痔疮的治疗：结肠直肠病学家的观点

概要
痔疮被认为是一般人群中最常见的医疗条件之一。它的临床特征是排便期间无痛性直肠出血，有或没有脱垂的肛门组织。一般来说，痔疮可分为两种类型：内痔和外痔。外痔通常不需要特殊治疗，除非它急性血栓形成或导致患者不适。同时，低分级内痔可以通过药物和非手术措施（如橡皮筋结扎和注射硬化疗法）得到有效治疗。手术适用于高分级内痔，或非手术方法失败或出现并发症。虽然切除性痔切除术仍然是晚期痔疮和复杂痔疮的主要手术，但是为了避免出血后切除术疼痛，已经将几种微创手术（包括Ligasure痔切除术，多普勒引导的痔动脉结扎术和吻合器痔疮固定术）引入手术实践中。本文从一位结肠直肠病学家的角度介绍了痔疮的一些基本知识和治疗方法 - 包括在妊娠期痔疮，免疫功能低下患者的痔疮，肝硬化或门静脉高压症患者的痔疮，痔疮等复杂情况下治疗痔疮。患有抗血栓形成剂和急性血栓形成或绞窄性痔疮的患者。还讨论了治疗痔疮的未来前景。

关键词：痔疮，病理生理学，治疗，结果，并发症

核心提示：痔疮是一种非常常见的肛门直肠疾病，定义为肛垫的症状性扩大和/或远端移位。除了异常扩张的血管通道和肛垫内支持组织的破坏性变化外，还有新的证据表明痔疮与肛门直肠区域的过度灌注状态和一定程度的组织炎症有关。本文全面彻底地回顾了痔疮的病理生理学，临床诊断和治疗方法 - 包括饮食和生活方式改变，药理学方法，诊室手术和痔疮手术（如痔切除术和其他非切除手术）。还解决了复杂情况下痔疮的处理问题。

介绍
痔疮是一种非常常见的肛门直肠疾病，定义为肛垫的症状性扩大和/或远端移位[1,2]，它们是由疏松结缔组织，平滑肌，动脉和静脉血管形成的肛门粘膜的突出[3]。痔疮的真实患病率尚不清楚;然而，最近的证据表明痔疮的患病率随着时间的推移而增加。 1990年，一项关于美国痔疮的流行病学研究显示，患病率为4.4％，而21世纪韩国和奥地利的一些报告显示，成人人群中痔疮的患病率为14.4％[4]和38.9％[ 5]，分别。据估计，25％的英国人和75％的美国公民在其生命中的某个时间会出现痔疮[6,7]，尤其是孕妇和老年人。

患有痔疮的人，以及那些被认为患有痔疮的人，倾向于使用自我药物而不是寻求适当的医疗照顾[8]。根据谷歌2012年的年度综述（谷歌时代精神），痔疮是美国最严重的健康问题，在胃食管反流病和性传播疾病之前。不幸的是，互联网上关于痔疮治疗的信息质量差异很大，几乎50％的端质量很差[9]。因此，临床医生应该使用循证医学和护理标准为痔疮患者提供建议和治疗。实际上，大多数患有低等级痔疮的患者可以通过初级保健医生，胃肠病学家或普通外科医生在门诊环境中采取非手术措施进行有效治疗。手术适用于高等级痔疮，或非手术方法失败或出现并发症[2]。本文从一位结肠直肠病学家的角度介绍了一些基本知识和目前对简单和复杂痔疮的治疗方法。

痔疮的当代病理生理学
痔疮的确切病理生理学知之甚少。目前，痔疮是描述正常肛垫的症状性和异常向下移位的病理学术语[2]。由于支撑结缔组织的破坏性变化和肛垫内的异常血液循环，滑动肛垫包含异常的痔疮丛的扩张和扭曲。最近一项关于肛管动脉供给的形态学和血流动力学的研究显示，痔疮患者的痔神经丛过度灌注状态[10]，提示痔疮组织内血管张力失调[1,2]。此外，很明显痔组织含有一些炎症细胞[11]和新形成的微血管[12]。对于周围脱垂的痔疮，这些可能与内直肠脱垂有关[13]。总之，虽然痔疮发展的真实病理生理学是未知的，但它可能是多因素的[2]  - 包括滑动肛垫，痔疮丛过度灌注，血管异常，组织炎症和内直肠脱垂（直肠冗余）。痔疮发展的不同哲学可能会导致不同的痔疮治疗方法[2]。

嗜血杆菌的风险因素
有几个危险因素被认为是痔疮发病的病因，包括衰老，肥胖，腹部肥胖，抑郁情绪和怀孕[4]。同时，一些与腹内压增高有关的情况，如便秘和长时间的紧张，被广泛认为是由于痔疮丛的静脉引流受损导致的痔疮[14]。据报道，某些类型的食物和生活方式，包括低纤维饮食，辛辣食物和酒精摄入，与痔疮的发展和急性痔疮症状的恶化有关[15]。

嗜血杆菌的诊断和分类
痔疮最常见的表现是排便期间无痛性直肠出血，有或没有脱垂的肛门组织。血液通常不在粪便中混合，而是涂在粪便的外表面上，或者在排便后的清洁过程中看到。血液通常是鲜红色，因为痔丛具有直接的动静脉通讯[10]。复杂痔疮患者如急性血栓形成的外痔和绞窄的内痔可能会出现肛门疼痛和肛门边缘肿块。患有无并发症的痔疮的患者表现出任何肛门疼痛并不常见。事实上，痔疮患者的严重肛门疼痛更可能是由于肛裂和肛门直肠脓肿[2]。

精确的病史和全面的体格检查，包括直肠指检和肛门检查，对痔疮的诊断至关重要。除非从痔疮中清楚地看到明亮的红色血液，否则任何直肠出血患者都应安排进行灵活的乙状结肠镜检查或结肠镜检查，特别是那些有结肠直肠癌风险的患者[1,2]。

痔疮通常按其位置分类;内部（起源于齿状线以上并由肛门粘膜覆盖），外部（起源于齿状线下方并由外胚层覆盖）和混合型。内痔根据其外观和脱垂程度进一步分级：（1）I级：无痔疮; （2）二级：痔疮脱垂但自发减少; （3）三级：痔疮脱垂需要手动复位; （4）IV级：不可还原的脱垂痔疮，包括急性血栓形成，嵌顿痔疮[16]。

痔疮的管理
治疗方案主要取决于痔疮的类型和严重程度，患者的偏好和医生的专业知识。低分级内痔可通过饮食和生活方式改变，医疗和/或诊室程序（如橡皮筋结扎和硬化疗法）得到有效治疗（图1）。手术通常用于非手术治疗难以治疗的低级痔疮，高级痔疮和绞窄性痔疮[2]。同时，外痔除非急性血栓形成或导致患者不适，否则不需要特殊治疗。


图1
目前治疗内痔的严重程度和脱垂程度。 DG-HAL：多普勒引导下的痔动脉结扎术; SH：吻合器痔疮固定术; PPH：脱垂和痔疮的程序。

饮食和生活方式的改变
对包含378名痔疮患者的7项临床试验进行的荟萃分析显示，纤维补充剂具有缓解症状并将出血风险降低约50％的一致益处[17]。虽然关于饮食和生活方式改变对痔疮治疗效果的信息相对较少，但许多医生将饮食和改变生活方式的建议作为保守治疗痔疮的一部分，并作为预防措施。建议通常包括增加膳食纤维和口服液的摄入量，定期运动，避免紧张和上厕所，避免药物引起便秘或腹泻。

药物治疗
医学治疗的主要目标是控制痔疮的急性症状，而不是治疗潜在的痔疮。有几种现代药物和传统医学，有各种形式，包括丸剂，栓剂，霜剂和擦拭剂。然而，已发表的文献缺乏有力的证据支持局部治疗症状性痔疮的真实疗效。对于口服制剂，黄酮类化合物是用于治疗痔疮的最常见的静脉注射剂[18]。很明显，黄酮类化合物可以增加血管张力，降低静脉容量，降低毛细血管通透性，促进淋巴引流，并具有抗炎作用[2]。 2012年对痔疮采血的大型荟萃分析显示，静脉注射对出血，瘙痒，出院和整体症状改善有显著的有益作用。 Phlebotonics也减轻了痔切除术后的症状[19]。

基于诊室的程序
许多基于诊室的手术（例如橡皮筋结扎，注射硬化疗法，红外线凝固，冷冻疗法，射频消融和激光疗​​法）可有效地用于I-II级痔疮和一些III级痔疮，有或没有局部麻醉。在几个诊室手术中，橡皮筋结扎术（RBL）似乎复发症状的发生率最低，需要再治疗[20]。 RBL也是外科医生最常用的痔疮非手术治疗方法[21]。这是一种相对安全，无痛的手术，并发症少。然而，RBL在患有抗凝血剂或出血性疾病的患者以及同时患有肛门直肠脓毒症的患者中是禁忌的。根据技术说明，橡皮筋的正确位置应位于痔疮束的基部或出血部位，但不要太靠近齿状线。与传统的镊子结扎器相比，真空吸引结扎器可以提供更清晰的痔疮可视化和更精确的条带放置[22]。大内痔可能需要多个部位和连带的连续会话。

手术治疗
非手术治疗难以治疗的低级别痔疮，高级别症状性痔疮，以及窒息和血栓形成等并发症的痔疮通常需要手术干预。如果患者具有需要手术的其他伴随的肛门直肠病症，或者由于患者的偏好，可以进行痔疮手术。

痔疮的理想手术应彻底清除痔疮的内外组分，术后疼痛和并发症少，复发少，易于学习和操作。该程序也可以便宜且具有成本效益。不幸的是，目前可用的操作都没有达到所有理想条件。到目前为止，切除性痔切除术是III-IV级痔疮和复杂痔疮的主要手术。值得注意的是，闭合（Ferguson）痔切除术和开放式（Milligan-Morgan）痔切除术同样有效且安全[23,24]，但Ferguson方法在长期患者满意度和节制方面优于Milligan-Morgan方法[25,25]。 ]。然而，这两种技术都可能导致严重的术后疼痛[26]。为了最大限度地减少或避免痔切除术后疼痛，最近的方法包括Ligasure痔切除术，多普勒引导的痔动脉结扎术和吻合器痔疮固定术已被用于痔疮的外科治疗。此外，围手术期对痔疮的护理也得到了显著改善[1,27]。

痔疮的手术切除可以通过各种仪器完成，例如手术刀，剪刀（图（图2A）），烧灼装置，以及最近的LigasureTM  - 血管密封装置（图（图2B）.2B） 。最近的Cochrane评价显示，与常规痔切除术相比，Ligasure痔切除术导致手术时间缩短，术后疼痛减少，恢复期缩短[28]。同时，两种技术的术后并发症和远期疗效无显著差异。在局部麻醉药的肛周浸润[29]，或局部麻醉或全身麻醉下，可以在一天内安全地进行切除痔切除术。很明显，一些药物可以减少痔疮切除术后的疼痛，如口服非甾体类抗炎药[30]和加巴喷丁[31]，硫糖铝[32]或甲硝唑[33]局部给药[>]围手术期镇痛，以及术后给药静脉注射药物[19]。


图2
通过（A）剪刀进行痔切除术和（B）Ligasure TM  - 血管密封装置。

痔疮的非切除手术包括多普勒引导的痔动脉结扎（DG-HAL）或称为经肛门痔去动脉化（THD），以及痔疮的折叠（或称为结扎性固定术或粘液性）。 DG-HAL已被引入外科手术，以切断痔疮的血液供应而无需去除痔疮。它涉及上痔动脉末端分支的手术结扎，导致痔疮束收缩。痔疮的折叠通常用DG-HAL进行，以更有效地控制脱垂。然而，对于IV级痔，DG-HAL后的复发率高达60％。因此，DG-HAL被认为是仅用于II-III级痔疮的有效手术之一，其中脱垂的一年复发率为10％，出血的复发率为10％[34]。值得注意的是，DG-HAL并非完全无痛，因为大约20％的患者出现术后疼痛，特别是在排便期间[34]。同时，对于II-III级痔疮的切除痔切除术，结扎术也是一种良好的替代治疗方法，手术时间短，术后疼痛较轻[35]。鉴于存在血运重建和复发性脱垂的可能性，需要进一步研究痔疮非切除手术的长期结果。

带状痔疮固定术，也称为脱垂和痔疮（PPH）的手术，是治疗晚期内痔的替代手术。使用圆形钉装置在痔疮束上方切除一圈多余的直肠粘膜 - 而不是痔疮本身。通过这样做，痔疮脱垂将重新定位（痔疮固定）和收缩（由于痔疮丛的血液供应的部分中断）。最近对27项随机对照试验进行的系统评价显示，与传统痔切除术相比，吻合器痔疮固定术疼痛较少，手术时间较短，患者恢复较快，但脱垂和再次介入治疗脱垂率明显较高[36]。有趣的是，最新的荟萃分析比较了2013年吻合器痔疮固定术和Ligasure痔切除术的手术结果，结果显示两种手术技术几乎具有可比性 - 术后即刻结果略有利，Ligasure痔切除术的技术优势[37]。

鉴于吻合器痔疮固定术与Ligasure痔切除术相比没有任何显著优势[37]，这是一项相对昂贵的手术，可能导致严重的术后并发症，如直肠狭窄和直肠穿孔[38]以及严重的慢性肛门疼痛[39] [39] ]，对于周围脱垂痔疮的患者，应预留吻合器痔疮，必须由训练有素的外科医生进行[2]。

具体考虑因素
急性血栓或直肠的内痔
患有急性血栓或直肠内痔的患者通常会出现严重疼痛和不可挽回的痔疮。被“囚禁”的痔疮可能会坏死并流失。这种情况很难治疗，特别是在广泛绞窄或血栓形成的情况下（图（图3A），3A），或高度痔疮的潜在周围脱垂的存在。手动减少痔疮肿块，无论是否静脉镇痛或镇静，都可能有助于减轻疼痛和组织充血。在这些情况下通常需要紧急痔切除术。除非组织坏死，否则应尽可能保留粘膜和外胚层以防止术后肛门狭窄。在专家手中，急诊痔切除术的手术结果与选择性痔切除术相当[40]。


图3
复杂的痔疮。A：绞窄的内痔; B：急性血栓形成的外痔。

急性血栓形成的外痔
急性血栓形成的外痔通常发生在急性便秘患者或近期有长期紧张病史的患者中。肛门边缘有一个痛苦的蓝色肿块是最重要的发现（图3B）.3B）。疼痛的严重程度在发病的最初24-48小时内最强烈。之后，血栓形成将逐渐被吸收，患者将减轻疼痛。因此，如果患者经历剧烈疼痛，尤其是在发病的最初48小时内，可以提供手术切除急性血栓或切除痔切除术。否则，将采取保守措施，包括控制疼痛，温暖坐浴，避免便秘或紧张。解决血栓形成的外痔可留下作为残留的肛周皮肤标签 - 其可能需要或可能不需要随后的切除。

怀孕期间的痔疮
痔疮在怀孕期间非常常见，特别是在妊娠晚期[41]。在患有痔疮的孕妇中可能会发现严重出血和不可减少的脱垂等急性危象。由于痔疮及其症状将在分娩后逐渐消退，治疗的主要目标是缓解与痔疮相关的急性症状 - 主要是通过饮食和改变生活方式。凯格尔运动，躺在左侧，避免便秘可以减少出血和脱垂的发作和严重程度。纤维补充剂，大便软化剂和温和的泻药通常对孕妇安全。可以特别谨慎地使用局部药物或口服静脉注射，因为缺乏有关其在怀孕期间的安全性和有效性的有力证据。在大量出血的情况下，肛门包装可能是一种简单而有用的操作。痔切除术保留在绞窄或广泛血栓形成的痔疮和痔疮中，伴有难治性出血。

免疫功能低下患者的痔疮
一般而言，应避免任何干预或手术，或在免疫功能低下的患者中仔细考虑，因为在这种情况下肛门直肠脓毒症的风险增加和组织愈合不良[42]。保守措施是治疗这组患者痔疮的主要手段。如果需要，注射硬化疗法似乎是治疗出血性痔疮的更好和更安全的替代绑扎和痔切除术[43,44]。由于可能存在菌血症，因此在进行任何干预之前总是给予抗生素预防，即使是基于诊室的小手术也是如此。

肝硬化或门静脉高压症患者的痔疮
临床医生必须区分出血性痔疮形成出血性肛门静脉曲张，因为后者可以通过静脉曲张结扎术，经颈静脉肝内门体分流术或门静脉高压症的药物治疗来治疗[1]。由于此类患者的大多数出血性痔疮不会危及生命，因此纠正任何凝血功能障碍的保守措施是一种优先的初始方法。值得注意的是，橡皮筋结扎通常在晚期肝硬化患者中是禁忌的，因为在手术后存在严重的继发性出血的风险。在这种情况下，注射硬化疗法是治疗出血性痔疮的有效且安全的方法。在难治性病例中，建议在泄放器处进行缝线结扎。当出血痔对其他方法难以治疗时，需要进行痔切除术。

患有抗凝血或抗血小板药物的患者的痔疮
抗凝血药或抗血小板药可能会促进痔疮患者的肛门直肠出血，并增加绑扎或手术后出血的风险[45]。除非出血持续或深刻，否则抗血栓药物的不连续性可能是不必要的，因为大多数出血事件是自限性的并且自发停止。因此，保守措施是这些患者的主要治疗方法。注射硬化疗法是治疗难治性低级别痔疮的优先治疗方法。由于存在继发性出血的风险，目前使用抗凝血或抗血小板药物的患者不建议使用橡皮筋结扎术。如果安排了痔疮的绑扎或任何形式的手术，建议在手术前后5-7天停止使用抗凝血或抗血小板药物[46]。

未来在治疗痔疮方面的前景
迄今为止，显而易见的是，除了基于口服黄酮类的静脉药物外，目前可用于痔疮的药物对出血和脱垂没有或有限的有益作用[19]。由于新出现的证据表明血管周围炎症，血管张力失调和血管增生可能在痔疮的发展中起重要作用[2]，痔疮组织的微循环系统可能是一个潜在的，有力的医疗目标。血管收缩剂和静脉内刺激剂的组合，有或没有抗炎药，可能是痔疮的一种新的药理学方法。

如果需要进行干预，无论是基于诊室的手术还是手术，都必须采取基于证据的方法。日间手术或门诊手术应与有效的围手术期护理计划一起完善[30]。尽管基于诊室的手术和更好的手术方法取得了进展，但术后疼痛和疾病复发仍然是治疗痔疮最具挑战性的问题。因此，未来的研究和痔疮的新型管理可能集中在如何减少手术后的疼痛和如何预防复发性痔疮。同时，肯定需要新近或最近制定的干预措施的长期结果。

总之，更好地了解痔疮的病理生理学将促进痔疮的有效治疗的发展。通过饮食和改变生活方式的预防措施可能是治疗痔疮的最佳方法。一旦痔疮发展，其治疗选择主要取决于痔疮的类型和严重程度，患者的偏好和医生的专业知识。手术后疼痛和疾病复发仍然是治疗痔疮最具挑战性的问题。

参考：
Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view
1. Lohsiriwat V. Approach to hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15:332. [PubMed]
2. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18:2009–2017. [PMC free article] [PubMed]
3. Thomson WH. The nature and cause of haemorrhoids. Proc R Soc Med. 1975;68:574–575. [PMC free article] [PubMed]
4. Lee JH, Kim HE, Kang JH, Shin JY, Song YM. Factors associated with hemorrhoids in korean adults: korean national health and nutrition examination survey. Korean J Fam Med. 2014;35:227–236. [PMC free article] [PubMed]
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, Stift A. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012;27:215–220. [PubMed]
6. Tucker H, George E, Barnett D, Longson C. NICE Technology Appraisal on Stapled Haemorrhoidopexy for the Treatment of Haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:82–84.
7. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, editor Gale Encyclopedia of Medicine, editors. 3rd ed. Detriot: Thomson Gale; 2006. pp. 1766–1769.
8. Rohde H, Christ H. [Haemorrhoids are too often assumed and treated. Survey of 548 patients with anal discomfort] Dtsch Med Wochenschr. 2004;129:1965–1969. [PubMed]
9. Yeung TM, D’Souza ND. Quality analysis of patient information on surgical treatment of haemorrhoids on the internet. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95:341–344. [PMC free article] [PubMed]
10. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Eder J, Wedel T, Zelger B, Engelhardt V, Lametschwandtner A, Wienert V, Böhler U, et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis. 2009;24:105–113. [PubMed]
11. Morgado PJ, Suárez JA, Gómez LG, Morgado PJ. Histoclinical basis for a new classification of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 1988;31:474–480. [PubMed]
12. Chung YC, Hou YC, Pan AC. Endoglin (CD105) expression in the development of haemorrhoids. Eur J Clin Invest. 2004;34:107–112. [PubMed]
13. Corman ML, Gravié JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nyström PO, Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party - indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis. 2003;5:304–310. [PubMed]
14. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg. 1994;81:946–954. [PubMed]
15. Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk factors associated with hemorrhoidal symptoms in specialized consultation. Gastroenterol Clin Biol. 2005;29:1270–1274. [PubMed]
16. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004;126:1461–1462. [PubMed]
17. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, López-Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, Guyatt G. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:181–188. [PubMed]
18. Misra MC. Drug treatment of haemorrhoids. Drugs. 2005;65:1481–1491. [PubMed]
19. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004322. [PubMed]
20. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995;38:687–694. [PubMed]
21. Beattie GC, Wilson RG, Loudon MA. The contemporary management of haemorrhoids. Colorectal Dis. 2002;4:450–454. [PubMed]
22. Ramzisham AR, Sagap I, Nadeson S, Ali IM, Hasni MJ. Prospective randomized clinical trial on suction elastic band ligator versus forceps ligator in the treatment of haemorrhoids. Asian J Surg. 2005;28:241–245. [PubMed]
23. Ho YH, Buettner PG. Open compared with closed haemorrhoidectomy: meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol. 2007;11:135–143. [PubMed]
24. Arbman G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy--is there any difference? Dis Colon Rectum. 2000;43:31–34. [PubMed]
25. Jóhannsson HO, Påhlman L, Graf W. Randomized clinical trial of the effects on anal function of Milligan-Morgan versus Ferguson haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2006;93:1208–1214. [PubMed]
26. Yeo D, Tan KY. Hemorrhoidectomy - making sense of the surgical options. World J Gastroenterol. 2014;20:16976–16983. [PMC free article] [PubMed]
27. Lohsiriwat V. Update on common anorectal diseases. Tech Coloproctol. 2014;18:87–88. [PubMed]
28. Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD006761. [PubMed]
29. Lohsiriwat D, Lohsiriwat V. Outpatient hemorrhoidectomy under perianal anesthetics infiltration. J Med Assoc Thai. 2005;88:1821–1824. [PubMed]
30. Lohsiriwat V, Lohsiriwat D. Ambulatory anorectal surgery under perianal anesthetics infiltration: analysis of 222 cases. J Med Assoc Thai. 2007;90:278–281. [PubMed]
31. Poylin V, Quinn J, Messer K, Nagle D. Gabapentin significantly decreases posthemorrhoidectomy pain: a prospective study. Int J Colorectal Dis. 2014;29:1565–1569. [PubMed]
32. Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S, Tamaskar VP. Topical sucralfate decreases pain after hemorrhoidectomy and improves healing: a randomized, blinded, controlled study. Dis Colon Rectum. 2008;51:231–234. [PubMed]
33. Ala S, Saeedi M, Eshghi F, Mirzabeygi P. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2008;51:235–238. [PubMed]
34. Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2009;52:1665–1671. [PubMed]
35. Elshazly WG, Gazal AE, Madbouly K, Hussen A. Ligation anopexy versus hemorrhoidectomy in the treatment of second- and third-degree hemorrhoids. Tech Coloproctol. 2015;19:29–34. [PubMed]
36. Burch J, Epstein D, Sari AB, Weatherly H, Jayne D, Fox D, Woolacott N. Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis. 2009;11:233–243; discussion 243. [PubMed]
37. Yang J, Cui PJ, Han HZ, Tong DN. Meta-analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy. World J Gastroenterol. 2013;19:4799–4807. [PMC free article] [PubMed]
38. Faucheron JL, Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg. 2012;99:746–753. [PubMed]
39. Ielpo B, Venditti D, Balassone V, Favetta U, Buonomo O, Petrella G. Proctalgia as a late complication of stapled hemorrhoidectomy. Report of our case series. Int J Surg. 2010;8:648–652. [PubMed]
40. Pattana-arun J, Wesarachawit W, Tantiphlachiva K, Atithansakul P, Sahakitrungruang C, Rojanasakul A. A comparison of early postoperative results between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed thrombosed hemorrhoids and elective closed hemorrhoidectomy. J Med Assoc Thai. 2009;92:1610–1615. [PubMed]
41. Gojnic M, Dugalic V, Papic M, Vidaković S, Milićević S, Pervulov M. The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005;32:183–184. [PubMed]
42. Morandi E, Merlini D, Salvaggio A, Foschi D, Trabucchi E. Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis Colon Rectum. 1999;42:1140–1144. [PubMed]
43. Scaglia M, Delaini GG, Destefano I, Hultén L. Injection treatment of hemorrhoids in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Dis Colon Rectum. 2001;44:401–404. [PubMed]
44. Buchmann P, Seefeld U. Rubber band ligation for piles can be disastrous in HIV-positive patients. Int J Colorectal Dis. 1989;4:57–58. [PubMed]
45. Nelson RS, Thorson AG. Risk of bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic therapy. Gastroenterol Clin Biol. 2009;33:463–465. [PubMed]
46. Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician. 2011;84:204–210. [PubMed]