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[病历讨论] 先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 12 脾切除术(全部和部分)和脾脏切除术

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发表在  2019-1-31 09:41:10  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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术前要求和检查

腹腔镜脾切除术是一种困难的手术,只能由经验丰富的腹腔镜外科医生或在这样的外科医生的直接监督下进行。一如既往,整个团队应该做好充分的准备。

外科医生应该亲自检查仪器组,以确保一切都可用,特别是夹具施放器,无创伤抓取器,肝脏扇状牵开器和具有水分离能力的灌洗吸引机。如果需要转换,应立即提供带10或20刀片的开放式托盘。谐波剪(Ethicon Endosurgery Inc.)特别有用,因为它们可以减少在短胃管分裂期间使用的夹子的数量,并且还可以用作抓紧器。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者必须由转诊血液学家进行适当的治疗。麻醉师必须确保在手术开始前手术室内有适当的血液和血小板供应。放置口胃管以使胃减压。

患者应在手术前至少2周接种肺炎球菌,流感嗜血杆菌和球菌(三联疫苗)疫苗。

患者定位

正确的患者定位是关键步骤。将患者安全地固定在豆袋上,左侧向上倾斜60°,在垂头仰卧反向,左臂定位为左侧胸廓切开术(图12.1)。这允许重力缩回腹部器官并最大化工作空间。这是Delaitre和Gagner描述的“挂脾”技术。外科医生站在病人面向左侧监护仪的右侧,同一侧的摄像助手坐在他左边的凳子上,以避免与外科医生的肘部发生冲突。第一个助手在另一侧,但团队的三名成员都看着左侧监视器,以避免镜像成像和关键第一助手的不协调(图12.2)。

当插入套管针时,患者位于垂头仰卧的反向位置。 结合60°倾斜,这个位置有两个重要的影响。 首先,重力将胃和小肠沿嘴侧方向拉出手术区域。 其次,脾脏通过其膈肌附着物保持悬挂在横膈膜上,从而使胃 - 脾血管处于张力状态,简化了手术后期血管的解剖和分离(图12.3)。 在前路入路中,首先控制肝门血管,并在手术结束时分开膈肌附件。 相比之下,采用后路手术,首先将外侧支架分开,后期操作脾脏,后期控制肝门血管,如开放手术所示(图12.4)。

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图12.1患者腹腔镜脾切除术的位置

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图12.2手术室设置用于腹腔镜脾切除术。S外科医生; FA第一助手; CA摄象机助理坐椅子

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图12.3反特伦德伦堡和60°仰角的影响:(a)脾蒂处于张力状态; (b)胃下降;(c)脾曲在张力下

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图12.4(a)开胸脾切除术,和(b)腹腔镜检查术(“脾脏悬吊术”)。数字描绘的操作阶段

端口安置

此操作需要4到5个12 mm端口(图12.5)。 在使用Veress针吹气后,将第一个套管针插入左上象限,在肋缘下方约五个手指宽度处,将相机移近脾脏。 这将允许对腹腔进行全面探查,以检查可能需要腹腔镜治疗的附件脾和其他腹腔内病变的存在。

对于外科医生的右手和左手,一个端口以三角形方式插入脐带端口的每一侧。 另一个套管针在第一助手的左肋缘下横向插入。 如果需要,可以插入可选的剑突下套管针用于灌溉/抽吸装置或用于摄像助手使用的扇形牵开器。

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图12.5腹腔镜脾切除术的端口位置:A脐望远镜;B医生的左手; C外科医生的右手; D剑突端口,用于灌洗/吸入或助理的抓手; Ë第一助手的抓手

手术解剖学

脾脏的血管化可以是分布型(图12.6a)或非分枝型(图12.6b)。了解患者的血管解剖结构将有助于确定最合适的解剖技术。脾动脉的末端分支如图12.7所示。对脾脏解剖学的了解至关重要,并且有两个特殊的特征是有意义的。首先,缺口脾脏和突出的脾脏比具有光滑边界(通常是分布式)的动脉更多进入动脉。其次,胰腺尾部靠近脾门,在约30%的病例中与脾脏直接接触,在脾脏的1cm内接触40%。因此,在将线性切割器穿过肺门血管之前,建议小心。

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图12.6脾脏的血管化:(a)具有多个脾切口的分布型,和(b)具有少量脾切口的Magistral型

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图12.7脾动脉的末端分支

外科原则

前路。 该过程遵循以下关键步骤:

切开胃短血管并打开小囊(图12.8)。 暴露于胰腺尾部。

分裂的splenocolic韧带。

脾脏下极的侧向和上部回缩以及下极血管的分裂。

分支肝门血管。

膈神经附属部门。 在袋子里提取脾脏。

技术

短胃管的划分和胰尾的暴露

第一步是分开短胃管并沿着胃的较大曲率进入小囊。 这与Nissen胃底折叠术相同,不同之处在于解剖比脾脏更接近脾脏(第5章)。 第一个助手轻轻地抓住短胃管周围的脂肪组织并向上收缩,同时外科医生轻轻地将胃缩回到右侧。 这将暴露短胃管,随后用谐波剪控制。 如果需要,可以为更大的容器添加夹子。 然后将分裂继续向上,然后向下,直到胰腺尾部完全暴露(图12.9)。

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图12.8通过小囊进入肝门血管。 图描绘了后中肠的韧带

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图12.9短胃管分裂:(a)短胃管暴露; (b)用剪刀解剖; (c)剪辑; (d)谐波剪

脾脏下部暴露和下部极血管的分离

下一步是暴露脾脏的下极(图12.10)。第一个助手用闭合的巴布科克夹子向上和侧向收缩脾脏以暴露结肠的脾曲。外科医生的左手向下方缩回横结肠,暴露出脾结肠韧带。使用谐波剪切分割韧带,以便安全地解剖脾脏的下极。一旦切除了脾结肠韧带,侧向和上部收缩将暴露从主要脾脏血管分支的下极血管。此时,下极管被分开,允许脾脏的下极完全操作。这些血管通常尺寸较大,应使用带白色负载的endo-GIA进行修剪或分割。作者不建议在这些容器上使用谐波剪,因为它不会实现有效的止血。这些血管无法控制的出血可导致早期转为开放手术。

Hilar船只和Phrenic附件的划分

为了暴露肝门血管,需要由第一助手和外科医生进行相反的缩回。第一助手上下侧收缩脾脏操作的下极。外科医生轻轻地将暴露的胰腺尾部向下推,进入肺门和主要脾脏血管(图12.11)。肺门动脉和静脉的分裂是一个关键步骤,应该仔细和谨慎地进行,以避免任何出血。使用钝的直角解剖器是安全的。

外科医生有两种方法可以在脾门处结扎脾脏血管:使用血管钉进行一次30毫米Endolinear切割器的切割(图12.12a),或更正式的动脉分割夹子之间分开和静脉(图12.12b)。使用夹子和吻合的组合也应该非常小心地进行,因为夹子可能导致吻合器的失火以及随后从部分分开的容器中渗出。

最后,将脾脏与膈肌的附着物分开,使脾脏充分操作。

提取袋中的脾脏

下一步是引入检索袋。 一个很好的技巧是将袋子推向隔膜,袋子的开口面向外科医生。 这将允许使用“冲浪”技术将脾脏引入袋中。 脾脏被其附着物抓住并滚到背上,使用肝门和脂肪附件作为手柄。 因此,将脾脏以轻柔的滑动方式推入袋中(图12.13)。

关闭袋子并移除脐带端口。 脐带的筋膜可稍微扩大,以便取出袋子。 引入两个手指(或凯利钳)以挤压手指和前腹壁之间的脾脏将使脾脏粉碎并提取袋子和脾脏碎片。 应该注意不要在腹部掉落任何碎片,这可能导致脾脏疾病和疾病复发。

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图12.10 脾结肠韧带的划分和下极性血管的划分

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图12.11肝门血管的暴露

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图12.12(b)脾脏血管的分离:(a)切割器的激发和两个血管的同时控制;或(b)动脉的独立的控制和静脉使用大片段

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图12.13将脾脏放入取出袋中

程序的最后步骤

端口被替换。仔细检查脾脏区域的止血情况。很少需要引流管。这取决于外科医生的经验,尤其取决于解剖过程中胰腺尾部的创伤程度。如果使用引流管,应通过单独的切口取出,以避免小肠的突出,同时通过大的端口部位移除排水管。

后路。腹腔镜脾切除术也可以通过后路手术进行。与前路相比,这种方法的好处是改善了肝门血管的暴露;然而,在前路手术中,肺门血管在手术中得到了较早的控制,从而降低了手术后期无法控制的出血风险。

该过程遵循以下关键步骤:

分裂的脾结肠韧带。分为下极血管。膈神经附属部门。

肺门血管的暴露和分离。分割短胃管。

在袋子里提取脾脏。

如先前的方法所述,外科医生通过取下下极血管开始手术。分离这些血管后,将脾脏向内侧轻轻收回,并使用谐波剪切割脾盂韧带(图12.14)。该部分继续上,直到遇到短胃管。此时仔细解剖脾肾韧带,特别注意避免左肾上腺受伤。接下来,根据需要使用谐波剪刀和夹子分割短胃管。现在可以看到肝门血管,并且可以在单独分开或与血管内切刀一起分开之前用直角解剖器进行切除(图12.15)。接下来,使用Harone剪刀分割短胃管。其余操作如前路方法所述进行。

手术后进程。腹腔镜脾切除术后的术后过程很简单。应在术后第一天检查淀粉酶和脂肪酶水平,以确保手术期间没有胰腺损伤。如果水平正常,则启动清澈的液体饮食,并且一旦饮食被容忍,患者可以出院回家。

并发症的管理。出血是一个主要问题。两种病因是可能的:

从未命名的血管出血,例如短胃管或下极或上极血管的分支。

从诸如脾动脉或静脉的主要血管出血。从脾脏损伤出血。

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图12.14腹腔镜脾切除术的后路手术;脾-膈韧带的初始划分

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图12.15后路入路;使用白色血管负荷用吻合器分割蒂

控制未命名的血管

应始终尝试控制未命名的血管并且通常是成功的。第一步是拉回范围以保护镜头免受血液侵害。然后使用无创伤抓紧器夹住血管。抓紧器应该长而平,没有牙齿。应遵循手术部位的灌洗和抽吸来评估出血率。如果控制了出血,则适当放置夹子。有时,电子装置会控制情况并允许安全放置夹子。使用腹腔镜2×2cm纱布进行压缩可以控制出血,允许清洁手术部位以准备止血。

控制主要血管

当主要船只受伤时,情况就不同了。例子是脾静脉或动脉,或主干的直接末端分支。这些血管中的血流通常非常高,到达腹部左上腹部的血液会遮挡视野。在这些情况下,可以尝试使用先前描述的步骤控制出血,使用较大的无创伤器械例如肠夹来抓住整个肝门。如果这不成功,通常明智的做法是通过开放的左肋下切口快速转换患者。

脾脏损伤

另一种可能性是在解剖过程中脾脏本身的损伤。例如,强力收缩可以撕裂囊。尽管由此产生的出血可能会使夹层变得模糊,但使用2×2-cm手术纱布和适当的电烙术进行简单压迫可以控制出血。如果出现脾脏和轻微血管出血的组合,则不可能同时控制两者。建议用烧杯抓住出血血管,同时烧灼胶囊,或用2×2纱布控制囊出血并在出血血管夹住时进行压迫。

在肝门血管出血期间最后手段的操作

在传统开放手术中发生脾脏损伤的情况下,外科医生在插入大块纱布以压缩肺门后迅速操作脾脏附件。外科医生的左手收回脾脏手柄,右手用大而长的凯利钳“整体”夹住血管。如果外科医生和助手具有非常好的腹腔镜技术,则可以通过腹腔镜实现相同的操作。

使用大的4×4纱布压缩门,并控制出血。由于短胃管和下附件已经分开,外科医生应该迅速分割膈神经附件以操作脾脏。一旦脾脏被操作,助手就可以用开放式扇形牵开器将整个脾脏收回,并且外科医生用一根带有血管钉的线性切割器射出一到两发。

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图12.16大量出血时的操作:使用扇形牵开器暴露肝门,牵引脾脏以暴露脾胰沟和吻合器的引入

部分脾切除术

这应该尽快完成并尽可能接近脾脏以避免泛生伤(图12.16)。

如果此操作不成功,则应启动转换为开放程序。

也可以进行部分腹腔镜脾切除术。为了实现这一目标,重要的是确定供应必须被移除的领土的下极血管或任何血管本身。一旦使用直角解剖器隔离血管,放置夹子并将血管分开,立即在脾脏中产生缺血区域(图12.17)。一旦达到这一点,谐波剪切用于进行部分脾切除术。作者的首选是使用谐波剪,因为它们可以永久止血。重要的是在剩余的健康脾脏上留下2或3毫米的带状缺血组织,并在缺血区域划分脾脏以避免大量出血(图12.18)。一旦进行部分脾切除术,将纤维蛋白密封剂喷洒在剩余的组织上以进一步增强体内平衡。如前所述,将取出样品。

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图12.17部分脾切除术。 本实施例中的下极性血管的结扎描绘了局部缺血区域

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图12.18部分脾切除术。 使用谐波剪切分裂脾脏实质,正好位于缺血分界线下方

手助腹腔镜脾切除术(HALS)

在脾肿大的情况下,如超过20cm大小的脾所定义,可以使用手辅助技术(HALS)。 对非优势手进行切口,其尺寸与外科医生的手套尺寸(7.5→7.5厘米,8→8厘米等)相同,并插入凝胶端口以便舒适地操作脾脏(图12.19)。 重要的是将该切口放置在远离患者右侧的摄像机上,以避免手与窥镜之间的相互作用。 然后如上所述执行该过程。

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图12.19手助腹腔镜手术(HALS)治疗脾肿大。 这里介绍了外科医生的非优势手

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图12.20远端脾脏切除术步骤:1操作下脾脏极; 2脾盂韧带的分离; 3操作脾的上极; 4控制胰尾上方的脾血管; 5分离的胰尾。可选地,1,2,3可以被4和5之后执行

慢慢地,仔细地确定脾动脉和静脉。有时可以整体剖析,但在大多数情况下,脾动脉和脾静脉分开分离。使用直角解剖器,使用夹子识别,剖析和分割血管;放置大型夹子比使用血管线性钉入式钉更安全。然后使用线性切割器的一次烧制完成胰腺切除术,45蓝色带有护套(WL Gore Flagstaf,AZ)(图12.21)。重新检查血常规,并缝合任何出血部位,以尽量减少胰漏的风险。将样品放入袋中并取出。

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图12.21使用带有蓝色筒的吻合器和带有Seamguard的加固装置对胰尾进行吻合

参考:Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips
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