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[病历讨论] 先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 11 切口和腹疝修补,包括成分分离

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发表在  2019-1-26 19:18:27  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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图11.1腹腔镜腹侧疝修补术的适应证。中间的橙色表示腹腔镜腹侧或切口疝修复的良好适应症的部位。周边的黄色表示腹腔镜腹侧和切口疝修复的不良适应症的部位

气腹

可以使用Hasson技术或使用Veress针来实现气腹。如果它不接近疝气,可以在中线完成,但如果疝气在中线,左侧的第11肋骨前面的Palmers点是一个安全的地方。如果对Veress针头放置有任何疑问,应使用Hasson技术。

端口安置

通常,以三角形方式放置的三个端口足以进行腹疝修复。端口应放在疝气的另一侧。例如,如果疝气来自开放式阑尾切除术,则端口应放置在患者的左侧。对于中线疝气,可将端口放置在任一侧,但将它们放置在先前手术部位的相对侧更安全,以降低粘连的风险(图11.2)。例如,如果中线疝来自开放的左半结肠切除术,最好将端口放在腹部的右侧。一个端口应至少为10mm,以便将网状物引入腹腔。引入定位器的附加套管针为5 mm。

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图11.2腹腔镜切口疝修补术的套管放置。虚线表示切口或腹侧疝。 C相机; B主刀的左手;A外科医生的右手; D额外的5毫米套管针用于定位器。S外科医生; CA摄影助理

粘连

第一步是减少疝气含量,使腹壁免于粘连。应使用剪刀或使用谐波手术刀进行急性解剖(图11.3)进行粘连。使用剪刀烧灼可能非常危险,因为它可能导致未被注意到的肠损伤,应该非常小心。在取下粘连后,应通过腹腔内的牵引将疝气内容物减少到腹腔内,并借助于腹腔外的助手将其推入腹部。如果疝囊仅含有网膜,则可将其截肢,缩小,然后从腹腔取出。

疝气可以切除并切除。这将降低血清肿的风险,但如果它非常接近皮肤,则可能导致皮肤的破坏或皮肤上的穿刺孔。

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图11.3使用谐波剪的粘合力

疝气缺损的测量

疝气缺损可以从腹部内侧或外侧测量(图11.4)。从内部进行的测量更精确,并且使用引入腹腔的纸尺进行,或者使用用两个抓紧器拉伸穿过疝缺损的缝合线并在外部测量。

细长的脊柱针用于测量来自腹腔外部的缺损。将针推过皮肤,从疝气的右侧和左侧向上,下方,距离筋膜缺损边缘5厘米处,以便标记缺损和5厘米重叠(图11.5) )。将这四个点标记并绘制在皮肤上以测量缺陷。重要的是要记住,由于腹腔的内围比外围短,这种技术往往会高估疝缺损的大小,当转移缝合线穿过腹壁时应该考虑。此时放气腹部减少了内外圈(较大直径)之间的差异,使得从外部测量更精确。

网格的放置

双层网状物,一侧由不粘附于肠道的材料制成,另一侧由促进组织向内生长与筋膜和肌肉接触的材料制成,应始终用于腹侧疝修补术。确保接触肠道侧的网状物的一侧保持在正确的一侧是非常重要的。

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图11.4测量疝缺损(本例中为6 cm),重叠为5 cm。 图1,2,3,4表示网状物的周边和缝线穿引器的引入部位

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图11.5使用20号针或脊柱针标记疝缺损和5 cm重叠的技术

每个边缘至少需要3-5厘米的重叠,以降低复发的风险。 例如,如果疝缺损是5×5cm,则网格应该在11×11和15×15cm之间。 将网状物卷起并通过10mm端口引入。 在腹部的另一侧添加一个5毫米的端口有助于将网状物拉入内部,之后该端口也可用于放置大头钉(图11.2)。 以下是两种可用于将网格固定到腹壁的技术:

1.双冠技术:在这种技术中,网状物用两排钉固定在腹壁上。 第一排位于筋膜缺损处,第二排位于距离边缘约6-10mm的网状物边缘。 作者现在使用可吸收的大头钉,它们将在不到6个月内溶解(图11.6)。

2.透明缝合:在这种技术中,在网的每个角落放置四条不可吸收的缝线(图11.7)。将这些缝合线捆绑两次,然后切开足够长的时间以穿过腹壁。将重叠长度添加到皮肤上的疝标记的每一侧,并且在皮肤上绘制对应于网眼尺寸的新标记。然后将这些缝合线的出口部位标记在皮肤上。在将网状物引入腹腔后,这四根缝合线穿过腹壁。缝线穿引器通过刺伤引入腹壁(图11.8)。网格应该是平的,但不要太紧张。然后将经筋膜缝合线捆绑(图11.9)。通过将皮肤拉离腹壁,可以容易地固定皮肤上的凹陷。然后根据需要将钉子放置在网状物的边缘,以降低网状物与腹壁之间的肠疝的风险。如果之前没有放置,则在另一侧增加一个5毫米的端口将有助于在靠近端口的一侧放置大头钉。

最后,Tisseel可以喷洒在网眼的大头钉和边缘上,这可能有助于减少肠道对大头钉的粘附;在网状物和筋膜之间喷洒Tisseel也可以帮助降低血清肿形成的风险(图11.10)。

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图11.6使用可吸收大头钉的“双冠”固定技术

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图11.7用于固定网状物的经筋膜缝合线

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图11.8缝线穿引器的通道,用于网片的经筋膜固定

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图11.9完成“缝合和钉”技术

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图11.10纤维蛋白胶在大头钉上的可选应用,以减少小肠的风险

困难的腹侧或切口疝

接近骨结构的切口或腹侧疝(剑突过程,肋骨,耻骨,骨盆)或在肾切除术或脊柱手术后侧切口很难修复。 (图11.1)。

对于剑突过程或肋骨周围的疝气,必须取下镰状韧带并将网状物置于肝脏上方。网状物的锚固应使用钉或体内缝合线,而不使用缝合线传递器。

对于耻骨上疝,网状物的下缘应固定在耻骨和Cooper韧带上。

最后,侧翼的疝气可能更具挑战性,因为它们不是疝气,而是由于肌肉神经萎缩而引起的事件。作者为更大的疝气预先采取了开放式方法。

腹腔镜腹侧或切口疝修补术后疼痛

肋间神经的处置表明,对神经的一些轻微损伤是不可避免的,特别是缝线和大头钉修复时(图11.11)。 缝合线有时会夹住神经,导致慢性疼痛。 在术前门诊就诊期间,应预先警告患者术后疼痛的发生。 使用局部注射,有时用固有的神经瘤去除负责的缝线是最后的手段。

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图11.11肋间神经支配腹壁肌肉时的处置; 这可以解释术后慢性疼痛问题

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图11.12腹腔镜组件分离的套管放置。 A 气球解剖器的初始引入站点和相机的Hasson套管针;B套管针端口用于将电剪刀; C额外的5毫米端口用于剪刀完成外斜肌筋膜的头部分的分割

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图11.13在外斜肌筋膜下方和内斜肌上方的空间中引入气囊夹层

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图11.14用电剪刀划分外斜肌筋膜,直至看到皮下脂肪。 这将实现部件的分离以及随后在缺陷闭合件上释放张力

参考:Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips
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