结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 37 晚期结直肠癌的姑息治疗

概要

在过去的二十年中，由于多学科方法和化学疗法的关键作用，“姑息治疗”的概念已经发生了变化。无法治愈的CRC患者可能无症状或出现各种症状，从消化不良到危及生命的病症，例如恶性梗阻，穿孔和需要紧急外科手术干预的下消化道出血。总体生存仍是CRC患者姑息治疗的主要终点。但是，不应低估因手术，化疗和任何其他姑息治疗而影响的残余生命质量，但这应该是一个非常重要的问题。需要采用多学科方法进行适当的管理，以控制症状并改善疾病进展和无法治愈的CRC患者的生活质量。

37.1简介

结直肠癌（CRC）是世界上常见的瘤形成，并且每五名患有CRC的患者表现出转移性疾病，其在大约80％的病例中不具有激进意图[1,2]。对传染性IV期CRC患者的传统姑息治疗方法是通过切除原发肿瘤，肠道旁路或造口进行手术。在过去的二十年中，由于手术和CRC的全身治疗和远处转移的进展，“姑息治疗”的概念发生了变化[3-5]。特别是通过多学科方法和化疗的关键作用，无法治愈的IV期CRC患者的管理显著改变并增加了肿瘤学结果[6]。对于无法切除的结直肠癌，最重要的问题是该疾病是有症状还是无症状。无法切除的CRC患者可能无症状或出现各种症状，从消化不良到危及生命的疾病，如恶性梗阻，穿孔和需要紧急处理的下消化道出血。这不仅可以延长生存期，还可以接受姑息性全身治疗，还可以影响患者的生活质量[7]。无症状患者的治疗目标是减缓癌症进展，以延长生存期并预防癌症相关的方式。最近的指南不建议在无症状的不可切除的患者中进行原发性肿瘤切除术[6-8]。与传统的基于5-氟尿嘧啶的化疗相比，现代全身化疗药物已被证明更有效，并且减少了姑息性手术的需要[9,10]。总体生存仍是CRC患者姑息治疗的主要终点。但是，不应低估因手术，化疗和任何其他姑息治疗而影响的残余生命质量，但这应该是一个非常重要的问题。

37.2症状性无法治愈的CRC的姑息性手术

有症状的无法治愈的CRC的姑息性手术旨在缓解症状，并建议根据国际指南对梗阻或明显出血等并发症进行推荐[11]。否则最好避免手术干预，但如果需要，应考虑手术范围，手术类型和手术干预时间。此外，有效实现该目标的手术计划必须平衡持久症状缓解的潜在益处与术后发病率和死亡率的固有风险，已经营养充足的患者[12]。对于晚期发生恶性肿瘤的患者，并发症及其所需的额外护理不能耐受。这种发病率通过负面影响患者的生活质量，减少了姑息性手术的潜在益处。姑息性手术在精心选择的患者中的适当应用可以提供有效的症状缓解[13]。

37.2.1气孔

通过将回肠或结肠拉过穿过直肌的全厚度切口，环状气孔优于末端气孔。在造口的腹壁上选择合适的位置是最重要的考虑因素之一。直肠鞘外侧的造口可使患者易发生造口旁疝和脱垂。结肠造口更有利于姑息治疗，具有体积小，实质粪便和发病率低的优点，并且比回肠造口更容易控制气孔[14]。结肠造口术是一种特别适用于腹腔镜技术的手术，因为不需要采集标本。对于大多数适应症，乙状结肠造口术优于由近端结肠造成的结肠造口术。横向结肠作为造口可以轻松地传递，这远远超过了患者进行造口术护理的难度[15,16]。

37.2.2内部旁路

内部旁路通常通过剖腹手术通过在阻塞肿瘤近端的回肠/结肠和肿瘤远端的结肠之间进行左侧吻合来进行结肠癌。由于结肠梗阻通常与肠扩张有关，因此进行腹腔镜吻合术应该被认为是一种非常苛刻的手术，并保留给有经验的腹腔镜外科医生[17]。

37.3肿瘤相关的紧急情况

当外科医生遇到患有危及生命的并发症的结直肠癌患者时，首要的决定点应该是这种并发症是否可以手术治疗。除手术外，最近还应用了诸如支架插入和激光治疗等非手术方法。手术是解决这种情况的最后一步，但作者应该仔细评估患者是否能承受手术压力。作者必须确定解决问题的最佳方法（图37.1）。

37.3.1障碍

据报道10-26％的转移性CRC是梗阻，这是最常见的病症，需要对无法治愈的CRC患者进行积极和紧急的治疗[18,19]。阻塞性CRC的管理因原发肿瘤的部位而异。大多数切除术在近端肿瘤中是优选的，而在位于乙状结肠或直肠的CRC包括支架植入的情况下，其他治疗选择可能是优选的[20,21]。

图37.1治疗无法治愈的结直肠癌患者肿瘤相关紧急情况的算法

37.3.1.1结肠支架

在第一次被Dohmoto等人使用之后。 [22]，自扩张金属支架（SEMS）放置成为不能手术的恶性结肠梗阻患者的紧急外科手术的替代方法。在先前的研究中，结肠支架插入显示出明显的优势，即术后死亡率降低，住院时间缩短和整体住院时间缩短，以及化疗的开始时间早于紧急手术[20,23]。然而，急诊手术的临床成功率较高，术后并发症无差异。有人担心化疗会增加支架置入的并发症发生率，尤其是结肠穿孔，尤其是抗血管生成剂。对于因抗支血管相关性结肠穿孔增加而被考虑用抗血管生成药物如贝伐单抗，瑞格非尼和阿柏西普治疗的患者，不推荐使用结肠支架术[24-26]。尽管与结肠支架插入相关的并发症如穿孔，支架衰竭，再梗阻和支架移位是主要问题，但结肠支架显然在缓解中起作用。支架相关并发症可能需要通过再次手术或姑息性手术进行再次手术[27]。

37.3.1.2手术缓解

传统上，已经提倡切除术（LAR，APR，Hartmann手术）以防止出血或骨盆疼痛和输尿管梗阻等后期并发症。在近端CRC中通常优选切除手术，其中结肠造口术不是一种选择。通过回结肠（横向或乙状结肠）吻合进行内部旁路是完整的。对于阻塞远端肿瘤，使用近端结肠造口术和环状回肠造口术的转移可能仍然是最安全和最持久的选择。
 
结肠造口术或回肠造口术的优点在于它也可以通过腹腔镜检查来完成。腹腔镜手术可减少术后疼痛，缩短住院时间，从而恢复姑息治疗[28]。在选择的低风险患者中可以考虑主要吻合。在进行手术缓解时应非常小心地对此进行称重，因为原发吻合术后的吻合口漏可能会延迟化疗和其他姑息性治疗[29]。

37.3.2出血

37.3.2.1激光烧蚀

在这种情况下最常用的非手术治疗是钕掺杂的钇铝石榴石（Nd：YAG）激光。激光传递的能量导致凝固性坏死以止血。由于无需麻醉即可轻松完成，因此可以多次尝试。它也用于阻塞，但据说在控制出血方面特别有效。 80-90％的患者实现了凝血，并发症发生率为2-15％[30]。已知对于涉及长节段结肠或周围肿瘤的癌症相对无效。尽管有这些限制，激光消融是高风险患者出血缓解的可接受方式。

37.3.2.2放射治疗

放射治疗是一种可以减轻神经受累和出血引起的疼痛的治疗方法，约75％的患者可以缓解[31]。然而，放射治疗引起的生存获益是出乎意料的，对预期寿命较短的患者有用，因为症状在大约一半患者的6个月内复发[32]。

37.3.3穿孔

结肠穿孔是需要紧急手术的最危及生命的病症。存在各种可导致穿孔的机制，例如由于阻塞引起的大肠扩张，肿瘤坏死，支架插入的并发症和激光治疗[33]。然而，无论机制如何，确定手术方向的最重要部分是穿孔的位置和弥漫性腹膜炎的存在。

如果穿孔引起弥漫性腹膜炎或严重败血症的迹象，通常应进行剖腹手术的急诊手术。在这种情况下，手术的目的应该是通过切除穿孔段和清洁受污染的腹腔来集中于消除脓毒性病灶和预防未来腹膜炎。穿孔结肠的切除和吻合术可以同时进行，但伴有术后渗漏的风险。相反，创建一个没有吻合的临时造口是一个更安全的选择。尽管可以同时进行具有保护性造口的吻合术，但是除非期望患者具有更长的存活期，否则很少进行这种治疗。

如果穿孔肿瘤的位置是腹膜外直肠或穿孔被封闭引起局部腹膜炎，则可以用广谱抗生素治疗脓肿引流。

37.4放射治疗的作用

放射治疗是一种成功的，时间有效的，耐受良好且具有成本效益的干预措施，对于适当提供姑息性肿瘤治疗至关重要。姑息性放疗的目标是原发肿瘤部位或转移性病变的症状缓解[34]。

直肠可以通过外照射放疗（EBRT）成功缓解。无法或不愿接受姑息性切除的直肠癌患者可采用总剂量为40-60 Gy的积极姑息治疗方案进行治疗，但性能状态或预后较差的患者可以在短至30Gy的疗程中获得6个疗程的缓解。 3周并发氟尿嘧啶化疗[35]。复发性直肠癌常引起盆腔疾病，包括疼痛，出血和肿块效应（图37.2）。姑息性盆腔放疗也用于缓解这些症状并延缓局部进展[36]。据报道，7-10％的患者发生结肠直肠癌骨转移[37]。骨转移的症状通常可包括疼痛，病理性骨折或脊髓压迫。当与适当使用其他措施（如止痛药方案）相结合时，外科手术会引起剧烈疼痛。 （b）直肠癌复发侵入膀胱稳定后壁，全身治疗包括骨强化剂和放射性药物，外照射放射治疗是对疼痛性骨转移的最有效和良好耐受的治疗方法[38]。


图37.2一名患有直肠癌复发的56岁男性。复发涉及膀胱和双侧输尿管。 （a）约11厘米复发性骶前肿块

37.5化疗和靶向治疗的作用

传统上，化疗被认为是姑息性治疗，仅在不可切除的转移性结直肠癌中给药。经过多年尝试和调整化疗方法对转移性结直肠癌患者开发新的靶向药物，决策的转变出现[39-42]。化疗和靶向治疗的这种发展改善了具有良好表现状态的所选患者的肿瘤学结果，并将转移性疾病从不可操作转变为可操作[43]。

结论

多种治疗选择，例如微创技术的开放手术，新的化学治疗方案和分子靶向剂，已经增加了无法治愈的CRC患者的存活率。在化疗的令人印象深刻的结果之后，手术在无症状患者的姑息治疗中的作用正在发生变化。除了生存延长，疾病控制和更好的生活质量作为重要的CRC治疗的主要终点越来越重要。包括复发患者在内的终末期结直肠癌的姑息治疗应该由外科医生，肿瘤内科医生，病理学家，放射肿瘤学家和放射科医师组成的多学科团队提供，不仅可以控制疾病，还可以提高生活质量。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization