也会出血的痔疮。二度痔疮患者也可以选择结扎。三度痔被定义为伴有直肠出血,出院,疼痛和瘙痒的痔疮。 HeLP的禁忌症是四度痔疮,三度痔疮严重脱垂,先前的手术吻合术低于齿状线5厘米,肛门狭窄,肛裂,肛瘘和痔疮垫的血栓形成。临床检查图表流程如图1所示。

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图1:
临床检查图表流程

手术技术
在干预前3小时施用灌肠剂。使用Biolitec AG-CeramOptec(德国波恩)开发的HeLP试剂盒进行激光去动脉化。将直径为23mm的专用直肠镜在远端部分保持多普勒换能器插入直肠。使用多普勒探头(20MHz,3mm直径)来识别上痔动脉的末端分支,在齿状线近端约3cm处。当找到动脉血流时,移除探针并用1,000微米激光光纤代替。使用激光束(13W,5次脉冲,每次1.2秒,暂停0.6秒)关闭动脉。然后重新引入多普勒探针以确认动脉闭合。在持续流动的情况下,在同一点传递另外三个激光照射序列。

顺时针旋转直肠镜以精确定位痔动脉的所有末端分支。共处理8-12个动脉分支,每小时一个。在直肠镜收缩期间,当它在第一线下方3cm但仍在齿状线上方1cm处时,如果检测到残余脉动,则用激光束依次处理动脉。该程序在5或6个点进行。术前和术后的外科手术干预图片见图2-3。

2.jpg
图2:
术前痔疮

3.jpg
图3:
采用多普勒引导下的痔激光手术

数据采集
记录的研究数据包括患者特征,症状,手术指征,术中出血的存在,手术时间,治疗的血管数,术后并发症,以及不同时间点视觉模拟评分(VAS)的疼痛评分。比较了二度和三度痔疮患者的发现。

统计分析
使用SPSS for Windows版本21生成本研究的统计数据。显著性设定为5%。所有统计测试都是双面的。给出了标称p值。适当时计算双侧95%置信区间。连续变量表示为平均值和标准偏差。为了比较患有二度和三度痔的患者的连续变量(手术时间,治疗的血管数量),使用双样本t检验。为了比较各组之间的并发症发生率,使用卡方检验或Fisher精确检验。

结果
临床特征
该队列包括41名男性和21名女性,年龄在24至67岁(平均41.5±8 SD年)。 18名患者患有临床二度痔,44名患者患有三级痔,其中24名患有脱垂。 51名患者出血,11名出现痔疮综合征。治疗前症状持续时间为6至24个月(平均22.3个月)。

手术治疗
在镇静下进行了58次激光手术,4次没有任何麻醉。 二度痔的平均手术时间为16.6±3.7分钟(中位数15,范围10-25分钟),三度痔疮的平均手术时间为20.8 + 2.5(中位数13-31分钟),37例患者中有12条动脉经激光治疗,11例 5例患者的动脉,20例患者的8-10条动脉。 术中观察5例患者出血(8.1%)。 两个成功用止血缝线治疗,2个需要橡皮筋结扎; 在剩下的病人中,出血自发停止。 没有患者需要输血。 43名患者(45.8%)需要二次手术。 这包括将探针缩回到齿状线上方1-2cm并在5-6点重复该过程(图4)。 对8例患者进行了直肠肛门修复,均为中度脱垂,仅在一个痔疮中进行。

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图4。
外科手术的示例性方案:使用Biolitec AG-CeramOptec(Bonn,Germany)开发的HeLP试剂盒进行该程序。 (A)该套件包括肛门牵开器(1),多普勒探针(2),激光光纤(3)和操作系统(4)。将专用的23mm直径的直肠镜插入肛管(B)中。移除导引器,在直肠镜的远端部分处放置一个小窗口,该窗口保持多普勒换能器是直肠(C)。多普勒探头(20 MHz,3 mm直径)用于识别上痔动脉的末端分支,在齿状线(D)附近约3 cm处。当找到动脉血流时,移除探针并用1,000微米激光光纤代替。使用激光束(13W,5次脉冲,每次1.2秒,暂停0.6秒)关闭动脉(E)。然后顺时针旋转直肠镜以精确定位痔动脉(F)的所有末端分支。该过程在沿肛门的5或6个点进行。

手术后患者平均出院时间为91.95±20.48分钟(中位数120分钟,范围60-180分钟),并允许恢复正常活动,没有任何限制。患者随访2至6个月。

术后并发症
在为期一周的随访中,未报告水肿或急性炎症事件。一名出血患者再次手术,并将出血部位缝合。在该患者和另一患者中观察到尿潴留。用插入Foley导管治疗两者,24小时后取出。 7名患者抱怨里急后重,一周后消失。在需要直肠 - 肛门修复的8名患者中的5名中观察到痔血栓形成(8.1%的队列)。几天后注意到了自发的解决方案。使用10点VAS测量术后疼痛,其中0表示无疼痛,10表示可想象的最严重疼痛。 13小时(21%)的1小时VAS评分为2-7,26例(41.9%)为1,23例(37.1%)为0。在第一次排便时,11名患者(17.8%),1名患者(1.6%)和50名患者(80.6%)中的0名VAS评分为2-6。在术后一周,一名患者的VAS评分为2,10名患者中的1名(16.1%)和51名患者中的0(82.3%)。一个月后,3名患者(4.8%)记录到VAS 2水平的疼痛;其余的(95.2%)根本没有痛苦。

48例患者(77.4%)在术后1天恢复常规,2天后恢复7例(11.3%),3-7天后恢复7例(11.3%)。在所有患者的直肠镜检查中,痔疮等级在23名患者(37.1%)中变为1,在39名患者中变为2(62.9%)。没有发现3级痔疮。

在6个月的随访中,未报告任何并发症。 症状显著改善,痔疮等级降低。 临床结果与激光手术期间关闭的出血动脉数量之间没有相关性。

二度和三度痔疮的比较
表1总结了二度和三度痔患者的术前临床资料。与二度痔相比,三度痔与直肠肛门修复率显著相关(8例患者与0例, p <0.05),术中出血(5例患者与1例p <0.05)和血栓形成(5例患者vs 0,p <0.01)。

表格1:
二度和三度痔患者的临床资料
t1.jpg

讨论
目前,存在几种治疗痔疮的治疗方式。痔疮的治疗很大程度上取决于痔疮的严重程度和位置。可以减少中度或轻度脱垂的低级痔(II-III级)通常通过橡皮筋结扎(RBL),痔动脉结扎(HAL)或手术切除来控制。 RBL程序可以在门诊设置中进行,可能需要重复尝试但被认为是非常安全的,并且产生70-97%的成功率14)。可能的并发症包括严重疼痛(6%),出血(2%)肛裂和瘘管(0.4%)血栓形成的外痔(1.5%)15)。多普勒引导HAL使用多普勒技术识别并结扎肛管周围的3-6个动脉血管,并且已显示其导致复发率低于RBL,但在评估不同时,必须考虑其与术后疼痛增加的关联。治疗方式16)。

作者目前的研究旨在评估新型多普勒引导激光血流动脉去动脉化的安全性和有效性,并描述作者作为第三级普外科的经验,采用微创多普勒引导激光手术(HeLP)治疗第二和第三次 - 痔疮。作者通过在第一线治疗后动脉搏动持续时在5到6个点添加第二行激光照射来修改该程序。这是为了加速术后痔疮的分期。对于相当良性的病症,传统上认为痔切除术是非常痛苦的手术17)。短期并发症包括尿潴留(20.1%),出血(继发性或反应性)(2.4%-6%)和皮下脓肿(0.5%)。长期并发症包括肛裂(1%-2.6%),肛门狭窄(1%),尿失禁(0.4%),瘘管(0.5%)和复发性痔症状(20%)18)。使用多普勒激光对痔疮进行非切除性治疗以封闭上直肠动脉的末端分支是一种新方法12)基于以下理由:血流减少会使痔疮缩小,其次是支持组织的愈合和缓解症状13)。与其他痔疮手术治疗相比,去动脉化具有保持肛管的解剖学和生理学的优点,从而最小化肛门功能受损的风险19)。由于此处使用的技术(HeLP)使齿状线下方的敏感区域不受影响,因此患者的术后疼痛相对较少,住院时间较短。作者研究中的术中出血率为8%,略低于Crea等报道的10%。 20)使用HeLP。此外,早期研究中的大多数患者在6小时后出院,并且在不到3小时后出院。在随访中,在解决痔疮相关症状和术后疼痛方面的结果非常好。仅注意到轻微的早期并发症。

结论
多普勒引导激光似乎是一种有效且无痛的技术,用于治疗轻度/中度粘膜脱垂的有症状的二级到三级痔。

参考:
Modified Doppler-guided laser procedure for the treatment of second- and third-degree hemorrhoids
1: Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS. (1994) Haemorrhoids : pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 81:946-954. [PubMed]
2: Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlb&#246;ck M, Steiner G, Stift A. (2012) The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 27:215-220. [PubMed]
3: Violán C, Foguet-Boreu Q, Hermosilla-Pérez E, Valderas JM, Bolíbar B, Fàbregas-Escurriola M, Brugulat-Guiteras P, Mu&#241;oz-Pérez Má. (2013) Comparison of the information provided by electronic health records data and a population health survey to estimate prevalence of selected health conditions and multimorbidity. BMC Public Health 13:251. [PMC free article] [PubMed]
4: Gazet JC, Redding W, Rickett JW. (1970) The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey. Proc R Soc Med 63 Suppl: 78-80. [PMC free article] [PubMed]
5: Lohsiriwat V. (2012) Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 18:2009-2017. [PMC free article] [PubMed]
6: Keighley MRB. (1993) Hemorrhoidal disease. In: Keighley MRB, Willimas 6NS, editors. (eds) Surgery of the anus, rectum and colon, Vol. 1 WB Saunders, London, pp 295-298.
7: Aigner F, Bodner G, Conrad F, Mbaka G, Kreczy A, Fritsch H. (2004) The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids. Am J Surg 187:102-108. [PubMed]
8: Aigner F, Bodner G, Gruber H, Conrad F, Fritsch H, Margreiter R, Bonatti H. (2006) The vascular nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg 10:1044-1050. [PubMed]
9: Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE. (1937) Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 2:1119-1125.
10: Ferguson JA, Heaton JR. (1959) Closed hemorroidectomy. Dis Colon Rectum 2:176-179. [PubMed]
11: Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelan LM, Kalkman CJ, Meissner W. (2013) Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 118:934-144. [PubMed]
12: Giamundo P, Cecchetti W, Esercizio L, Fantino G, Geraci M, Lombezzi R, Pittaluga M, Tibaldi L, Torre G, Valente M. (2011) Doppler-guided hemorrhoidal laser procedure for the treatment of symptomatic hemorrhoids: experimental background and short-term clinical results of a new mini invasive treatment. Surg Endosc 25:1369-1375. [PubMed]
13: Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, Valente M. (2011) The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized. trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 54:693-698. [PubMed]
14: Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004. August; 47(8):1364-1370. [PubMed]
15: Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for complications. World Journal of Gastrointestinal Surgery.2016; 8(9):614-620. [PMC free article] [PubMed]
16: Brown Steven R, Tiernan James P, Watson AngusJM, Biggs Katie, Shephard Neil, Wailoo Allan J, Bradburn Mike, Alshreef Abualbishr, Hind Daniel: Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 2016; Volume 388, Issue 10042, 356-36. [PMC free article] [PubMed]
17: Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. (2000) Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomized controlled trial. Lancet 355:782-785. [PubMed]
18: Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. (2005) Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 3:CD005034. [PubMed]
19: Giamundo P. (2016) Advantages and limits of hemorrhoidal dearterialization in the treatment of symptomatic hemorrhoids. World J Gastrointest Surg 8:1-4. [PMC free article] [PubMed]
20: Crea N, Pata G, Lippa M, Chiesa D, Gregorini ME, Gandolfi P. (2014) Hemorrhoidal laser procedure: short- and longterm results from a prospective study. Am J Surg 208:21-25. [PubMed]
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