耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 21 慢性喉咙痛

大江

介绍

没有公布的标准来确定什么构成“慢性”喉咙痛。这里将慢性咽喉痛定义为持续至少3周的症状。当评估患有慢性咽喉痛的患者时，临床医生应该将该实体与急性咽喉痛的反复发作以及具有双相模式的急性咽炎（即，改善然后恶化）区分开。后者表明病毒受细菌病因或急性细菌性咽炎以及并发症如扁桃体周围脓肿或Lemierre综合征的影响。然而，急性咽炎或急性咽炎伴随细菌并发症的患者几乎总是出现少于3周的症状。第17章讨论了急性咽炎和扁桃体周围脓肿。 Lemierre综合征在第18章中讨论。

大多数慢性喉咙痛病例都有非传染性病因。传染病的病因包括结核病和各种真菌。表21.1列出了慢性咽喉痛的几种传染性和非传染性原因。

非传染性病因

胃酸刺激

没有已知原因的慢性喉咙痛，例如感染或恶性肿瘤，是转诊给耳鼻喉科医生的常见原因[1]。其中一些患者可能有咽喉反流[1]。反流患者常出现声音嘶哑，但许多患者也有喉咙痛[1-3]。大多数人不知道有反流，缺乏胃灼热或反流的症状[3]。检查通常显示喉部刺激的非特异性体征，如红斑，水肿和声带增厚。这些通常集中在后喉部。可能存在Reinke水肿，或由于浅层固有层中的液体积聚引起的声带肿胀。最近一项关于Reinke水肿患者的研究发现酸性喉咽反流事件和慢性咽炎的频率和持续时间之间存在相关性[4]。

导致反复发作呕吐的病症，如贪食症，也可能导致慢性喉咙痛和扁桃体肥大[5]。成人反复发作呕吐和反流的罕见原因是先天性肠旋转不良[6]。

表21.1慢性喉咙痛或声音嘶哑的病因


接触刺激物

长期接触香烟烟雾，空气污染物或工业化学品等刺激物可能会导致持续的喉咙痛[7]。吸烟引起的刺激是Reinke水肿的常见病因。一次暴露于释放大量颗粒物和烟雾的灾难也可能导致持续的喉咙痛。在2001年世界贸易中心遭到破坏后的第一年，62％暴露的消防员报告喉咙痛频繁，而暴露前则为3％[8]。

自身免疫性疾病

寻常型天疱疮和粘膜类天疱疮是两种通常影响口腔粘膜并可引起慢性咽喉疼痛的自身免疫性疾病。寻常型天疱疮通常出现在中年，对男性和女性的影响相同。该疾病是一种影响皮肤和粘膜的上皮内水疱病。免疫攻击的部位是角质形成细胞表面，特别是特定的表面抗原，桥粒芯糖蛋白3.这种免疫攻击导致细胞间粘附或棘层松解的丧失。在大多数患者中，最初的表现是在口腔粘膜中发展出多个小水疱。这些容易破裂，导致疼痛的侵蚀。口腔的任何部分都可能受到影响，但最常见的部位是面颊粘膜，上颚，舌头，下唇和牙龈。这些病变通常在扩散到咽，喉，食道，生殖器粘膜或皮肤之前发展数月。活组织检查和直接免疫荧光研究通过在上皮细胞间隙中证明免疫球蛋白沉积来证实诊断。寻常型天疱疮的变体是对位肿瘤性天疱疮，其中天疱疮病变继发于潜在的恶性肿瘤。非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病占70％[9]。在三分之一的副肿瘤性天疱疮病例中出现口腔病变时，恶性肿瘤的诊断尚不清楚[10]。

粘膜类天疱疮是一种上皮下大疱性疾病，主要影响粘膜。其特征在于沿上皮基底膜沉积IgG，IgA或C3。皮肤偶尔会受到影响。发生这种自身免疫疾病的原因尚不清楚。罕见的粘膜类天疱疮是副肿瘤[11]。患者通常出现在60多岁，女性受到的影响比男性多。 85％的患者口腔受到影响[12]。其他部位包括结膜，鼻，咽，皮肤，肛门生殖器区，食道和喉[13]。大多数喉咙受累的患者存在持续的喉咙痛和吞咽痛。检查时，口腔粘膜上有囊泡或大疱，其中许多已破裂，留下浅溃疡，边缘不规则。可以看到浅表假膜，其可能脱落。病变可能在口腔粘膜的任何部位，但最常见的是牙龈[14]。诊断是通过溃疡边缘的活组织检查而不是中心进行的。如果将样本置于福尔马林中并进行常规处理，则可能错过诊断。相反，标本应放在特殊的运输介质中或冷冻液氮，并立即处理[15]。病理学将在基底膜水平显示上皮下裂隙，免疫荧光将显示针对基底膜的抗体。

口疮性溃疡

口疮性溃疡是病因不明的口腔粘膜溃疡。溃疡可能引起咽喉疼痛，分为轻微（<1 cm直径），疱疹（不是由单纯疱疹病毒引起的小溃疡簇）或主要（> 1 cm）[16,17]。大多数是轻微的并且在1-2周内消退，但是主要溃疡可能持续数周并留下疤痕。病因不明。术语“口疮样溃疡”用于与全身性疾病相关的溃疡，并且这些溃疡在外观上与特发性口疮性溃疡相同。一些风湿病症（例如Behcet病，红斑狼疮，克罗恩病，Reiter综合征）和免疫妥协疾病（例如HIV，循环中性粒细胞减少症）可能与复发性口疮性溃疡有关。药物也可能引起慢性口腔溃疡，但这些溃疡通常是单一的，位于舌侧[18]。

恶性肿瘤

涉及口腔，口咽，鼻咽，下咽或喉部的癌症可能导致咽喉疼痛或声音嘶哑。这些癌症中的大多数是鳞状细胞癌。吸烟和饮酒是危险因素。人乳头瘤病毒感染是口咽癌的主要危险因素，如第6章所述。任何患有慢性喉咙痛或声音嘶哑的患者都应该由耳鼻喉科医师进行评估，以排除恶性肿瘤。推荐的耳痛也可能存在并且应该引起对可能的恶性肿瘤的怀疑。

传染病原因

单纯疱疹和带状疱疹

单纯疱疹和带状疱疹几乎总是引起急性而非慢性症状。原发性或复发性单纯疱疹病毒在免疫功能低下的患者中可能很严重，并且涉及口腔，咽和喉[19,20]。病变可以是双侧的，由疼痛的囊泡或浅溃疡组成。由潜伏性水痘带状疱疹病毒再激活引起的带状疱疹可能很少涉及喉咙和喉[21-27]。病变类似于单纯疱疹，但是是单侧的（图21.1）。许多口内或喉带状疱疹患者有同侧面部皮疹（第二和第三脑颅神经分裂5），但有些则没有。伴随颅神经麻痹是常见的，最常见的是颅神经9和10，但有时是7,8或11.Ramsay Hunt综合征（耳道和面神经麻痹）的患者有时会出现喉咙的同侧病变和颅内受累神经9和10.由水痘带状疱疹病毒引起的喉部肿块非常罕见，已在病例报告中进行了描述[28,29]。口腔单纯疱疹或带状疱疹的诊断是通过刮擦病变的基部并将该样品提交用于病毒培养或用于检测病毒抗原的研究（直接荧光抗体，聚合酶链反应测试）来实现的。在患有单纯疱疹的免疫受损患者和所有患有带状疱疹的患者中，用抗病毒药（例如，阿昔洛韦，伐昔洛韦，泛昔洛韦）进行治疗。


图21.1带状疱疹影响患者舌头和下巴的右半部分。涉及咽喉的疱疹病变通常会产生急性而非慢性咽喉疼痛。由疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库提供

结核

结核分枝杆菌（TB）通常影响肺部，但可能有肺外表现。涉及喉咙的肺外结核并不常见，通常仅涉及喉部。喉结核通常表现为声音嘶哑和喉癌，模仿癌症。可能伴有或不伴有肺部感染。一系列喉结核发现超过50％的患者胸部X线片清晰[30]。口咽结核病非常罕见（图21.2）。最近的两篇病例报告描述了接受类风湿性关节炎抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）治疗的患者的这种感染[31,32]。肺结核涉及一名患者的扁桃体和另一名患者的软腭和悬雍垂;胸部X光片清晰可见。生物逻辑免疫调节剂如TNF-α拮抗剂的使用是重新激活结核病的主要危险因素，特别是对于肺外TB [33-35]。这些药物也是潜伏性地方性真菌感染再激活的危险因素，如后面所述。

通过肉芽肿的组织病理学发现可能怀疑口咽或喉结核的诊断，酸性快杆菌（AFB）的特殊组织染色可能显示出特征性的红色染色分枝杆菌。然而，微生物学研究也需要样本，这些研究应包括AFB染色，分枝杆菌培养和药敏试验。


图21.2涉及舌头左侧的结核，导致溃疡。由疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库提供

所有发现有肺外结核病的患者也应进行肺结核评估。在确定患者不再具有传染性之前，需要对口咽，喉或肺结核进行隔离预防措施（空气隔离）。这种决定可能很复杂，通常是在医院传染病专家或当地政府流行病学家的帮助下进行的。多年来给予结核病多药治疗。在第 25章中进一步讨论了结核性头颈部感染。

真菌感染

可引起慢性喉咙痛或声音嘶哑的真菌包括念珠菌，隐球菌和地方性真菌。所谓的地方性真菌，因为它们生活在某些地理区域的环境中，包括组织胞浆菌，皮肤芽孢杆菌，粗球孢子菌和巴西副球孢子菌。地方性真菌在土壤中作为霉菌生存，但作为人体内的酵母生存。

念珠菌可引起口咽念珠菌病（鹅口疮），可能表现为慢性喉咙痛。延伸到食道也可能导致吞咽疼痛。尽管念珠菌属于正常口腔菌群的一部分，但成年人口腔中鹅口疮的出现通常表示免疫妥协状况。鹅口疮的其他原因包括长期使用口服或吸入皮质类固醇，其他免疫抑制药物，化疗，头颈部放射治疗，以及最近的抗生素疗程。口咽念珠菌病的常见外观是“假膜性”，舌头，颊粘膜和腭上最常见白色斑块（图21.3a）。这些斑块可以很容易地擦去，露出红斑基部。另一种常见的表现是“萎缩性”或“红斑性”鹅口疮（图21.3b）。这通常会影响舌头和腭，它们可能看起来是红色和粗糙的。由于乳头丢失，舌头经常出现异常光滑。白斑通常不存在。第三种表现是慢性增生性念珠菌病，其在口腔连合处呈现白色斑块。然而，慢性增生性念珠菌病患者通常无症状。


图21.3念珠菌引起（a）假膜性鹅口疮，和（b）萎缩性（或红斑性）鹅口疮。如（b）中一样，也可能存在由鹅口疮导致的角化唇炎（口角刺激）。由疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库提供

口腔念珠菌病的诊断通常是临床表现，但在非典型外观或对治疗无效的病例中可能需要真菌培养。标准初始治疗包括局部或口服抗真菌剂，例如制霉菌素（局部）或氟康唑（口服）。尽管接受治疗，口腔念珠菌病的持续存在可能表明有抗念珠菌分离株，应要求进行培养和药敏试验。念珠菌属物种，特别是非白色念珠菌物种，已显示出对抗真菌剂如氟康唑的抗性增强。美国传染病学会的临床实践指南可以帮助指导这些病例的治疗[36]。

隐球菌是一种在全世界土壤中发现的酵母。最著名的是隐球菌在免疫功能低下的宿主中引起脑膜炎，特别是艾滋病患者，尽管很少有正常宿主受到影响。已经描述了隐球菌性喉炎（少于20例）在免疫功能低下的宿主或使用吸入性类固醇治疗哮喘的患者[37]。患有慢性声音嘶哑但也可能患有慢性喉咙痛的患者（图21.4）。喉部检查可能会发现水肿，红斑，白斑，声带增厚或不规则，或声带肿块[37]。喉部病变可以模仿癌症，但活组织检查和培养可以揭示真菌。应评估患者的潜在免疫功能低下症状，但某些患者唯一的诱发因素是长期使用吸入糖皮质激素。隐球菌性喉炎的治疗伴随着氟康唑的延长疗程。


图21.4一名82岁患者的隐球菌性喉炎，该患者曾接受过几年的哮喘吸入皮质类固醇激素治疗。这张照片中的声带有双边群众。活组织检查显示病理学上的真菌并在培养物上培养新生隐球菌。照片由Steven M. Zeitels博士

荚膜组织胞浆菌是一种在世界范围内发现的真菌。它可能很少引起口腔或喉部受累，导致慢性喉咙痛或声音嘶哑。组织胞浆菌是地方性真菌中最常见的，并且在世界各地发现：美国，中美洲和南美洲的部分地区，非洲，亚洲和澳大利亚[38]。在美国，组织胞浆菌病最常见于密西西比河和俄亥俄河流域，尽管12％的组织胞浆菌病发生在新英格兰等非流行地区[39]。最初的感染通常是无症状的或产生轻微的急性呼吸道疾病，可以解决。在2000年1例至5000例急性感染患者中，它将在最初感染后迅速传播（急性传播），或者在以后再次传播并传播。后者可能在获得急性感染后数年发生。免疫功能低下的患者，包括那些接受TNFα抑制剂如英夫利昔单抗的患者，特别容易发生播散性疾病或潜伏性肌肉萎缩症的再激活。口腔或喉部病变是播散性疾病的表现，但可能是唯一的表现。只有三分之一的此类患者发烧，患者唯一的症状可能是慢性喉咙痛[40]。喉部病变通常是孤立的，溃疡的，并且通过堆积的边缘来控制。病变可能模仿癌症。最常见的受累部位是颊粘膜，舌，腭和喉，但可能涉及牙龈（图21.5）。口腔和喉部病变通常同时存在[41]。活组织检查可以在病理学上证明组织胞浆菌酵母。有机体将在真菌培养物上生长。治疗是延长疗程的伊曲康唑。重要的是要考虑这种诊断，因为在免疫功能低下的患者中延迟诊断和治疗播散性组织胞浆菌病可能是致命的。

皮肤芽孢杆菌（Blastomyces dermatitidis）生活在环境中，特别是在潮湿土壤的树木繁茂的地区。它位于美国沿密西西比河和俄亥俄河谷，五大湖周围以及圣劳伦斯河沿岸。这种真菌在加拿大的大湖地区也有发现，非洲和印度也有罕见病例。首先感染肺部，然后可以对各种器官进行传播。很少，感染可能涉及喉部或口腔。 2014年文献回顾发现仅有28例喉芽生菌病，16例涉及舌或口腔[42]。病变可能是疼痛和触痛，通常是息肉状或疣状和模仿癌症[42]。芽生菌病的治疗方法是使用两性霉素或伊曲康唑，具体取决于感染的严重程度和位置。

粗球孢子菌（或C. posadasii）是美国西南部（特别是亚利桑那州和南加州），华盛顿州，墨西哥和南美洲部分地区的特有种。球孢子菌病是一种肺部感染，可能在0.5％的病例中传播，包括（很少）传播到喉部[43]。肺外疾病发生在原发感染的2年内[44]。治疗是抗真菌抗生素的延长疗程（例如，几个月的氟康唑）。一名18岁的学生[45]描述了一例因C. immitis引起的咽后脓肿[图21.6]。患者来自佐治亚州，他的初始症状，包括喉咙痛，在亚利桑那州大学开始几个月后发展。


图21.5组织胞浆菌感染，包括（a）牙龈和（b）舌头。 由疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库提供


图21.6 粗球孢子菌引起咽后脓肿（计算机断层扫描图像）。转载自Sipp等人。 [45]

巴西副球孢子菌在南美洲引起重要的地方性真菌感染，通常具有口腔表现。感染在巴西最常见（80％的病例），其次是哥伦比亚，委内瑞拉，阿根廷，厄瓜多尔和巴拉圭[46]。生活在高度流行地区的大多数人在很小的时候就会感染，但是没有症状。大约2％的受感染个体最终会出现“慢性进行性”感染的症状，但仅在非常长的潜伏期（15年）之后。在症状开始时，患者可能不再生活在流行区域，因此诊断可能会延迟。慢性进行性感染主要见于男性（85-95％的病例），年龄30-60岁，有南美农场工&#8203;&#8203;作或长期接触农村环境的历史[47]。慢性进行性感染患者可能仅有肺部受累（20-30％的病例）[46]。高达80％的慢性病例出现口腔表现，并且通常表现为疼痛的“桑椹状”溃疡性肿块[48]。病变最常影响牙龈，但也会影响嘴唇，舌头，上腭，口腔或咽喉的其他部位，以及喉部（图21.7）。唇部的紫外线浸润是常见的[46]。口腔或鼻孔附近的结节或丘疹性皮肤病变经常发生并最终溃疡。诊断依赖于组织病理学，培养和血清学。感染通常用伊曲康唑治疗6个月[46]。


图21.7来自巴西的患者的南美芽生菌病。 注意下唇和邻近粘膜右侧的肿块样病变，以及附近皮肤的溃疡病变。 由疾病控制和预防中心（CDC），公共卫生图像库提供

结论

大多数慢性喉咙痛病例都有非传染性病因，如胃肠道反流或慢性刺激性暴露。 自身免疫性疾病和恶性肿瘤是其他考虑因素。 体格检查将区分这些实体。 需要活组织检查来诊断自身免疫疾病和恶性肿瘤。 慢性喉咙痛或声音嘶哑的感染原因包括结核分枝杆菌和各种类型的真菌，例如念珠菌，隐球菌，组织胞浆菌，芽孢杆菌，球孢子菌和副球菌。 一些感染性病变的出现可以模拟恶性肿瘤，诊断需要活组织检查和培养。

参考：Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses