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耳、鼻、喉和鼻窦感染 - 20 会厌炎,急性喉炎和哮喘

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发表于 2019-2-7 09:08:41  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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介绍

会厌炎,急性喉炎和CROP是上呼吸道的感染,分别影响会厌,喉,喉和气管。臀部也可能涉及支气管。会厌炎是一种细菌感染,而急性喉炎和哮喘主要是病毒感染。

会厌炎是古代世界所熟知的。这种感染可能是2400年前Hippocrates所描述的,当时他写道:“头部有发烧,寒冷,疼痛,下颌部分肿胀:患者吞咽困难,唾液疼痛。病人不能吐,他不能忍受躺下,如果他留在这个位置,他会呛“[1]。 1791年,第一次明确描述了急性会厌炎,“会厌炎”这个词在1830年被创造出来[2]。在19世纪50年代,喉镜的发明允许直接观察肿胀的会厌,并且此后不久,对于下咽和喉的镜像检查变得广泛实施。在二十世纪早期,术语“急性会厌炎”成为标准医学术语的一部分,细菌在疾病发病机制中的作用变得清晰。在一些气管切开术,气管切开术或气管插管术中,该疾病的预后有所改善。美国第一任总统乔治·华盛顿于1799年因急性感染死于可能是会厌炎[3]。然后由他的一位医生提出气管切开术(一种新手术),但没有进行。在二十世纪中叶引入抗生素后,会厌发生在会厌的治疗方面取得了重大进展。 1985年引入乙型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗大大降低了会厌炎的发病率,特别是在儿科人群中。疫苗在1987年和1990年得到了改进(结合疫苗),因此对18个月以下的儿童有效。

Croup,一个古老术语,意思是“嘶哑地哭泣”,最初适用于因白喉引起的类似症状(吸气喘鸣,声音嘶哑和吠叫咳嗽)的病例。然而,二十世纪以来,二元 - 临界“团体”随后与病毒团体区别开来。现在,臀部是指急性病毒性喉气管炎或喉气管炎。

急性会厌炎(Supraglottitis)

会厌炎,也称为声门上滑膜炎,是会厌和周围声门上组织的急性感染,可迅速导致危及生命的气道阻塞。上丘脑炎是一个更准确的术语,因为在许多情况下,涉及几种声门上结构(例如,杓状褶皱,杓状疱疹)。在30年前引入Hib疫苗之前,b型流感嗜血杆菌引起大多数会厌炎病例,并且该疾病主要影响5岁以下的儿童。现在,侵袭性乙型流感嗜血杆菌感染在儿童中非常罕见,成人的会厌发病率高于儿童。

流行病学

在Hib疫苗接种前,5岁以下儿童的会厌炎发病率高达每10万人15例。发病率高峰发生在3岁以下儿童。自1985年引入Hib疫苗以来,儿童的发病率已降至每10万人0.5-0.7例。在芬兰,1985  -  1986年期间全国每年发生50-60例会厌炎,1992年这种病例仅减少到2例,这反映了Hib疫苗的广泛使用[4]。在瑞典,接种Hib疫苗后,5岁以下儿童的会厌炎发病率从每10万人中的21例降至0.9例[5]。在Hib疫苗时代,受会厌炎影响的儿童的中位年龄也有所增加。在一个中心,1989年以前患有会厌炎的儿童的中位年龄为1990年后的36个月和81个月(近7年)[6]。

自引入Hib疫苗以来,成人会厌的发病率一直保持稳定或增加[7,8]。在芬兰,成人会厌的年发病率从每1000人1.88(1990-1999)增加到4.7(2000-2009)[8]。在丹麦,成人的年发病率稳定在每100,000人1.9例[9]。大多数会厌炎病例现在发生于成人。澳大利亚的一项研究发现,疫苗时代因会厌炎住院治疗的患者中有84%是成人[10]。伴有会厌炎的成人的平均年龄在40岁左右,但一系列的范围很宽(18-92岁)[8]。

会厌炎通常发生在以前健康的儿童或成人身上。没有明显的季节性变化。男性比女性多一些,大多数系列的比例为1.4:1-1.7:1 [8]。

病理生理学

会厌是叶状弹性软骨,具有覆盖的疏松结缔组织和薄的粘膜。儿童的喉部气道狭窄。粘膜相对较小的肿胀可能导致明显的气道狭窄。急性会厌炎通常始于会厌舌面肿胀,然后扩散到喉部表面和杓状褶皱。粘膜的细菌侵入导致暴发性感染。特别是在儿童中,会厌是感染的主要焦点,而喉部的其他部位可能不会肿胀。会厌脓肿可在成人或儿童中发展。

微生物学

如上所述,B型流感嗜血杆菌在普通时代引起了大多数会厌病例。这是由血培养物(许多患有流感嗜血杆菌会厌炎的儿童阳性)和一些咽喉培养物确定的。在大多数情况下,会厌炎的真正病因现在很难确定,因为成人占大多数病例,只有10%是菌血症[8]。喉咙培养物被口腔菌群污染,因此可能无法证明真正的病原体。在一系列34名成年人中,只有一人有血培养阳性(流感嗜血杆菌),而有8人有喉咙培养,其中7人口腔菌群生长,1例流感嗜血杆菌[11]。

链球菌如肺炎链球菌和A群链球菌是疫苗时代大多数系列中会厌的主要原因[8,9,12]。金黄色葡萄球菌引起一些病例,并且已经描述了由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的病例[13]。成人的一系列会厌炎报告16例血培养阳性(10%的血培养者获得)[8]。在这16例中,培养物中链球菌(包括肺炎链球菌,A组链球菌,链球菌)在11例(69%)中生长,金黄色葡萄球菌在2例(13%)中,革兰氏阴性杆菌在2例(13%)中生长。包括由假单胞菌引起的病例[8]。该研究中只有一名患者的流感嗜血杆菌培养阳性,并且在咽喉培养中生长。

儿童会厌炎的微生物学与成人相似。 Hib疫苗的有效性约为98%,因此乙型流感嗜血杆菌引起的会厌炎病例很少见,但仍然存在。在接种疫苗时代的19名儿童中,b型流感嗜血杆菌是6例病因;链球菌占另外6例(肺炎链球菌,A组链球菌,其他β-溶血性链球菌)[14]。在免疫功能低下的患者中,假单胞菌和念珠菌引起了一些会厌炎[15-17]。

临床表现

儿童

患有会厌炎的儿童通常伴有高烧,吸气喘鸣,烦躁不安和流口水。呼吸困难可能导致有毒和焦虑的外观。孩子通常以“三脚架”或“嗅探”姿势向前坐,不想躺下。孩子的头部过度伸展以保持呼吸道通畅。孩子吞咽疼痛,喉咙痛。声音经常被低沉,被称为“烫手山芋”。症状很快出现,大多数情况下在12-24小时内出现,包括任何先前的上呼吸道感染的症状。与哮吼不同,咳嗽并不常见。患有会厌炎的儿童通常全身不适,这种情况被认为是耳鼻喉科的紧急情况。

儿童的鉴别诊断可能包括后来讨论的哮喘(急性喉气管支气管炎)。然而,患有哮吼的孩子咳嗽咳嗽,不太可能流口水或坚持坐在“嗅探”的位置。患有哮吼的儿童通常看起来毒性低于患有会厌炎的儿童。

成人

急性会厌炎的症状通常在成人中比在儿童中发展得慢。几乎所有病例中最常见的症状是喉咙痛。在一项来自芬兰的308名成人因1989  -  2009年因会厌炎而进行的一项研究中,出现前症状的平均持续时间为3.7天,94%的患者主诉喉咙痛[8]。其他症状包括吞咽困难或吞咽困难(80%),发烧(60%),呼吸困难(38%),声音嘶哑(30%),低沉的声音(12%),流口水(11%),咳嗽(8%)和喘鸣(7%)[8]。会厌患者发现仰卧位呼吸困难或不可能,宁愿坐下,向前倾,颈部过度伸展。尽管很少,患者可能会咳嗽,以清除下咽部的分泌物。可能存在会厌脓肿,这是需要气道干预的风险因素[7]。成人会厌炎的鉴别诊断包括急性咽喉痛和严重的吞咽困难的其他原因。然而,在会厌炎中,根据口咽检查的结果,喉咙痛比预期更严重。

诊断和评估

儿童

在确保气道之前进行体检的程度应该个性化,这取决于孩子的疾病严重程度和他们的疾病是会厌炎的可能性。在会厌可视化的尝试中发生了罕见的心肺骤停病例。同样地,要求孩子仰卧可能是危险的,并且在这个位置报告了呼吸停止。当怀疑有急性会厌炎时,应立即安排气道。通常需要儿科耳鼻喉科医生或麻醉师的帮助。

应给予补充的加湿氧气。对于没有任何呼吸窘迫的儿童,只要可以随时进行气道抢救,就可以谨慎地进行临床检查。可以通过用压舌板轻轻压下前舌来显现经典的红色会厌。类似地,可以在非急性环境中获得普通颈部X射线,因为患者可以保持在就座位置。侧视图将指示会厌的增厚,类似地,前视图将评估声门下发现,其可以与诸如喉部的差异中的其他诊断相关联。在获得这些薄膜的整个过程中,应密切监测并观察所有怀疑患有会厌炎的儿童正在接受X射线评估。在更严重的情况下,应通过受控插管或气管切开术将儿童转移到可以固定气道的手术室,并且可以进行诊断性内窥镜检查。

血液培养和常规实验室检查(例如,差异的全血细胞计数)等诊断检测应仅在气道固定后进行。只有在气道固定后才能获得咽喉或会厌的培养物。如果怀疑有深颈部感染或会厌脓肿,可以在气道固定后考虑具有对比度的计算机断层扫描(CT)。

成人

如果怀疑是急性会厌炎,应将患者置于坐位,不要求躺下。在即将发生气道阻塞的严重情况下,应在任何检查尝试之前确保气道安全。在大多数成人会厌炎的情况下,进行直接检查的风险低于儿童。但是,麻醉师或耳鼻喉科医生等专家应随时待命,因为患者可能会迅速恶化。通过镜检的间接喉镜检查通常可以在成人中进行以诊断会厌炎,尽管使用柔性纤维镜的鼻喉内窥镜检查可能更安全且更容易。会厌的诊断是通过注意肿胀和红色会厌来进行的,尽管在成人中,肿胀的主要部位可能在其他声门上结构中。一项研究发现,73%的会厌患有会厌肿大,但会厌的肿胀仅发生在17%[8]。

确认诊断后,必要时应确保气道畅通。对于伴有会厌炎的成人,可能不需要干预(气管插管或气管切开术)。在疫苗时代的61名患者(60名成人,1名儿童)的研究中,只有21%需要气道干预(11次气管插管,2次气管切开术)[12]。在308名患有会厌炎的成人的研究中,15%需要气道介入(三分之二的插管,三分之一的气管切开术)[8]。与气道介入治疗需求相关的因素包括症状迅速发作,喘鸣,流口水和呼吸急促[8,12]。一旦气道被固定,或者一旦确定气道具有足够的显露以便不需要立即干预,就应该进行诊断测试。如果怀疑有深颈部感染或会厌脓肿,一旦气道安全,应考虑对比CT。

治疗

药物治疗

儿童或成人急性会厌炎的经验性抗生素治疗应包括流感嗜血杆菌,肺炎链球菌(包括青霉素抗性株),A群链球菌和金黄色葡萄球菌(包括MRSA)。静脉注射万古霉素加头孢曲松将覆盖这些生物。即使在MRSA罕见的地区,通常建议在头孢曲松中加入万古霉素,因为一些肺炎链球菌分离株对头孢曲松不敏感,万古霉素会提供额外的葡萄球菌覆盖率。在免疫功能低下的患者中,应考虑也将治疗假单胞菌的抗生素方案(例如,静脉注射万古霉素加美罗培南或亚胺培南)。一旦知道血液和咽喉培养物的结果,就可以定制抗生素。

气道管理

管道气道是会厌炎的最重要因素。即使在看起来稳定的患者中,也可能在任何时候发生临床恶化。急性气道损失是会厌炎的主要死因。

通过插管确保气道通常可以安全地进行,但需要经验丰富的专家麻醉师或耳鼻喉科医师。获取气管切开术等外科气道的准备工作应始终与任何插管尝试一致,因为随后的讨论,插管尝试失败可能导致急性气道阻塞。可以在合作患者中尝试清醒的光纤插管,作为确保气道固定的初始尝试。可以尝试直接和视频辅助喉镜检查,但必要的镇静需要快速进入气道,相关的肿胀和分泌物会限制可视化。如果需要紧急手术通气,则类型取决于患者的年龄。任何年龄的患者都可以进行针环甲膜切开术,但这是12岁以下儿童首选的手术技术。与外科环甲膜切开术相比,针刺环切术更容易进行,并且不太可能损害幼儿的喉部。针环甲膜切开术为患者提供稳定性,允许以受控方式进行正式外科手术气道,例如环甲膜切开术或气管切开术。如果需要立即进入气道,则应进行紧急环甲膜切开术,如果有必要,可能转为标准气管切开术。

在患有会厌炎的成人中,大多数患者(80%至85%)可以在没有插管的情况下维持气道[8,12]。成人可能会出现严重的气道窘迫,但不像儿童那么常见,因为成人气道较大。在许多成年人中,加湿氧气和密切监测(通常在重症监护室)可能足以进行气道管理。静脉注射皮质类固醇通常用于减少声门上型炎症,尽管尚未进行随机对照试验来评估益处。对于中度至严重呼吸窘迫的成年人,需要更积极的干预。

气管切开术不是首选,但如果困难气管插管的专业知识有限,则应选择气管切开术。气管插管只能由经验丰富的麻醉师(或耳鼻喉科医生)进行,并且始终准备立即进行环甲膜切开术。气管内气管插管失败可导致即刻和完全气道窘迫。在这些情况下,没有时间浪费提供人工气道。在严重气道窘迫的情况下,采用局部麻醉的清醒气管切开术是提供气道最安全和最安全的方式。经气管插管也应留给最有经验的气道专家。

会厌脓肿

在10-20%的会厌患有成人的会厌中,会厌伴有脓肿。脓肿伴有更严重的症状和气道窘迫[7]。在这些情况下,在气道固定后指示脓肿的外科引流。经常指示气管造口术并且在直接喉镜下进行脓肿的打开。

急性喉炎

临床表现

急性喉炎是喉部常见的炎症性疾病。典型症状包括声音嘶哑,语音丧失,喉咙痛和上呼吸道感染的其他非特异性症状。可能存在发烧和轻微的颈部淋巴结病。几乎所有病例都是由于上呼吸道病毒引起的,并且是自限性的。感染引起的喉炎患者也可能有发热和淋巴结肿大。症状持续不到2周。

流行病学

急性喉炎是喉部最常见的疾病。成年人群中的真实患病率难以确定,因为大多数患者不寻求医疗。英国皇家全科医师学院进行的一项研究估计,每周每10万人中有近7例发病[18]。

病理生理学

喉部的炎症可能涉及喉部的任何区域,包括声门上,声门和声门下区[19]。声带水肿导致发声障碍。

上呼吸道感染是急性喉炎的最常见原因,几乎所有病例都是病毒性的。所涉及的病毒被认为是引起其他常见上呼吸道感染的病毒,如鼻病毒,流感,副流感病毒和腺病毒[19]。急性喉炎的罕见病例是由细菌引起的,或者最初是病毒性的,但会产生细菌的重复感染。细菌原因包括通常的呼吸道细菌病原体(A组链球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,粘膜炎莫拉氏菌)[19]。据报道,一例罕见的MRSA膜性喉炎患儿并发流感[20]。其他地方细菌感染的证据(例如,肺炎,链球菌性咽炎)支持细菌病因。

喉炎的非感染性原因包括胃食管反流,吸入皮质类固醇导致的喉部真菌感染,以及哮喘吸入器的刺激。在大多数情况下,症状会发生亚急性而不是急性发作,并且不伴有上呼吸道感染的其他症状。在许多由于非传染性病因引起的喉炎的情况下,当患者向耳鼻喉科医生提出时,症状是慢性的。

在症状持续时间超过三周的患者中,应考虑可能的恶性病因,直接观察喉部。对于具有显著吸烟史的患者尤其如此。

治疗

由于大多数急性喉炎病例是由病毒引起的,治疗是保守的,包括声音休息。吸入或口服皮质类固醇的短暂疗程可以帮助减少声带炎症,但这种治疗只应用于急需使用声音的患者。一项研究发现,吸入与口服皮质类固醇激素可使喉部充血和水肿程度降低至相似程度[21]。除非有细菌重复感染的证据,否则不应使用抗生素。 Cochrane文献综述发现抗生素治疗急性喉炎无益[22]。

哮喘(急性喉气管支气管炎)

Croup是一种临床诊断,涉及急性病毒性喉气管支气管炎或喉气管炎的症状,后者的描述受到一些作者的青睐[23]。临床表现是由于急性喉和声门下肿胀,其特征是突然发生咳嗽,通常伴有声音嘶哑,吸气喘鸣和呼吸窘迫[24]。术语“痉挛性哮吼”有时用于指可能复发的无发热发作[25]。

流行病学

哮吼是幼儿呼吸窘迫的最常见原因之一,在生命的第二年中影响约5%的儿童[23]。 6个月至3岁的儿童最常受到影响,但有些病例发生在3个月的儿童中,少数情况发生在青少年[24]。男孩的受影响大约是女孩的1.4倍[24]。

Croup最常见于秋季(9月至12月)温带气候[24],但病例可能在一年中的任何时间点发生。副流感病毒1型是哮喘最常见的原因,这种病毒每隔秋季就会产生呼吸道疾病,包括哮喘[25-27]。在北美,与偶数年相比,奇数年的哮吼发病率增加,结果[24]。

微生物学

在一项针对赫尔辛基急诊科就诊的144名儿童进行呼吸系统喘鸣的研究中,副流感病毒占了副传染病1型病例的40%以上[28]。哮喘的其他主要原因包括2型和3型副流感病毒,而不太常见的病因包括甲型和乙型流感病毒和呼吸道合胞病毒[25]。一些病例引起人偏肺病毒,腺病毒和冠状病毒。

咳嗽咳嗽。这种咳嗽的发作通常是深夜。喘鸣,声音嘶哑和发烧是感染的其他特征。发热可能很高(39.4-40℃,或103-104°F),特别是在流感或副流感病毒引起的情况下[25]。呼吸窘迫发生在不同程度,取决于气道阻塞的严重程度。在哮喘的轻微病例中,喘息在休息时不存在,但可能在孩子沮丧或哭闹时存在。分类为中度至重度哮喘的病例与休息时的喘鸣和胸壁回缩的程度增加相关(尽管在即将发生气道衰竭的严重哮喘中,回缩可能减少)。在严重的哮吼中,孩子会激动或昏昏欲睡。

在稳定的患者中可以获得横向和前后(AP)平片X射线,同时保持密切观察。 AP胶片可以显示声门下气道狭窄,这是支持诊断喉气管支气管炎的经典“尖峰征象”。类似地,侧膜可以帮助评估与替代诊断相关的发现,例如上区。

病理生理学        

治疗
 
哮喘是一种病毒感染,导致喉和气管水肿;也可能涉及支气管。这最明显地表现在环状环内的水肿,其具有固定的周长以及是儿科气道的最窄区域。该地区的显著缩小可能导致危及生命的气道受损。狭窄的声门下区域导致典型的吠声咳嗽。幼儿的声门下区域比老年人更窄,更柔韧,并且在患有哮吼的幼儿中可能夸大了其的缩小[25]。

临床表现

哮喘通常以非特异性上呼吸道症状(鼻炎,鼻充血)开始,但随后12-48小时出现突然发作。大多数哮喘病例均为轻度,治疗包括对症治疗加单剂量皮质类固醇( 0.15-0.6毫克/千克,最大10毫克)[24]。在一项随机对照试验中,单剂量口服地塞米松显示对轻度哮喘有益[29]。加湿空气在治疗哮吼方面有着悠久的历史,但有证据表明它不是有效的,不应该使用[24]。

患有中度至重度哮喘的儿童需要在急诊室进行评估。必须小心保持孩子平静(例如,孩子可以坐在父母的膝盖上),因为激动会使症状恶化。中度哮喘的治疗是根据需要使用单剂量的地塞米松和氧气[24]。非常简短的皮质类固醇疗程在儿童中具有良好的耐受性和安全性[30]。

严重哮吼的治疗包括漏氧(除非存在紫绀,否则可选),皮质类固醇和雾化肾上腺素。雾化肾上腺素在呼吸窘迫中的益处是快速但短期的。效果的开始在10分钟内开始,持续1到2小时[4]。可能需要用雾化肾上腺素再治疗。患有严重哮吼的儿童可能需要入住儿科重症监护室,并且一些儿童需要插管(<3%)。对于高烧和外观有毒的儿童,应考虑诊断为细菌性气管炎;这种诊断需要用抗生素治疗。

结论

会厌炎,急性喉炎和急性&#8203;&#8203;喉气管炎(急性喉气管支气管炎)是上呼吸道感染,分别影响会厌,喉,喉和气管。会厌炎是一种细菌感染,而病毒几乎引起所有急性喉炎和哮喘病例。成人急性喉炎通常是自限性的。过去常见于5岁以下儿童的会厌炎现在在成人中比在儿童中更常见。儿童会厌炎的这种下降是由于b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗引起的。链球菌,包括肺炎链球菌,现在是会厌炎的重要原因。 Croup是一种病毒感染,通常由副流感病毒引起,主要影响6个月至3岁的儿童。会厌炎和哮吼可导致气道突然和危及生命的丧失,误诊或管理不善可能导致死亡。然而,通过适当的管理,这些感染导致的死亡非常罕见。

参考:Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses
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