先进的腹腔镜手术技术和技巧 - 8 结直肠手术

通过倾斜桌子和使用重力进行器官缩回来实现端口的三角测量和创建适当的工作空间是读者现在熟悉的概念。这些原则控制着腹腔镜结肠直肠手术的技术。

外科医生使用双手将相机放置在它们之间，始终位于病变的相对侧。对于左右结肠，第一助手面向外科医生。因此，助手以镜像方式观看监视器，并且他或她的所有动作都减慢了。这应该被外科医生理解和接受。摄像助手站在外科医生的左侧。有必要使用牵引反作用概念，由此外科医生在一侧拉动并且助手在相对侧上确定轻柔牵引以使组织处于张紧状态。

腹腔镜结肠切除术的原理

将患者置于仰卧位，使得团队可以轻松地在患者周围移动。外科医生站在病人的左边，看着另一侧的监视器（图8.1）。插入五个端口（图8.2）。

手术可以两种方式进行：内侧到外侧或侧面到内侧。在内侧到外侧技术中，结肠到腹壁的腹膜粘连用作反向牵引，同时解剖和分开回肠结肠血管。将患者置于垂头仰卧位（Trendelenberg）右侧，从骨盆和右下腹移除小肠。首先，用左手抓住末端回肠并向前腹壁拉动，在回肠 - 血管上施加张力。在血管周围形成一个窗口，它们用血管Endo-GIA分开。然后使用谐波剪切下来Toldt线。


图8.1患者右侧辅助血肿的设置。 S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手

在侧向到内侧技术中，通过操作Toldt和盲肠的白线开始手术。为此，将患者置于垂头仰卧位，右侧向上，将盲肠置于紧张状态并促进解剖。接下来是操作肝曲。为此，将患者置于反向垂头仰卧位，正面朝上。再一次，这对肝曲施加适当的张力以帮助解剖。

现在可以清楚地识别结肠系膜，并且如果患者不是太肥胖，则可以用血管吻合器对血管进行腹内分裂。谐波剪也可用于此设置。否则，如果结肠的动员足够，则可以通过右上腹肌肉分裂切口递送整个右结肠和回肠末端，然后在腹部外进行吻合术。

如果使用手辅助端口，则使用中线切口用于手端口，其可用于递送结肠并在病例结束时构建吻合。


图8.2右侧辅助半切除术的套管位置。A脐范围;B医生的左手;C外科医生的右手; D，E第一助手的抓手。 S外科医生;FA第一助理;CA摄影助理


图8.3患者左结肠切除术的位置。 S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手

直肠乙状结肠连接处脱离其脂肪周围组织，然后通过右侧最低的套管针引入60毫米缝合器并适当地激发。有时，对于大直肠，需要射两次以完成横断。在发射吻合器之前，必须确保直肠中没有直肠管。

使用左下象限端口或Pfannenstiel中的一个通过肌肉分裂切口将完全操作的左结肠外置，并切除标本。然后在适当修剪区域后将砧座放置在近端，并施加荷包缝合线。将铁砧重新引入腹部，切口闭合。然后将圆形缝合器引入直肠，小心地在缝合线的前面穿孔。使用允许适当处理砧座的特定仪器，将其连接到吻合器的轴上并进行激发（图8.7）。

在完成时，使用直肠内亚甲蓝或通过刚性直肠乙状结肠镜将空气引入直肠来检查吻合口是否有泄漏。通过灌溉该区域完成该操作。没有指出排水。如果存在小的泄漏，可以通过使用亚甲蓝来定位，并通过插入在体内结合的针脚来消除。如在开放手术中，检查切除的组织甜甜圈以确保它们完整是必要的。不完整的甜甜圈应该促使腹腔镜缝合修复吻合口。如果未发现破裂区域，则应修改整个吻合口并围绕圆周缝合中断缝合线。如果不可能，则将过程转换为打开操作。


图8.4左结肠切除术的端口位置（注意所有套管针向下移动以进行低位前切除术，如图8.5所示）。 A 外科医生的左手; B外科医生的右手，也用于引入吻合器;C相机; D，E助手的抓手。S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手


图8.5低位前切除的端口位置（图8.4）。A外科医生的左手; B外科医生的右手，也用于引入吻合器;C相机; D，E助手的抓手。S外科医生; FA第一助手; CA摄像头助手


图8.6解剖结肠的脾曲。S外科医生;CA摄影助理

在内侧到外侧入路时，用左手抓住乙状结肠并缩回，直到上痔动脉处于张力状态。 在血管周围形成一个窗口，此时左侧输尿管应该在放置吻合器之前可视化。 在横切血管后，其余程序如所述进行。

如果使用手动端口，则可以再次通过Pfannenstiel切口的中线放置。


图8.7左结肠切除术中钉线前方的直肠穿孔


图8.8逆转Hartmnann手术前切除中线粘连

参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips