皮瓣手术的实用技术 - 22 神经移植和神经移位

基本原则

只有某些神经能够被采集。对于手指的神经，因为神经移植仅需要较薄且相对较短的神经，可以使用前臂的皮神经和骨间后神经。

在需要使用长或粗神经进行重建的情况下，可以使用腓肠神经。腓肠神经可以折叠起来并用作线移植物，用于重建厚神经。在小腿的远端2/3处，腓肠神经在小腿上方延伸，并且除了胫后动脉的肌肉穿孔器之外，还从腓动脉筋膜分支获得血流。因此，收获小腿筋膜作为血管蒂筋膜瓣的一个优点是，可以同时收获腓骨瓣和腓肠神经。

据说血管蒂神经移植很快恢复，但是如果没有正确地重建血流，可能会发生神经周围软组织的瘢痕，这会阻碍神经的再生，因此需要小心。

神经转移是一种选择作为手术方法，然而在目前可以进行血管蒂神经移植的情况下，在极其有限的情况下选择它。

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

可选择的皮瓣和手术程序

  a）非血管化神经移植物

  •腓肠神经
 
  •前臂皮神经

  •骨间后神经

   b）血管化神经移植物

   •腓肠神经

   •桡神经

   c）神经转移

   •尺神经

   •桡神经

22.1非血管化神经移植物（难度等级：3）

信息

关于可以收获神经的位置有各种报告，但是以下三种类型是实用的，供体部位的损失很小。 指示根据重建神经的厚度而变化

1.前臂的皮神经

2.骨间后神经
 
3.腓肠神经

对于手指，前臂的皮神经或骨间后神经是合适的; 对于手掌区域，腓肠神经更实用。 为了重建厚的神经，将几个薄神经捆绑在一起并用作线移植物

22.1.1操作程序

案例1


图22.1病例1：程序1：截肢神经瘤存在于拇指的桡神经指神经上


图22.2程序2：由于神经瘤的切除，发生了大约20毫米的神经损失


图22.3程序3：在前臂内侧中间做一个小切口，在分离前臂筋膜后，可以确认前臂的薄皮神经。 切断并采集所需的神经长度


图22.4程序4：前臂采集的皮神经的近端和远端被反转并转移到拇指


图22.5步骤5：使用9-0,10-0尼龙缝合线在光学显微镜下缝合

案例2


图22.6病例2：手术1：骨间后神经的采集：在背腕关节的第4室下面做一个小切口，可以确认在桡骨和尺骨之间上升的骨间后神经。 可以收获大约20mm的这个1mm直径的神经


图22.7程序2：这可用于重建远端指尖的手指神经

案例3


图22.8病例3：手术1：左侧正中神经切断截肢神经瘤后出现2 cm神经缺损


图22.9程序2：在后外侧踝上方的左侧跟腱切口，确认皮下脂肪下方的腓肠神经。 采集所需的数量

注意

采集这种方法的一种方法涉及每隔几厘米进行多个小的水平切口，但由于它很容易受损，因此作者选择使用纵向切口进行采集。


图22.10程序3：因为腓肠神经很薄，当转移到正中神经时，几个长度被捆绑在一起用作线移植物。 因此，有必要收集必要长度的腓肠神经，注意远端被标记并缝合到正中神经的近端


图22.11程序4：将三个腓肠神经捆绑在一起并进行线移植

注意

照片中移植神经上标记的蓝点表明移植神经的远端缝合到正中神经的近端。当进行线移植时，也可以在移植的神经移植之前将它们捆扎在一起，但是位于中间的神经的缝合会变得困难，因此最好一次小心地缝合一个神经。


22.2血管化游离腓肠神经移植物（难度等级：5）

信息

血管蒂腓骨血管大小可以从近端1/3的小腿到踝部收集20厘米的腓肠神经，筋膜血液从腓骨血管中流出优势可以获得可用于重建的长神经通过折叠和用于电缆移植物的厚神经因为它是血管化的，所以据说神经恢复快速且质量好。

缺点由于腓肠神经的采集收获，侧背侧3厘米见方的区域变得脱敏，但这很少是一个问题小心如果没有建立适当的血流，软组织就会出现疤痕，例如周围的筋膜。 神经，它实际上可以阻碍神经的再生。

22.2.1操作程序


图22.12程序1：正中神经上截肢神经瘤的形成


图22.13程序2：切除神经瘤后，4 cm的正中神经丢失


图22.14程序3：将患者置于侧卧位或腹部位置。 使用来自腓骨中央后缘的多普勒测量确认穿孔器，并设计腓骨瓣


图22.15程序4：在皮瓣前缘切开一个切口，切开皮瓣，包括腓骨肌的独立筋膜。 然后可以确认穿孔器从腓骨的后缘通过薄筋膜上升。 在保持这一点的同时，腓骨肌肉在前方方向上脱离


图22.16程序5：在筋膜上方解剖大面积区域，将腓肠神经从小腿的近端1/3暴露到踝关节。 使用伴有腓肠神经的小隐静脉作为指导，确保20厘米长的腓肠神经


图22.17程序6：在开放筋膜筋膜周围的边缘时，腓肠神经的近端和远端与小隐静脉一起切开。 向后拉动比目鱼肌，同时从后方翻转小腿筋膜，从后面确认从皮瓣前缘确认的穿孔器。 更深入并分离更多包含穿孔器的筋膜，可以确认在腓骨后表面紧密附着的拇长屈肌内部的腓骨血管


图22.18程序7：含有腓肠神经的小腿筋膜，以及监测皮瓣（腓骨皮瓣）可以用腓骨血管的穿孔器升高。 腓骨血管与腓骨完全隔离，仅附着少量拇长屈肌，并确保必要的长度


图22.19程序8：收集带有腓骨瓣的血管蒂筋膜筋膜。 小筋膜静脉和腓肠神经包括在筋膜筋膜中

注意

照片显示两个腓骨皮瓣一起采集。


图22.20程序9：腓动脉置于桡动脉之间，流通型用于两端吻合。 将小隐静脉和腓动脉共同静脉吻合至前臂皮肤静脉和桡动脉共同静脉。 将腓肠神经切成4厘米长，注意不要破坏筋膜血流，折叠成3层，移植到正中神经作为线移植物


图22.21程序10：将腓骨瓣作为监测皮瓣缝合到周围区域，然后进行手术。 使用石膏夹板2周

22.3神经转移（难度等级：3）

信息

在神经移植较厚的情况下，带蒂的神经保持良好的血流而不会使核心坏死，不需要血管吻合，并且显示出良好的轴突再生。 然而，这涉及使用主要神经，并且仅在特殊的破碎或神经麻痹病例中表明。
 
将带蒂神经移位应用于前臂包括使用带蒂的尺神经重建正中神经，并将正中神经或尺神经的瘫痪远端从骨间移位至手背，并缝合至近端桡骨神经。

22.3.1操作程序


图22.22步骤1：由于手腕部分截肢挤压伤，内侧/尺神经和桡动脉/尺动脉破裂。 在动脉上进行吻合术并缝合神经，但内侧/尺神经的麻痹没有改善。 在6个月后重新打开伤口时，内侧神经上出现4厘米长的瘢痕。 动脉是显露的


图22.23程序2：还确认了尺神经和截肢神经瘤的瘢痕形成


图22.24程序3：然而近端破裂区域的尺神经没有损伤，并且保留了从尺骨动脉到神经周围区域的分支

注意

（分支到神经⇒，分支到皮肤➡）


图22.25程序4：还确认了从尺骨动脉到皮肤的分支

注意

（分支到神经⇒，分支到皮肤➡）


图22.26程序5：这里，尺骨血管和尺神经作为一组升高，并使用分支前往皮肤，小皮瓣作为监测皮瓣升高


图22.27程序6：尺神经与尺骨血管一起升高。 确认即使在对尺骨动脉的近端区域施加钳位时，由于血液反向流动，监测皮瓣的血流也没有变化

注意

（尺骨血管⇒，尺神经➡）在这里，如果没有足够的逆流血流到监测皮瓣，应该切断血管，它应该用于正常流量的带蒂游离神经移植。


图22.28程序7：从近端切开尺神经，逆行血管带蒂的尺神经瓣抬高


图22.29程序8：注意不要损伤血管，将尺神经切成2层，移植到正中神经作为线移植（➡）


图22.30程序9：使用监测皮瓣关闭腕部伤口。 在供体区域进行皮肤移植

参考：Practical Techniques in Flap Surgery