皮瓣手术的实用技术 - 5 手掌腕区重建

基本原则手掌负责封闭物体的重要动作。

因此，必须使用具有足够厚度的柔软组织来覆盖该区域。没有必要积极地进行感觉重建，但是如果使用类似的组织进行重建，则可以获得保护性感觉。

使用局部皮瓣可以覆盖小的皮肤缺陷。当在手掌上创建局部襟翼时，皮瓣必须设计成在水平方向上移动。

对于大的缺损区域，尽管先前优选内侧足底皮瓣，但这可能导致在供体区域长期形成疼痛，并且使用足内侧皮瓣产生较少的问题。对于较大的区域，使用带蒂或游离变薄的腹部皮瓣是实用的。

可选择的皮瓣和手术程序V-Y推进皮瓣 - 带蒂腹部皮瓣 - 游离足底内侧皮瓣 - 游离足内侧皮瓣 - 游离腹部穿支皮瓣 - 尺骨参数腕掌皮瓣 - 逆流桡前臂皮瓣 - 手部松弛切口

在手术标题之后显示每个外科手术的难度水平（例如，难度水平：2）。等级从1到5，等级1表示初步等级，等级5表示非常高级。

5.1 V-Y前进皮瓣（难度等级：1）

信息

血管蒂从掌侧指动脉皮肤分支的穿孔器。尺寸大小基于可以水平传输的皮肤缺陷区域的宽度。

优点同样质量的皮肤和疤痕不明显。

小心原则上，手掌的V-Y成形是在水平方向上产生的。

5.1.1操作程序


图5.1步骤1：皮瓣设计在水平方向

注意

通过设计更大的皮瓣，皮瓣中包含多个皮肤分支的可能性更大，并且可以从皮瓣本身获得更多的伸展。

首先在皮瓣边缘切开一个切口，然后在手掌筋膜上做一个切口。

注意

在这种情况下，将字外侧瓣片插入中指的基部。


图5.2程序2：试图移动皮瓣，如果传输距离不足，则在伸展的掌骨筋膜上做一个额外的切口

注意

该方法能够容易地转移皮瓣。


图5.3程序3：从皮瓣的远端部分缝合伤口


图5.4程序4：将蓬松的纱布放在皮瓣上，并用轻微的敷料涂抹。 手指的移动没有限制

提示

屈曲挛缩倾向于在纵向转移的手掌的三角形皮瓣中发生。

尽管基于在手掌中产生三角形皮瓣的方向没有关于循环的问题，但是当皮瓣纵向转移时，手指的弯曲挛缩趋于发生。 只有在与手掌折痕平行的水平方向上有长皮肤缺陷时，才能纵向创建V-Y皮瓣。 当皮瓣水平转移时也很难看到疤痕。

5.2游离内侧足底皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂足底内侧血管浅表支。

尺寸与脚背部分对齐，宽度为5厘米，长度为10厘米。 如果还包括足内侧皮瓣部分，宽度可增加3厘米。
优点类似于手掌的皮肤纹理。

缺点如果供体部位位于承重区域，往往会产生慢性疼痛。 需要长时间佩戴足弓支撑（穿在鞋中）。

5.2.1操作程序


图5.5步骤1：皮瓣设计与脚背弓形成一致，但当需要较大的皮瓣时，设计与内侧足弓皮瓣相结合，包括舟状结节上方
 
注意

如果仅收获内侧足趾皮瓣，皮瓣与足底外侧血管的深部分支一起升高，但当结合足底内侧皮瓣和足内侧皮瓣时，如果仅使用浅表分支，则没有 足底内侧动脉循环问题。

参见章节18中的“跟骨区域和足底外侧区域/足底内侧皮瓣的重建”一节。


图5.6程序2：首先，在胫骨后内侧踝处切开一个切口，确认后胫骨血管，然后将其与神经分开。 切口向远侧延伸，向下延伸到内侧/外侧足底动脉的分支。 从背面解剖血管，同时小心避免切割外展肌。 然后在皮瓣的远端边缘进行切口，并且避免足底筋膜下方的脚趾神经进行解剖。 它变得能够确认进入皮瓣的血管的皮肤分支


图5.7程序3：解剖外展肌下方的血管，并将足底内侧动脉的深支结扎并切开

注意

外展肌腱肌肉未被切断，因为这样做会导致手术后拇外翻。


图5.8程序4：切除后胫骨血管所需的长度，并通过血管蒂收获皮瓣通过外展肌下方肌肉


图5.9程序5：将皮瓣缝合到位并用胫后血管与桡神经血管进行吻合术

注意

如果可能，对动脉进行端侧吻合术。

排水管插入挡板的边缘。

提示

在供体部位进行分层厚度的皮肤移植，并施加压迫敷料。

在手术后，患者被指示在他们的鞋子中用足弓支撑行走数月。

提示

足底内侧皮瓣的最大问题在于供体部位。

即使创建皮瓣以避免承重区域，如果患者停止佩戴足弓支撑，则他们倾向于发展疼痛。有必要让患者了解应始终佩戴鞋子的足弓支撑。此外，对于那些需要在砾石路上或类似路面上行走的工作的患者，最好避免选择这种皮瓣。

照片疼痛仍然在手术后5年再次发生。

5.3游离内侧足底皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂足底内侧动脉深支内侧分支。

尺寸宽度约3厘米，长约7厘米，以舟状结节为中心。

优点比较薄，柔韧，适用于手掌的小皮肤缺陷。

可以保留足底外侧血管并仅使用足底内侧动脉。患者无需佩戴足弓支撑。

缺点不能成为感官皮瓣。不适合覆盖手掌上的大面积区域。

5.3.1操作程序


图5.10（a，b）程序1：切除手掌上的瘢痕并从前臂收集游离神经移植物。 从手掌到第一个网络空间区域存在皮肤缺陷


图5.11程序2：皮瓣设计为中央有舟状结节


图5.12（a，b）程序3：在皮瓣的下边缘切开一个切口，将拇外展肌向下拉，暴露内侧足底血管的深部分支，沿近端方向切开

参见章节17中的“跟腱区域重建/足内侧皮瓣修复”一节。


图5.13程序4：内侧足底血管深支的解剖沿近端方向继续，表面分支结扎并沿路切断。 保留足底外侧血管并切断足底内侧动脉，血管蒂的长度约为5厘米。 如果需要更长的血管蒂，或者足底内侧动脉的直径太小，可以结扎并切断足底外侧血管并继续向胫骨后血管进行解剖


图5.14程序5.当确保必要长度的血管蒂时，血管蒂被结扎并切断，皮瓣被收获


图5.15程序6.将皮瓣设置到位，并在远端鼻烟窝中的血管蒂和桡血管之间进行吻合。 插入引流管


图5.16（a，b）程序7.拇趾外展肌被抬起，舟状结节被覆盖


图5.17程序8.在其上进行分层厚度的皮肤移植


图5.18程序9.应用绑扎敷料，并通过枕垫敷料或负压伤口治疗对皮肤移植物施加压力。 （部分照片复制自Hirase，Y。：使用自由皮瓣重建：整形外科损伤（Anze，M。编辑），第121-127页，Kokuseido，东京，2007）

提示

皮肤纹理和重建部位的大小是重建手掌时皮瓣选择的决定因素。

在重建手掌区域时，并不真正需要重建感觉功能。因此，皮肤纹理和重建部位的大小是选择皮瓣的两个最重要的元素。当手掌的皮肤缺损相对较小时，应选择足内侧皮瓣，当皮瓣较大时，应选择足底内侧皮瓣。如果需要较大的皮瓣或不能从足部采集，应选择腹部穿支皮瓣。

5.4游离腹部穿支皮瓣（难度等级：4）

信息

血管蒂深部下腹部血管穿孔器。 尺寸可以从空区域旁边的皮肤创建皮瓣，可以在任何方向上水平，纵向或对角地收缩。 如果沿纵向收割，则容易包括多个穿孔器。 可以水平地形成皮瓣以隐藏内衣下面的缝合，然而这需要挖空肚脐，在关闭缝合线之前分离周围区域的皮肤。

优点可以保留腹直肌，因此不太关心腹部疝的可能性。 皮瓣可以游离创建。 通过去除脂肪可以进行松解。

注意在进行过腹部手术的患者中，穿孔器可能会破裂，原则上这种方法并不适用。

5.4.1操作程序


图5.19（a，b）步骤1：由于重新附着后从第一个网状空间区域到手掌的瘢痕收缩，患者无法充分进行MP关节的自主延伸


图5.20程序2：皮瓣在腹直肌上沿纵向设计。 在皮瓣的外侧切开切口，并在腹直肌的外斜肌筋膜和前鞘上方切开。 在穿过腹直肌腹侧前鞘的多个穿孔器中，选择两个或三个与腹直肌肌纤维平行的相对较大的穿孔器

注意

虽然只有一个穿孔器用于皮瓣的循环就足够了，但是包括多个穿孔器避免了在皮瓣转移时由血管蒂扭转引起的大多数问题。


图5.21步骤3：在穿孔器附近的腹直肌前鞘切开一个小切口，穿孔器与肌肉组织分离


图5.22程序4：然后将多个选定的穿孔器与肌肉组织背面的深下腹壁血管一起升高

注意

在这里，腹直肌的解剖与肌肉纤维平行进行，尽可能避免水平切口以保留肌肉组织。


图5.23（a-c）程序5：对皮下脂肪进行细化，使穿孔器周围的区域保持在适当位置

注意

薄区域可以减薄至约1cm厚度，但重要的是保留皮下血管丛。


图5.24程序6：将皮瓣缝合到从第一个交叉指区到手掌的皮肤缺损处，并将深部下腹部血管与桡动脉和共同静脉（或皮肤静脉）进行吻合。 前臂远端。 动脉应采用端侧吻合术。 将皮瓣缝合到周围组织并插入引流管


图5.25（a，b）程序7：如果皮瓣的循环稳定，可在手术后几天开始主动运动

提示

只要设计中包含空4厘米的方形区域，皮瓣就可以设计成任何形状。

对于腹部穿支皮瓣的皮肤分支，从腹直肌中出现几个穿孔器，但是在海军的4cm方形区域中存在几个非常大的穿孔器。只要包括该区域，就可以设计任何形状的翻盖。

5.5 尺旁桡骨皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂有几个皮肤分支从小指的手掌数字动脉延伸到手掌的外侧，并且可以用任何分支抬高皮瓣，但是在正常情况下皮瓣使用皮肤分支到小指的尺骨MP关节。

尺寸创建宽度，允许沿着手掌和尺侧的手背之间的边界收。在成人中，这通常是15-20毫米。

优点可以从手掌的尺侧附近区域到小指尖。可以将岛状皮瓣提升为带蒂皮瓣。

缺点覆盖范围相对较小。

5.5.1操作程序


图5.26步骤1：由于进行性Dupuytren挛缩切除手掌筋膜后，进行Z成形并缝合伤口闭合，但手掌上有皮肤缺损


图5.27程序2：在小指的尺骨MP关节上设计直径为10-15mm的皮下蒂，并且沿着边界之间的边界绘制具有能够收缩（20mm或更小）的宽度的纺锤形皮瓣。 手掌和手的背部


图5.28程序3：皮瓣被抬高，包括手的外展肌最小肌的筋膜。 小指的尺骨MP关节上直径10-15mm的区域未脱离

注意

如果皮瓣在背侧产生太远，那么尺神经的背侧分支可能会受损，因此需要小心。


图5.29程序4：没有必要确认皮瓣的皮肤分支，但应确认小指的手掌字动脉已被保留


图5.30程序5：旋转皮瓣以覆盖皮肤缺损区域，并在供体部位进行收缩以关闭皮肤。 将引流管皮下插入手掌中

注意

转移后，皮瓣的颜色通常很苍白，但只要皮瓣边缘没有过度拉伤，颜色就会随着时间的推移而改善。


图5.31（a，b）程序6：皮瓣的皮肤纹理与周围皮肤相似，因此不明显。 （从Hirase，Y。等人的照片转载：有用的尺骨掌骨皮瓣用于覆盖手的尺侧。日本外科学会杂志24：120-123,2007）

提示

切割翻盖的边缘并创建岛状翻盖使其更容易旋转。

如果手掌的皮肤缺损区域处于稍远的位置，并且需要将皮瓣旋转90°或更多，如果在纺锤形皮瓣的整个边缘周围做出切口，则更容易旋转皮瓣并创建了一个岛屿翻盖。

5.6手部松弛切口（难度级别：1）

信息

（由Tadao Kojima博士进行的手术的病例）血管蒂从鱼际肌肉或皮下血液循环的皮肤分支尺寸创建为鱼际肌肉大小的双蒂皮瓣优点可以使用该皮瓣覆盖腕管皮肤质量

5.6.1操作程序


图5.32步骤1：从腕管到前臂进行松弛切口，以打开腕管。 在外侧小鱼际也做切口


图5.33程序2：在手背上也做了松弛切口，在骨间筋膜上做了切口


图5.34程序3：在桡骨鱼际筋膜下方切开一个切口，进行解剖，并将鱼际区域的皮肤作为双蒂皮瓣转移至覆盖腕管


图5.35程序4：将人造真皮贴片放在皮肤缺损区域


图5.36程序5：在前臂皮下插入连续吸引管，并在人工真皮上使用贴合枕垫敷料

提示

在进行皮肤移植之前，等待水肿消退。

一旦组织水肿在2或3周后消退，通常可以通过直接缝合人造真皮补片区域来闭合。 仅在不能通过直接缝合闭合的区域上进行分层厚度的皮肤移植。

5.7反向流动桡前臂皮瓣（难度等级：2）

信息

血管蒂桡动脉皮支的穿孔器。

尺寸可以使用几乎所有内侧前臂皮肤。

优势技术很简单。 血流稳定。

缺点牺牲主干道。 前臂上留有疤痕。 注意在手术前，进行Allen测试以确认桡动脉是否占优势。

5.7.1操作程序


图5.37程序1：由手腕的手掌侧向前臂内侧伸展的挤压伤引起的皮肤缺损。 伴有清创术后正中神经暴露的皮肤缺损。 皮瓣设计在桡动脉上方

注意

大量的皮肤穿孔器存在于前臂的远端1/3处。


图5.38步骤2：从尺侧的屈肌腱上方解剖皮瓣，确认桡动脉的皮肤穿孔。 另一个切口是从皮瓣的桡侧面开始，皮瓣抬高

注意

照片显示了从桡侧看到的桡动脉皮肤穿孔。


图5.39程序3：使用近端桡神经血管上的血管夹暂时中断正常血流，并确认颜色没有变化。 然后将其结扎并切断，并将瓣作为逆流瓣提升

注意

如果皮瓣可以通过穿孔器从桡动脉到前臂皮下组织作为蒂到达移植床，则不必在近端位置切割桡动脉。 在那种情况下，皮瓣的血流是正常的。


图5.40程序4：皮瓣用于覆盖暴露的正中神经和肌腱以及插入的引流管。 在供体部位进行分层厚度的皮肤移植。 将贴合垫枕敷料施加到皮肤移植区域


图5.41程序5：内侧腕部区域被桡侧前臂皮瓣覆盖，与周围区域有良好的质地匹配

注意

实线箭头表示径向前臂皮瓣，虚线箭头表示转移的腹部穿孔皮瓣。

提示

穿孔器用作蒂以保持桡动脉。皮肤穿孔器密集地位于前臂内侧的远端1/3处。如果可以设计和布置大的皮瓣以便包括该部分，则可以旋转并且以穿孔器血管作为蒂转移皮瓣。使用这种方法可以在不切断桡动脉的情况下转移皮瓣。
 
柱

失落感。
我接到一位年轻人的访问，他在事故中截断了他的小指。他让我为他做一个新的小手指。当然这是我的专长，我相信我可以在这个国家做出最好看的手指。但由于我的逆势，我不能轻易接受这样的任务。那是因为人体没有配备备件。这意味着如果你想创造一个小手指，那么你将失去其他地方的东西。来自另一个手指的指甲，来自脚的脚趾，来自某处的感觉，以及来自其他地方的对称性。会有相当大的痛苦，也会损失时间和金钱。

那小小的手指真的值得牺牲吗？

那个年轻人哀叹他不再能做他曾经做过的事情。

但没有任何一个孩子出生时没有他们的小指不能做。这个年轻人的价值不可仅仅是因为他失去了他的小指。

如果是的话会很奇怪。但对于人类而言，没有什么比失落感更难忍受了。一个人接受失去他们曾经拥有的东西的不幸比远没有获得他们渴望得到的东西要困难得多。这不是失去的东西，而是失去了难以接受的东西的体验。这是因为离开的鱼是丢失的鱼（原本会有的鱼）使它难以忍受。

我告诉那个年轻人回家，仔细想想那个小手指是否真的值得牺牲和风险。

患有这种逆反性质的外科医生可能会让患者感到遗憾。有时候，我认为仅仅因为这个原因，成功重建手指的乐趣是如此巨大。

参考：Practical Techniques in Flap Surgery