皮瓣手术的实用技术 - 15 前下肢重建

基本原则

需要覆盖前中下肢的问题是由于胫骨暴露而重建。可以通过转移比目鱼肌瓣或腓肠肌瓣来覆盖暴露的胫骨区域。为了获得足够的肌瓣活动距离，重要的是切割腓肠肌肌瓣的近端并且仅产生仅具有血管蒂的肌岛状皮瓣。主要营养血管并不总是位于比目鱼肌的最近端位置，因此肌肉末端可能会或可能不会根据肌瓣的转移距离而被切断。

在需要广泛覆盖的情况下，必须考虑距离移植床的吻合血管的距离，因此选择具有长血管蒂的皮瓣。

背阔肌肌皮瓣，前外侧大腿皮瓣和腹部穿支皮瓣都可以使用，但最简单的是背阔肌肌皮瓣和网状皮肤移植物的组合。

胫前动脉具有痉挛的倾向，并且共同的静脉也经常受损，因此优选对pop窝区域或远端内侧小腿的胫后动脉和共同静脉进行端侧吻合。

最简单的方法，而不是选择一个游离的皮瓣，是选择较小的小腿翻转筋膜瓣，但当覆盖大量的骨头，它可能往往太薄。

可选择的皮瓣和手术程序比目肌肉，腓肠肌肌皮瓣 - 自由背阔肌肌皮瓣 - 自由腹部穿支皮瓣 - 翻转筋膜瓣 - 双蒂皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

15.1比目鱼肌和皮肤移植（难度等级：3）

信息

血管蒂腘动脉或来自胫后动脉的几个肌营养分支大小可以使用整个比目鱼肌指示如果可以完全提升整个比目鱼肌，则可以覆盖前小腿的近端2/3，但是 它最适合重建中下肢的损伤组织。 手术在侧卧位或俯卧位进行

15.1.1操作程序


图15.1步骤1：胫骨中段的骨髓炎。 清除受感染的肉芽组织

注意

在侧卧位执行


图15.2步骤2：沿后小腿中心切开一条切口，在腓肠肌内侧和外侧头之间切开，露出比目鱼肌


图15.3程序3：来自腘动脉的分支和比目鱼肌近端的胫神经被确认


图15.4程序4：手掌可以很容易地切开比目鱼肌的背面


图15.5程序5：解剖肌肉，同时小心不要损伤比目鱼肌后面的后胫骨血管，这些血管保留下来


图15.6程序6：在肌肉的近端可以看到来自胫后动脉的肌肉分支。 到那时可以解剖足够的肌肉。 有多个肌肉分支，但只有最厚的分支需要保留


图15.7程序7：将肌瓣从远端切开到近端并抬高


图15.8程序8：肌瓣通过内侧胫骨上形成的隧道转移到腿的前表面

注意

将持续释放的抗生素羟基磷灰石插入胫骨髓中。


图15.9程序9：进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层


图15.10程序10：在肌瓣顶部进行分层皮肤移植。 使用纱布施加轻微压力，然后用铸件固定就位


图15.11程序11：3个月后出现。 肌瓣/皮肤移植术已取得良好效果，并且骨髓炎无复发

15.2比目鱼肌皮瓣和腓肠肌肌皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂腓肠动脉（有多处，但近端的分支较厚，能够成为肌瓣的血管蒂），从pop动脉分支出来。

尺寸腓肠肌皮瓣宽约8厘米; 长15-18厘米。 比目鱼肌约为小腿长度的2/3。

如果将腓肠肌皮瓣创建为仅有血管蒂的完整肌岛状皮瓣，则它可以覆盖从小腿中部到膝盖的大面积区域。 因为比目鱼肌很长，所以可以覆盖小腿的近端2/3，而不会切割肌肉末端并形成肌肉岛状皮瓣。

15.2.1操作程序


图15.12程序1：由于胫骨骨髓炎引起的脓液排出和皮下瘘数十年。 区域用龙胆紫染色，瘘管和螯合物完全切除


图15.13程序2：慢性骨髓炎的证据在胫骨内被识别。 骨髓炎区域完全清除


图15.14步骤3：沿后下肢中心切开，腓肠肌内侧头远离远端，确认进入肌瓣的腓肠肌，切断肌肉末端， 完整的肌岛岛瓣升高

参见章节14中的“髌骨区域重建/腓肠肌皮瓣”一节。

参见章节16中的“远端1/3小腿重建/自由腓肠肌皮瓣”一节。

由于只有腓肠肌皮瓣没有足够的肌肉体积，比目鱼肌从远端脱离并抬起。 当提升比目鱼肌时，必须注意进入肌瓣的狭窄动脉，但是没有必要切断肌肉末端。
 
参见章节16中的“重建前小腿/比目鱼肌肌瓣+皮肤移植物”一节。


图15.15程序4：两个肌肉皮瓣通过胫骨外侧（下方的比目鱼肌肌瓣和上方的腓肠肌肌瓣）形成的隧道转移到后下肢。 将肌瓣紧紧插入，以避免在清创的胫骨中产生死腔


图15.16程序5：在周围的皮下层进行枕垫缝合。 在肌瓣上进行网状皮肤移植，并施加束缚枕垫敷料


图15.17程序6：完全采取肌瓣和皮肤移植，并且没有骨髓炎的复发

15.3游离背阔肌肌皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂胸背血管 - 肩胛下动脉大小（肌瓣）宽40厘米; 长40厘米; 血管蒂大约15厘米优点血管性好，血管蒂厚而长，有可能进行自由设计的肌皮瓣缺点大面积解剖，并有大量失血。 背阔肌上有厚厚的脂肪层会导致臃肿，使其不能用作肌瓣，因此需要进行皮肤移植注意去除背阔肌后的空间会导致疼痛的血清肿，因此多次连续抽吸引流管应该到位。

15.3.1操作程序


图15.18步骤1：大腿到小腿中部有大的皮肤缺损，大腿中间有大面积的骨头暴露


图15.19程序2：进行大规模清创术。 计划在大腿区域进行游离皮肤移植，并计划使用自由背阔肌肌皮瓣覆盖小腿中部。 计划在小腿远端使用胫后动脉进行端侧吻合


图15.20程序3：指示背阔肌的大小，皮瓣设计在顶部


图15.21程序4：继续通过肩胛下动脉，去除带有15 cm血管蒂的背阔肌肌皮瓣

参见章节16中的“远端1/3小腿重建/游离背阔肌肌皮瓣”一节。

参见章节17“重建跟腱区/游离背阔肌肌皮瓣（前锯肌皮瓣）”。


图15.22程序5：将持续释放的抗生素羟基磷灰石（Boneceram-P®）插入暴露的胫骨周围区域，感染是一个问题，肌瓣放在上面


图15.23程序6：在上胫骨内踝区域进行肩胛下动脉至胫后动脉的端侧吻合，整个小腿覆盖肌瓣

注意

对动脉进行类似于左侧吻合的端侧吻合术。 一条静脉用于端端吻合，其中一条胫骨后静脉保留为深静脉。
 
如果有足够的厚度，可以进行静脉的端侧吻合以避免弯曲。


图15.24程序7：在肌瓣顶部进行网状皮肤移植（×1.5）

注意

大约1.5倍的网状皮肤移植物将是美学上令人愉悦的，但是在3次时，瘢痕将是明显的。

优选移植物作为1.5倍网状皮肤移植物进行而不进行拉伸。


图15.25程序8：肌瓣上的网状皮肤移植物不需要强大的压力，因此使用棉质绷带轻轻包裹就足够了

注意

用石膏夹板固定，小心避免引起马蹄足，除非有血栓形成的问题，避免打开1周。

暗示！

小腿骨髓炎重建的首选

I.没有软组织损失，仅有骨感染。死骨的清除和用抗生素剂插入珠子。然后进行骨移植。

II.轻度软组织损失和骨感染（a）小腿近端2/3的重建：带有血管蒂（腓肠肌，比目鱼肌）的肌瓣移位+分层皮肤移植（b）远端重建1 / 3小腿：翻身小腿筋膜瓣+分层皮肤移植

III.软组织严重丧失和骨感染（a）小腿近端2/3的重建：带血管蒂的肌瓣移位+用抗生素药物插入珠子+皮肤移植物二次游离骨移植（或血管蒂腓骨移植） （b）小腿远端1/3的重建：血管蒂无肌瓣（背阔肌，腓肠肌等）转移+皮移植二次游离骨移植（或血管蒂腓骨移植）（c）显微手术不适合或失败案例：骨转运，交叉腿皮瓣法

参考：Practical Techniques in Flap Surgery