皮瓣手术的实用技术 - 14 髌骨区重建

基本原则

涉及膝关节重建的病例包括广泛区域组织缺失的开放性骨折，骨髓炎病例和切除恶性肿瘤后的重建病例。所有这些病例都需要有明显体积的皮瓣，因此选择肌瓣或肌皮瓣。

对于使用来自小腿的重建材料的肌肉皮瓣，尽管有相当大的手术压力，但只有很小的转移距离，因此通常选择自由组织转移。切断肌肉末端并创建完整的岛状皮瓣可增加肌瓣的转移距离，使其成为第一选择。对于损失超过小腿肌肉大小的病例，指示游离组织转移，然而在这种情况下，腘窝区域可以用于基于Godina方法的吻合血管。

可选择的皮瓣和手术程序腓肠肌肌皮瓣 - 游离背阔肌肌皮瓣 - 隐形皮瓣 - 上膝关节皮瓣 - 上膝关节皮瓣

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

14.1腓肠肌肌皮瓣（难度级别：3）

信息

血管蒂腓肠静脉大小腓肠肌内侧或外侧头部的大小（不包括跟腱）优点可以获得足够的肌瓣厚度。有稳定的血管形成。可在同一手术区获得肌瓣缺点需要植皮

14.1.1操作程序


图14.1步骤1：切开小腿中央切口，确认腓肠肌内侧和外侧头部的边界


图14.2程序2：从近端腓肠肌的腘动脉出现的腓肠动脉被确认为进入腓肠肌内侧和外侧头部


图14.3程序3：选择内侧或外侧头部，肌肉与跟腱脱离

注意

照片显示右小腿腓肠肌外侧头部的切除。


图14.4程序4：分离的跟腱保持不变


图14.5程序5：肌肉分离，向近端移动


图14.6程序6：在确认腓肠动脉时，其他分支被结扎并切断，近端腓肠肌被切断


图14.7程序7：肌瓣仅作为完整的肌岛状皮瓣升高，仅有血管蒂

注意

如果肌肉的近端未在这里完全切割，则不可能获得足够的活动性。


图14.8程序8：病例：前交叉韧带破裂病例胫骨骨折和髌骨区皮肤缺损


图14.9程序9：腓肠肌内侧头部的外观作为肌岛状皮瓣升高


图14.10程序10：切开肌瓣的近端，并创建仅具有血管蒂的肌岛状皮瓣


图14.11程序11：肌瓣通过皮下隧道转移到髌骨上


图14.12程序12：使用肌瓣覆盖髌骨。 进行枕垫缝合以将肌瓣拉入皮下层


图14.13程序13：在肌瓣上进行分层厚度的皮肤移植


图14.14程序14：肌瓣柔软，不会妨碍膝盖的弯曲和伸展。标题照片显示了6个月后的运动范围

提示

使用羟基磷灰石可有效预防骨髓炎当用皮瓣覆盖暴露的骨表面时，在骨表面插入抗生素和缓释抗生素羟基磷灰石（Boneceram-P®，产品编号：B-1-10,11）的珠子可以预防骨髓炎。放置在骨表面顶部的材料可以在4-6周后移除，但是放置在骨缺损区域中的羟基磷灰石可以保持原样，或者可以二次移除并进行骨移植。

14.2隐形皮瓣（难度等级：3）

信息

血管蒂隐静脉动脉是下行膝动脉的一个分支。下行膝动脉从膝关节上方约15厘米处的股动脉分支出来，沿着后缝匠肌运行，在肌肉分支和关节分支处分叉，然后变成隐静脉动脉。通过共同的静脉和隐静脉完成静脉回流。隐神经是皮瓣的感觉神经（大腿内侧皮神经近膝关节）大小约12×7厘米。长度为30厘米是可能的延伸瓣优势血管蒂厚（2毫米），长（10厘米）。可以获得相对薄的皮瓣缺点对于初次闭合可能的宽度是有限的，并且在需要皮肤移植的情况下，瘢痕变得明显。

14.2.1操作程序


图14.15步骤1：在创建岛状皮瓣的情况下，对上膝内侧关节进行12 cm纵向切口

注意

照片显示左膝内侧。


图14.16程序2：皮下检查缝匠肌，隐静脉和皮神经并保留。 通过向下拉动缝匠肌的前缘，可以确认背面的隐动脉/神经


图14.17程序3：在确认隐静脉血管/神经的同时，解剖下行的膝盖血管的近端和皮瓣背面的隐静脉血管的远端


图14.18程序4：确认隐静脉血管进入皮瓣的区域

注意

隐神经血管通常在进入皮肤之前分成两个分支。 血管蒂的直径足够厚，为2毫米。 可以确保膝盖上方约10cm长的血管蒂。


图14.19程序5：皮瓣设计在中心区域


图14.20程序6：可以从隐藏血管进入皮瓣的最远端点沿着筋膜向远端提升10-15厘米的延长皮瓣
 
注意

然而，在抬起皮瓣后，皮瓣的远端立即有点苍白，并且在血流稳定之前需要约10分钟。


图14.21程序7：病例：将带有腓骨瓣的血管蒂腓骨移植物转移至左胫骨骨髓炎，但近端皮瓣的一部分坏死并且皮肤发生脱落

注意

该照片显示伴随骨骼暴露的近端1/3前胫骨朝向膝盖的皮肤缺陷。


图14.22程序8：将延长的隐形皮瓣转移到胫骨前部以覆盖暴露的骨骼。对供体部位进行网状皮肤移植
 
注意
 
可以创建长度为30厘米的隐形皮瓣，其可以覆盖腿部近端前表面的1/3。

这需要进一步解剖近端的隐静脉血管以及下行的膝盖血管。在保留下行膝动脉的肌肉分支（膝盖以上约15cm）的同时解剖直至股动脉分支的区域，并且通过切割皮瓣的边缘并制作岛状皮瓣，可以进一步向远处转移皮瓣。

14.3游离背阔肌肌皮瓣（难度等级：4）

信息

血管胸背血管血管蒂游离皮瓣尺寸（肌皮瓣）宽40厘米;长40厘米优点血管良好，血管蒂厚而长，可以自由设计肌皮瓣缺点大面积解剖，大量失血。在背阔肌上有厚厚的脂肪层导致臃肿，使其不能用作肌皮瓣，因此需要皮肤移植注意去除背阔肌后的空间会导致疼痛的血清肿，因此多次连续吸水管应放在适当的位置。

14.3.1操作程序


图14.23步骤1：切除膝瘢痕挛缩后，形成宽11厘米，长35厘米的皮肤缺损


图14.24程序2：相同大小的背阔肌肌皮瓣抬高

参见章节17“重建跟腱区/游离背阔肌肌皮瓣（前锯肌皮瓣）”。


图14.25程序3：对于血管蒂，根据Godina对腘窝区域的胫骨后血管进行端侧吻合或在胫骨内踝区域进行端侧吻合术方法

参见章节16中的“远端1/3小腿重建/游离背阔肌肌皮瓣”一节。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery