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[病历讨论] 先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 16 先进的腹腔镜缝合术

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发表在  2019-1-31 09:40:00  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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腹腔镜缝合术是高级腹腔镜手术的基本技能。这需要很大的耐心和实践。掌握这项技能将使外科医生能够执行许多复杂的腹腔镜手术,并在出现并发症的情况下进行腹腔镜修复。

显示器

在进行复杂的腹腔镜手术时,手术室的人体工程学是至关重要的。显示器应舒适地位于外科医生眼睛的水平,面向病变侧的外科医生。例如,在胆囊切除术期间,监护仪应位于患者右侧,与外科医生直接对准。在腹腔镜Nissen期间,外科医生站在法国位置的患者的腿之间,监视器放置在面向外科医生的患者的头部。

手术室的人体工程学(或桌面高度,监视器放置)

或表

桌子的高度应该与外科医生的身高相对应,这将自然地将外科医生的手臂放在正确的位置以操纵腹腔镜手术器械。手腕应笔直,肘部舒适。如果手腕弯曲(图16.1),表格太高或套管针放得太高。为了解决外科医生和桌子之间的高度差异,应该重新调整桌子或使用步骤。如果通过调整工作台无法解决问题,则端口放置得太高,需要重新定位到较低的位置。

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图16.1手腕的正确位置。 (a)描绘与前臂一致的手腕。 (b)描绘了不正确的屈曲手腕位置(手术台太高或套管针端口放置太高)

此外,该表可以被操纵以利用外科医生的优势。例如,在腹腔镜阑尾切除术期间,将桌子向右倾斜并向下倾斜有助于将小肠移动到左上象限中以更好地暴露。从本质上讲,倾斜桌子会产生额外的手感。

套管放置和三角测量

成功的腹腔镜缝合取决于腹腔镜手术中的关键概念,即器械的三角测量。当外科医生的右手和左手位于相机的任一侧并与相机形成90°角时,就会发生三角测量。这是基本的套管针位置,并且在使用双手技术时将避免器械的“针织针”效应。除了使用腹腔镜在90度皮肤上对套管针进行三角测量之外,重要的是插入套管针,使得器械在双三角测量中也在90度内在腹部内进行三角测量(图1.11,第1章)。 1)。这对于病态肥胖且腹壁厚的患者来说至关重要,尤其重要。直接插入的套管针不允许任何器械移动。

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图16.2“轴”标志;套管针外科医生的右手是太内侧。仪器尖端几乎看不见。对此的解决方案是媒介化端口的横向平移。 C摄像头端口;左手;B右手,横向移动

腹内三角测量防止器械彼此平行地对准它们,这将使缝合的任务非常困难。在端口放置中遇到的另一个常见问题是当套管针放置得太内侧并且太靠近相机端口时。在这种情况下,不是仅仅在现场可视化仪器的尖端,而是轴部分与摄像机对齐并且会阻碍视线;这被称为“轴标志”(图16.2),表示套管针位置不正确。解决方案是通过部分移除套管针来移动套管针,然后在重新插入之前在套管针的帮助下更加横向滑动皮肤。

相机的理想人体工程学位置是当腹腔镜与目标一致时,同时保持双三角测量。这确保了成功腹腔镜缝合所需的最佳视图。

设备

指定的先进腹腔镜设备是执行高级程序所必需的。该设备包括用于腹腔镜缝合的附加规范。

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图16.3腹腔镜缝合的理想仪器。避免与双动器械相关的暴露铰链。最好的器械通常是单铰链的。这里显示了用于接收和支撑手的针鼻抓紧器

针座

至少对于外科医生的优势手来说,必须使用合适的持针器。理想的持针器有一个长轴,一个允许手腕旋转的直柄,以及一个钻石形状的钳口,可以适当地抓住针头。针座的触发机制应该是舒适的,并且钳口应该足够牢固地抓住而不使用过大的力,这可能会压碎和破坏缝合线。针座应该是单一动作,没有任何暴露的铰链,缝合材料可以在其中被捕获(图16.3)。

抓紧器

抓紧器应该是无创伤的并且没有棘轮。开窗术是外科医生的偏好问题。在胆囊切除术中,唯一带有棘轮的抓紧器用于收缩胆囊。在腹腔镜中避免使用具有暴露铰链的抓钩是很重要的

手术,因为在腹腔镜打结期间缝线可能会被夹在铰链中。大多数双动抓紧器是双铰链的;因此作者建议使用单动抓钳(针鼻抓紧器)。理想情况下,外科医生的非主导支撑手应该握住长而无创伤的带有颌骨的单铰接钳,没有凹陷痕迹会夹住缝合线(图16.3)。

缝合材料

缝合材料的选择与开放手术中的相似,但规则是使用比开放手术中使用的厚“0”的材料。因此,2-0缝合线应用于各种肌肉和筋膜闭合,3-0缝合线用于精细缝合,例如食道,胃或结肠。缝合线长度至关重要 - 对于单个腹腔打结的扎带,14厘米(6英寸)就足够了,24厘米足以用于缝合线,90厘米(35英寸)的线是体外的理想选择打结。较短的缝合将使得体内和体外结的技术更加困难,并且随之而来的是令人沮丧的斗争。虽然没有一般规则,但作者的优先针可能是用于缝合腹腔内器官的SH1针(比常规SH小)的3-0 Prolene,以及在SH1上的2-0 Ethibond用于肌肉结构的针,例如横膈膜。

间断针迹

擦洗技师通过移除记忆并以适当的长度切割线来准备线:一个间断针迹为14厘米,针对运行针迹为24厘米。从针头抓住螺纹至少5 mm,然后通过10 mm端口引入针头。作为一项政策,每当针头被引入腹腔或从腹腔取出时,外科医生都会通知循环护士将其记录在OR板上。这防止了在针数不正确的情况下将针置于腹腔内的混淆。

在开放式手术中,针头被抓住从螺纹插入到尖端的距离的三分之一。手的动作应该是自然的,针与针座的轴成90°。左手抓住组织并将其从开口手术中移到针座上,并且通常一旦针穿过第一层,它就可以用左手抓住并再次出现在空针座上。进入第二层,相反的层。

体内打结的一般原则是针头应始终对外科医生“微笑”,并且针的尖端应位于螺纹松散端的一侧(“STLE”)。换句话说,线程应该创建一个倒“C”,环路朝上(图16.4)。外科医生右侧的松散端,外科医生旋转针座(手腕内旋),将针座推到抓紧器顶部,旋转针座(手腕上旋),将抓针器向后拉,同时抓紧器仍然不动。然后打开抓紧器的尖端;将缝合线抓住并拉过以完成结。当松散的一端位于外科医生的左侧时,进行相反的操作

体内结 - 结扎

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图16.4底部图片说明了腹内打结的正确原理。针在外科医生处“微笑”,针尖应位于松散端的一侧(“STLE”)

(图16.5 a,b)。同样重要的是,针座和抓紧器的尖端不会相互接触,因为它会降低缝合速度。

总之,体内打结类似于开放的显微外科器械打结。在左手的外科医生的情况下,初始步骤和第一平方结在反向位置实现。

跑针

在运行针迹之后绑定体内结遵循与间断针迹相同的原理。使用正确的缝合线长度(跑步针迹为24厘米)非常重要。要在打结后取回针头,应将针头紧贴针头并轻轻拉出针头。如果没有留下线,请将针与针座对齐,并在相机的直视下将针拔出。

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图16.5(a)第一次投掷和结的创造。 (b)在缝线环绕起来以创建缝合

回旋

旋转是一种简单,优雅的操作,可以有效地将针头定位在针座上。在这种操作中,抓住线并用于将针旋转到位(图16.6)。一旦针正确对齐,如果需要,可以通过针座简单地抓住它。这避免了针在仪器之间经常笨拙,耗时的转移,进一步使针变钝并使形状变形。

使用体外打结很难实现高精度打结。作者更喜欢保留体外打结以缝合骨骼或肌肉。例如,横膈膜,腹壁和Cooper韧带都适合体外打结。

各种结都是可能的,但两种最流行的技术是(a)由结推动器推动的外部半结的形成(图16.7),以及(b)使用推动器推入内部的Roeder结的构造无创伤抓握器(图16.8)。建议在切断结的末端后留下长枝 - 足以在必要时增加额外的腹内结以固定其他结。这是通过使用至少90厘米(35英寸)的螺纹实现的。

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图16.6“旋转”; 通过针座旋转螺纹将针头移动到适当的位置,而针鼻抓紧器松松地握住针头本身

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图16.7使用体外结节推动器封闭肌肉组织(此处显示的图示)

Roeder结

Roeder结与圈套器的概念类似(图16.8)。 将一半结打结,将一根缝合线尾部围绕两个线旋转三次,然后在由原始半结和第一次旋转形成的间隙内引入相同的尾部。 然后拉动尾部,从而形成滑动结。

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图16.8 Roeder用于体外打结的结,使用35英寸。 (90厘米)螺纹

Endoloop

也可以使用预制结,例如Endoloops。固定Endoloop的方法是确保在endoloop中打结的器官在一端是自由的,然后用抓紧器将其拉入环内(图16.9)。

避免撕裂组织的一个技巧是将抓紧器放置在腹腔内以产生滑轮效应,在缝合线上而不是在组织上施加张力。接下来,将针头拿出来打结,然后用结推动器将结推入腹部。

失落的针

如果针头丢失,请勿移动或插入任何器械。首先,应该看到套管针内部,因为针可能被卡在套管针的轴内。然后将示波器从主套管针移动并放入工作套管针中以寻找针。接下来,应该检查腹腔而不操纵任何组织。针可能漂浮在脂肪上(图16.10 1,2,3)。一旦组织移动,针可以滑入组织中,有时甚至可能无法找到,甚至需要转换为打开操作。

短缝线

如果螺纹非常短并且已经放置了关键缝合线并且无法重做,则可以使用针来增加螺纹的长度。再次,针应处于“微笑”位置,保持松散的一端保持针的一侧(STLE:针的尖端必须位于松散的一侧),否则使用与体内相同的运动打结以完成结。

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图16.9使用Endoloop缝合线打结

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图16.10丢失针的不同通常位置:1针位于套管针底部;2针在套管针套; 3针只是位于“浮动”的脂肪上,靠近套管针的腹内尖端

参考:Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips
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