皮瓣手术的实用技术 - 20 足背及截肢残端的重建

基本原则

足背有大量肌腱，是皮肤移植的难处。可以选择使用人造真皮制造肉芽组织然后进行皮肤移植的方法，但是将足部长时间固定在适当的位置会减小踝关节的活动范围，并且可以引起诸如马蹄足的挛缩。

为了使用游离皮瓣重建截肢残肢，选择相对较薄的皮瓣。足背动脉接近重建位置，肌肉痉挛倾向于发生，因此胫后动脉吻合（如果可能的话，端侧到侧）是首选方案。

可选择的皮瓣和手术程序伸肌腱肌皮瓣（正常/反向）+皮肤移植 - 颞肌筋膜皮瓣和皮肤移植 - 游离腹部穿孔（DIEP）皮瓣 - 人工真皮和皮瓣 - 腹股沟皮瓣 - 组合游离肩胛/肩胛下皮瓣 - 游离前外侧皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

20.1 趾短伸肌肌肉皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂横向跗骨血管（伸肌支持带下足背动脉分支）尺寸4.5×6 cm优点血流稳定，体积不大，不会因收获而丧失功能。适合覆盖背部暴露的肌腱或骨骼。血管蒂位于踝关节伸肌支撑下方，与被覆盖区域有一定距离，因此通常不会受损。

缺点肌瓣大小很小。 需要皮肤移植注意切口沿背动脉稍微向内侧切开

20.1.1操作程序
 
病例1


图20.1病例1步骤1：由于背部皮肤大量损失，伸展趾长伸肌。

注意

然而，损伤不会延伸到趾长伸肌肌腱下方的层。此外，伸肌支持带没有损伤。因此，保留了趾短伸肌和侧跗动脉，并且推断出趾短伸肌肌腱的抬高是可能的。

步骤2：在趾长伸肌肌腱（伸肌腱伸肌和趾短伸​​肌）下方发现趾短伸肌，从肌腱远端部分解剖并抬高骨膜上方的肌腱背部，并在足背动脉的方向解剖。沿着背动脉的路径，当伸肌支持带切割约2cm时，可以看到侧跗动脉分支并进入肌瓣
 
注意
 
翻过肌肉瓣可以清楚地确认背面的血管蒂。


图20.2程序3：从伸肌腱长肌肌腱下方取出升高的组织


图20.3程序4：肌瓣用于覆盖暴露的肌腱


图20.4程序5：在肌瓣上方进行分层厚度的网状皮肤移植

20.1.2案例2


图20.5病例2：步骤1：由于背部皮肤缺损引起的伸肌腱暴露的实例。 趾长伸肌肌腱下方的趾短伸肌无损伤


图20.6步骤2：从肌腱远端切下趾短伸肌，骨附着区与骨膜脱离


图20.7步骤3：从趾长伸肌肌腱下提取分离的趾短伸肌腱肌瓣


图20.8程序4：提取的肌瓣用于覆盖暴露的肌腱


图20.9程序5：在肌瓣上进行皮肤移植，并施加束缚枕垫敷料

提示

如果在侧背进行切口以使肌瓣收获更容易，则到背内侧的血流将变得不稳定。

流向背部的血液通过背动脉向内侧流动，并通过腓动脉侧向流动。如果收获背动脉以提升该肌瓣，则血流将限于侧面的腓动脉。如果切口是在侧背侧进行的，那么内侧背侧腓动脉的血流将被破坏，并且背部可能会出现疼痛。切口应位于背动脉周围区域的稍微内侧。
 
20.2反向伸展器短趾畸形肌肉皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂横向跗骨血管（伸肌支持带下足背动脉分支）尺寸4.5×6 cm优点血流稳定，体积不大，不会因收获而丧失功能。适合覆盖背部暴露的肌腱或骨骼。血管蒂位于踝关节伸肌支撑下方，与被覆盖区域有一定距离，因此通常不会受损。

缺点肌瓣大小很小。需要皮肤移植。小心切口沿背动脉略微内侧。背动脉和足底动脉之间的连接分支必须保持完整

参见章节21中的“脚趾背侧面/背侧趾短肌肌瓣的重建”一节。

20.2.1操作程序


图20.10步骤1：由于大脚趾截肢导致的远端背部皮肤缺损。 X标记背动脉的路径，实线标记切口线


图20.11步骤2：在逐渐分离足背血管的同时，趾长伸肌肌腱下方的伸肌腱短肌逐渐脱离远端并切断


图20.12程序3：在可能的情况下，伴随的深腓神经与血管蒂分离，但如果不可能，则事后切断


图20.13步骤4：在伸肌支持带近端做2-3厘米的开口后，可以看到从背动脉分支的侧跗骨血管进入肌肉内部

注意

如果肌瓣翻转，血管蒂更容易确认。


图20.14程序5：即使使用位于侧跗动脉分支近端位置的血管夹暂时阻断足背动脉的血流，如果血流从远端部分到达肌瓣。 背足动脉，可以创建一个反向肌瓣

注意

切断伴有的深腓神经没有问题，但为了避免产生残端神经瘤，应在切断的末端进行电灼。


图20.15程序6：远侧足弓动脉的解剖继续向连通分支前进，该分支朝向足底区域。 肌肉瓣向远处翻转

注意

如果足背动脉没有被切开到向足底区域延伸的连通分支，那么当肌皮瓣翻转时，血管蒂可以自行折叠，因此需要小心。


图20.16程序7.暴露的骨骼和肌腱被肌瓣覆盖。 将引流管插入供体区域


图20.17步骤8.在肌瓣上方进行皮肤移植

20.3背部重建：腹部自由活动

穿孔器皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂深静脉血管下部的穿孔器大小没有限制，只要使用含有穿孔器的腹部皮肤优点几乎没有限制皮瓣的形状可以去除脂肪并导致皮瓣变薄。 有可能暂时关闭供体部位缺点高风险病例的高风险

20.3.1操作程序


图20.18程序1.背部有大的皮肤缺损，有多个伸肌腱和骨头暴露


图20.19程序2：从上腹壁下部血管获得带有两个穿孔器的腹部穿支皮瓣。 采集时，应进行足够的脱脂，排除血管蒂周围的区域

参见章节18中的“跟骨区域/外侧足底区域/游离腹部穿孔皮瓣的重建”一节。


图20.20程序3：在近端跗骨隧道解剖胫后血管，如果可能，对动脉进行端侧吻合，并对静脉进行侧对侧吻合术。 将皮瓣缝合到周围组织并插入引流管


图20.21程序4：如果已经进行了足够的减薄，这是很好的，但如果在穿孔器周围区域留下的脂肪是明显的，那么可以在局部麻醉下将其去除

20.4腹股沟皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂浅表旋髂血管尺寸长度是股动脉到髂前上棘距离的两倍（成人约25厘米），宽度包括4厘米腹股沟韧带约10厘米优势无功能障碍。供体部位瘢痕不明显。关闭很简单。可以获得相对薄的皮瓣缺点血管蒂短而薄。在一些情况下，血管头部存在解剖学变化，这使得手术更复杂。皮瓣的内侧有头发。不可能进行细化。

小心损伤大腿外侧皮神经可导致大腿外侧脱敏。应注意髂前上棘周围的脱离不要太深

20.4.1操作程序


图20.22步骤1：存在大的皮肤缺损伴有胫前肌和趾长伸肌肌腱断裂和背部骨暴露


图20.23程序2：在从髂前上棘向近端方向前进的深筋膜上方进行解剖。 如果在筋膜下面继续解剖缝匠肌的外侧边缘，则可以将皮肤浅表旋髂血管固定在皮瓣内。 在确认皮瓣另一侧的血管蒂的路径的同时，在近端方向上继续解剖

参见章节2中的“前臂区重建/游离腹股沟皮瓣”一节。


图20.24程序3：采集的皮瓣。 由于血管蒂较短，最好采集稍长的皮瓣


图20.25程序4：痉挛往往发生在靠近损伤部位的足背动脉，因此伸肌支持带切开至远端，并与胫前动脉进行左右吻合

20.5截肢脚掌的重建：游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂深部下腹部血管的穿孔器尺寸没有限制，只要使用含有穿孔器的腹部皮肤优点几乎没有限制皮瓣的形状。 可以去除脂肪，导致皮瓣变薄。 有可能暂时关闭供体部位缺点高风险病例的高风险

20.5.1操作程序


图20.26程序1：近关节指骨全脚趾切除至MP关节足底负重区域的皮肤缺损


图20.27程序2：游离的腹部穿支皮瓣从腹壁纵向抬高

注意

当获得皮瓣时，优选的是将多个穿孔器固定在腹直肌的肌纤维方向上。


图20.28程序3：除了穿孔器周围的区域外，尽可能多地从皮瓣上除去脂肪


图20.29程序4：去除脂肪的变薄皮瓣


图20.30程序5：深下腹壁血管被拉入皮下隧道直至近端跗骨隧道，并进行端静脉吻合术，用于动脉和静脉进行侧对侧吻合术。 在周围区域插入引流管


图20.31程序6：手术后数月使用足弓支架是可取的

提示

需要视觉护理，生活方式指导也至关重要。

皮瓣区域没有感觉功能，因此即使该区域受伤也不会感到疼痛。 照片是加热器烧伤的情况。

20.6游离前外侧大腿皮瓣（难度等级：5）

信息

血管蒂侧旋股动脉下行支; 可以确保15-20厘米的尺寸如果有一个主要封闭的前提，通常长度为20厘米，宽度为8-10厘米。 如果存在使用皮肤移植物闭合的前提，则可以提升大腿外侧的一半皮肤。

优点有厚度（2-3毫米直径）和长血管蒂，可以获得薄而大的皮瓣。 可以仰卧位收获缺点侧旋股骨血管下行支的穿孔位置不恒定，因此最终形状可能与手术前皮瓣的设计不符。 在确定要收获的穿孔器之后设计皮瓣更安全。 而且，由于穿孔器的路径，皮瓣的抬高可能是困难的，并且需要高级技能。 将营养分支切断至股直肌可导致肌坏死。

注意为了避免血管蒂扭曲，最好是固定两个穿孔器

20.6.1操作程序


图20.32步骤1：在手术前在皮肤上显示通过多普勒测量测量的穿孔器的位置。 在大腿前表面做纵向切口，当筋膜下面的区域被分离并横向翻转时，可以确认穿孔穿透股直肌和股外侧肌之间的肌间隔或者 股外侧肌肉本身。 一旦确认了穿孔器的位置，就完成了皮瓣的设计，并制作了一个切口，并将阔筋膜脱落


图20.33程序2：解剖穿孔器。 如果它们从肌间隔中出现，它们很容易被解剖，但是如果它们穿透股外侧肌，则必须小心地切开穿孔器，穿孔器周围留有少量肌肉组织。

注意

固定两个穿孔器以防止扭曲。


图20.34程序3：向近端解剖并收获所需量的侧旋旋股骨血管的下行分支。 如果可能，供体部位暂时缝合。 如果不可能，则进行皮肤移植


图20.35程序4：使用这个皮瓣可以覆盖延伸到整个背部的大皮肤缺陷。 血管蒂长，因此在跗骨隧道近端进行胫骨血管外吻合术


图20.36程序5：最终图像。 与足底皮肤相比，皮肤质地良好

20.7游离肩胛皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂从旋回肩胛动脉到肩胛下动脉解剖和采集。 血管蒂的长度10厘米，直径2毫米尺寸肩胛骨皮瓣的大小可以缝合封闭，长约20厘米，宽8-10厘米，这可以与纵向长度1.5-20 厘米和宽度10厘米的皮瓣相结合优点有厚度。 技术简单，血流稳定。 可能会产生大的皮瓣缺点可能需要改变位置。

不可能重建感觉功能指示对于大的皮肤缺陷

20.7.1操作程序


图20.37程序1：由于左脚内侧瘢痕挛缩引起的大脚趾变形


图20.38程序2：切除内侧足部的所有瘢痕。 将变形的大脚趾的骨头切割并使用钢丝进行矫正和固定。 确定了胫骨血管的血管


图20.39程序3：固定肩胛下血管的双叶肩胛皮瓣

参见章节19中的“前足足底重建：双叶肩胛皮瓣”一节。


图20.40步骤4：将皮瓣组合以覆盖大的皮肤缺损区域，并对胫前血管进行肩胛下血管的吻合。 将连续的抽吸引流管皮下插入瓣片供体区域，然后关闭。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery