子宫屈曲缝合术：改良B-Lynch子宫压迫缝合术治疗剖宫产术中子宫收缩乏力

概要
目的
本研究的目的是报告作者应用子宫屈曲缝合线的临床经验，该缝合线是从B-Lynch子宫压缩缝合线修改的，用于治疗剖宫产术中的子宫收缩。

材料和方法
这是一项回顾性描述性研究，描述了在剖宫产术中使用新技术 - 子宫屈曲缝合术治疗子宫收缩乏力。研究期间为2009年1月至2017年12月，在泰国Udonthani的Udonthani医院。剖宫产术中的子宫收缩力通过手动压迫，静脉注射催产素，甲基麦角新碱马来酸盐和前列腺素进行治疗，然后在失败的治疗病例中应用子宫屈曲缝合线之前观察10-15分钟。观察患者术后阴道出血，血细胞和感染情况。还回顾了术后第1,7和30天的子宫超声扫描结果。

结果
剖宫产术中57例子宫收缩乏力患者接受了子宫屈曲缝合术。患者的平均年龄为27.0（15-44岁）。初产妇有34名患者。剖宫产的适应症为头盆不称，27例（47.4％），前次剖宫产11例（19.3％）。既没有观察到术后过度出血也没有观察到子宫切除术。手术后没有血细胞移植或严重的术后并发症。子宫屈曲缝合的估计时间仅为2-3分钟，并且非常容易进行。

结论
从B-Lynch缝合线修改的子宫屈曲缝合技术，对于接受剖宫产手术的女性产后子宫的子宫内膜治疗，价格低廉，快速，有效。

关键词：B-Lynch，子宫收缩乏力，剖宫产，子宫压缩缝合，子宫屈曲缝合

介绍
子宫收缩乏力在阴道分娩和剖宫产分娩中很常见。1 如果没有适当的治疗，可能导致严重的产后出血和产妇死亡。在全球范围内，子宫收缩乏力是导致产后出血的最常见原因，估计全世界每10分钟就会导致女性死亡，特别是在发展中国家。2,3

子宫收缩乏力通常用药物治疗，如催产素，麦角新碱，米索前列醇或磺胺嘧啶酮4和治疗失败的手术治疗。5 子宫收缩乏力的手术治疗包括子宫动脉结扎术，髂内动脉结扎术或子宫切除术。4 如果是子宫切除术在剖宫产术中，25％的病例通过子宫按摩和子宫收缩剂对保守治疗作出反应，其他病例需要手术治疗。6

1997年，B-Lynch等报道了一种用于治疗产后出血的子宫压迫缝合技术，结果良好。世界各地的许多中心都在实施和修改这项技术。8-14 由于实际使用这种技术，据报道子宫压迫缝合用于预防剖宫产术中子宫收缩乏力或高风险病例的产后出血如绒毛膜羊膜炎，先兆子痫，长期分娩，二期停滞，多胎妊娠和硫酸镁治疗，治疗效果良好[6,14,15]。

然而，B-Lynch子宫压缩缝合需要特殊的宽弯针和长缝合。此外，需要重新打开子宫以探查子宫腔，这需要时间并且不方便。出于这个原因，作者开发了一种新技术，这种方法耗时少，更方便在剖宫产术中治疗子宫收缩乏力（最初由第二作者描述），在泰国Udonthani医院妇产科。

材料和方法
在2009年1月至2017年12月期间，对剖宫产术中子宫收缩乏力并通过B-Lynch子宫压缩缝线衍生的新技术接受子宫屈曲缝合的患者的医疗记录进行了审查。

子宫屈曲缝合技术通过以下步骤完成：

1.患者从产科适应症中接受了低横向剖宫产术。
2.婴儿和胎盘分娩后，肌肉注射5-10U催产素，无创伤1号铬肠单层进行子宫缝合，外科医生评估子宫收缩情况。如果检测到子宫无力，则逐步使用催产素静脉注射，甲基麦角新碱马来酸盐（Methergin®）和sulprostone（Nalador®）。
3.如果在治疗10-15分钟后收缩没有改善，则使用子宫屈曲缝合线进行外科手术。
4.缝合材料是75厘米无创伤1号铬线，40毫米圆针。
5.缝合技术（图1）如下：
a.进行子宫从腹腔的外部化。
b.缝合线首先从右下缘1-2厘米处开始，距离剖宫产切口侧边3-4厘米，不再重新开放子宫腔。对于站在患者右侧的外科医生，建议采用这种方法。
c.缝合线然后通过上方切口边缘1-2厘米，距离左侧边界约3-4厘米，不要太深，以免穿透后壁。
d.然后将其在眼底前方和垂直方向进食，然后向后和向下传递进入子宫后壁，与上前入口点处于同一水平。缝合线水平放置在子宫中线，深度约1-2厘米，不能太深，以免刺穿前壁。
e.缝合线在眼底后方和垂直方向上进行，在左侧眼底向前和垂直方向上进行，如右侧所示。通过剖腹产切口以相同的方式将针穿过左侧。
f.由助手将子宫保持在前屈位置，然后在中等张力下拉动缝合线以将子宫保持在屈曲位置，并将缝合线牢固地系住。
g.将子宫放回腹腔，检查并缝合出血点，然后将腹壁逐层封闭。 （附加视频文件更详细地显示了这一点[补充材料]。）


图1
子宫屈曲缝合技术。

注意事项：（1）缝合线首先从右下缘1-2厘米处开始，距离侧边缘3-4厘米，（2）然后将缝合线传递到上方1-2厘米的上切口边缘和3-4距离左侧边界的厘米，（3）它进入子宫后壁与上前入口点处于同一水平，（4）缝合线水平放置在子宫中线，深1-2厘米，并且（5和6）针以相同的方式通向左侧。

6.手术后，患者接受催产素静脉滴注至少8小时。术后1小时和2小时评估基底高度和失血量。每天评估生命体征，胃底高度和恶露。
7.超声检查在术后24小时和第7天和第30天进行，以评估子宫。
这项回顾性研究回顾了年龄，孕妇，胎次，剖宫产指征，术前宫缩抑制剂，缝合前后估计失血量，用于治疗失张子宫的药物，缝合和手术时间，估计失血量的医疗记录。手术后24小时，7天和1个月进行小时，发热性疾病和超声检查。进行电话访谈以评估研究时患者的术后生育能力。

该研究得到了Udonthani医院伦理研究委员会（第22/2559号）的批准。 Udonthani医院的主任和伦理研究委员会允许回顾性地使用患者的数据。伦理委员会放弃了患者同意审查其医疗记录，因为本研究中的数据表示是与去识别个体的汇总数据。参加本研究的所有患者均提供了书面知情同意书。父母或法定监护人为所有18岁以下的患者提供了书面知情同意书。

数据分析
患者和失血的描述性统计数据表示为平均值和标准偏差，例如年龄。 分类变量以数字和百分比表示。 使用Stata13（StataCorp LP，College Station，TX，USA）进行所有统计学分析。

结果
从2009年1月到2017年12月，共有37,843例分娩，其中16,678例为剖宫产分娩（44.1％）。 57例接受剖宫产手术的患者在手术期间出现子宫收缩乏力，对治疗无效。 这些患者通过新技术接受子宫屈曲缝合，该技术是从B-Lynch子宫压缩缝合线修改的。 患者的特征如表1所示。

表格1
患者的特征

部分病例确诊为产后出血; 然而，在大多数情况下，子宫屈曲缝合术是在子宫收缩乏力后但严重失血前进行的（表2）。

表2
治疗结果

在所有情况下使用1号铬线，并且该操作的估计时间为2-3分钟。在所有病例中都不需要产后子宫切除术。超声检查未发现术后血细胞计数。术后早期并发症为术后发热发病率5例（8.8％），对抗生素治疗有反应。所有患者术后3-4天出院，术后7天和30天未发现术后并发症（表2）。

研究人员在电话采访中评估了患者的术后生育功能。 22例患者行剖宫产输卵管切除术，因为患者术前要求绝育。其余26例通过电话访问联系，4例在手术后怀孕，13例使用避孕措施。电话采访没有建立迟发性并发症（表2）。

讨论
子宫收缩乏力是产后过度出血的最常见原因，这也是发展中国家孕产妇死亡的最常见原因[6,16,17]。医疗保健专业人员尽早减少失血的早期，积极和协调干预是避免悲惨结局的关键因素。剖宫产术中子宫收缩乏力是一种常见的并发症，因为剖宫产患者存在许多危险因素，如长期分娩和多胎妊娠。

子宫压缩缝合术是治疗子宫收缩乏力的有效方法。这是B-Lynch等人在1997年首次报道的，平均成功率为97％，从76％到100％不等。18 B-Lynch在他的第一份报告中也描述了“这一程序的成本效益可能会鼓励发展中国家在必要时考虑其用于预防和治疗目的的应用“。一些报道使用这种技术预防产后出血的风险病例，例如耶和华见证三胞胎，19 子痫，多胎妊娠，绒毛膜羊膜炎，以及分娩后第二阶段和子宫收缩时延长。15

2010年，作者在剖宫产术中报告了12例子宫收缩乏力的改良B-Lynch技术，没有出现并发症。20 本研究报道了该技术在作者9年的经验中的长期使用。子宫屈曲缝线由B-Lynch技术改良，用于剖宫产术中子宫收缩的产后出血的治疗和预防。本研究中最常见的适应症是头盆不称，这可能会影响出生后子宫无力

在作者的情况下修改B-Lynch技术的原因首先是原始子宫压缩缝合需要重新打开子宫以通过子宫腔缝合。然而，在这项研究中，子宫收缩乏力最初是通过药物治疗进行的，并且在等待治疗效果的同时缝合子宫。子宫的重新开放可能会增加失血并且耗时。

此外，缝合材料和针是作者修改B-Lynch技术的重要原因。最初的B-Lynch技术和其他改良技术如Hayman和Cho 7,10,21 需要一个特殊的长而弯曲的针头，用于缝合子宫的前壁和后壁。在作者的情况下，产科手术室的剖宫产很难找到这种特殊的针头，所以使用带有40毫米针头的1号铬线，这是作者常规用于剖宫产术中子宫肌层闭合的缝合材料，非常方便。与使用B-Lynch技术的9.3±2.8分钟相比，该技术仅需2或3分钟即可完成

作者的技术不会重新打开子宫腔。因此，横向后下子宫缝合缝合线必须不要太深，直到它通过子宫前壁，以防止血液和恶露的阻塞，从而引起感染或血细胞转移。23 作者改良技术中止血的主要力量来自子宫的屈曲，而不是来自缝合材料直接压迫子宫。这种屈曲将前后子宫壁压缩在一起，并且缝合材料仅用于将子宫保持在该位置，因此缝合材料不需要紧紧地系在子宫上以对子宫产生直接压力，如B-Lynch技术，可导致子宫肌层坏死或子宫畸形。24-27

子宫的屈曲也使作者能够将子宫与仅75厘米长的缝合线绑在一起。然而，作者担心产后血液和恶露的流动，所以作者在产后第一天，第七天和第三十天通过超声波检查所有病例。作者还建议那些将使用这种子宫屈曲技术的患者通过超声检查重新检查患者以预防并发症。

所有病例的产后超声检查结果均正常，未发现血细胞转移或其他并发症。在这次子宫屈曲缝合后，有些病例在下次怀孕时接受了重复剖腹产手术。然而，该技术后的生育功能和并发症需要进一步的长期评估。

这项研究的局限性是大多数病例是在治疗失败后但在严重的产后失血发生之前在子宫收缩乏力症中进行的，因此该方法治疗严重出血的有效性尚未得到明确证实。

结论
子宫屈曲缝合技术由B-Lynch手术改良，价格低廉，快速，易于操作，并有效治疗剖宫产妇女的产后子宫。

参考
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