结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 36 抢救外科

概要

随着结直肠癌患病率的增加，局部复发成为每个结直肠外科医生实践的一部分。 治疗方案过去一直受到限制，主要限于姑息意图。 手术技术的最新进展为治疗意图开辟了新的选择。 扩大切除允许R0切除，具有可接受的发病率的清晰的边缘。

36.1简介

自采用全直肠系膜切除术和新辅助放化疗后，直肠癌局部复发率急剧下降[1,2]。 然而，尽管这些技术被广泛采用，但高达30％的患者仍然会出现局部复发[3-5]。 这可能是由于与切除术相关的技术因素。

杜等人。证明吻合口漏和低淋巴结取样与后房和侧房的复发相关[6]。泄漏通常导致后房收集，低淋巴结取样可能是由于侧淋巴结清扫不充分。如果存在广泛的不可切除的远处转移，这些患者是无法消除的。然而，在没有远处转移的情况下，高达50％的复发发生[7]。这造成了一个重大的困境。历史上，盆腔复发一直很难治疗。手术范围广泛且可能残缺。它与高发病率有关。骨盆侧壁复发和骶骨受累的患者通常被认为无法切除。然而，如果不进行手术，患有复发性疾病的患者的生存率非常有限且生活质量较差。他们经历了明显的疼痛，难以治疗的里急后重，以及阴道或会阴部恶臭排出。未经治疗的患者平均生存期为7个月[3,6]。化疗和放疗的姑息治疗反应有限[4]。单独放疗或与化疗一起，生存期可延长至9.3-15.1个月[8]。挽救手术的结果主要取决于切除边缘，R0切除是最重要的因素[4,6,9-11]。过去，R0切除率很低。然而，随着手术技术的改进，这组患者的希望越来越大。越来越多的证据表明延长盆腔脏器切除整块部分骶骨切除术，整块侧室切除术，甚至整块完整的耻骨切除术可以延长患者的生存质量和有意义的生活质量。盆腔脏器切除术与腹会阴切除术的比较显示，两组患者的功能状态无统计学差异[12]。骨盆切除组的生活质量评分最初较低，但术后3个月，两组具有可比性[12]。最近对盆腔脏器切除术后生活质量的系统评价显示，对于局部晚期和复发性直肠癌，术后2~9个月内，生活质量恢复到基线水平[13]。

36.2评估

复发的检测可能很困难。这组患者可能先前接受了先前手术的照射和扭曲解剖，使得成像解释变得困难。复发可以是完全无症状的，在常规监测扫描/结肠镜检查期间或癌胚抗原水平升高时获得。患者还可以根据复发的位置呈现各种症状。这包括会阴周围的轻微不适，伤口窦，瘘管，泌尿问题以及神经和骨痛。他们之前的手术范围从局部切除到腹会阴切除术（APR），这可能使得进入骨盆变得困难，特别是当肠道连续性未恢复时。获得组织学并不总是可行的。 APR后常复发是放射学诊断，术前无组织学证据。在一个系列中，只有75.2％的患者可以进行组织学确认[6]。如果没有组织学证实复发，重要的是评估MRI，PET和CEA水平是否与临床怀疑复发有关，特别是当盆腔脏器切除是一项重大任务时。与经验丰富的放射科医师，肿瘤科医生和结肠直肠外科医生进行多学科会议对于确定疑似病变是否是先前手术或放射线的真正复发或纤维化改变极为重要。考虑到手术的范围，评估患者对手术的适应性是最重要的。在一组国际结直肠外科专家中进行的德尔菲研究表明，腹水，黄疸，门静脉高压，恶病质和深静脉血栓形成是盆腔脏器手术的不良预后因素，被认为是手术的相对禁忌症[14]。与任何结肠检查一样，需要进行全结肠镜检查以排除异时性肿瘤。必要时，如果怀疑有前房受累，应进行膀胱镜检查和完整的泌尿妇科检查。正电子发射断层扫描有助于排除远处转移，这是挽救手术的相对禁忌症[14]。由于先前手术和照射导致广泛纤维化的影响，局部复发性直肠癌中的盆腔脏器切除是困难的。区分肿瘤和纤维组织极其困难。通常，为了实现R0切除，术前成像是成功的唯一可靠路线图，使得良好的MRI在确定肿瘤的局部可切除性方面是不可替代的[14]。然而，由于先前的操作和照射，通常非常难以解释。每位患者都应与专家放射科医师，肿瘤科医生和外科医生讨论，以确定每位患者的可操作性。如果患者未接受放射治疗，则应在抢救手术前考虑长期放化疗。

36.2.1分类

有效的分类系统以直接的方式传达最相关的信息。多年来，不同的中心开发了一些分类系统。纪念斯隆凯特琳提出了一个解剖位置，轴向/会阴，前，后和侧面系统[15]。利兹提出了一个类似的分类，基于肿瘤的主要位置，中央，侧壁，骶骨或复合[5]。轴向复发包括局部切除后的局部复发和新辅助治疗后的临床完全反应和吻合复发而不侵入周围器官。前复发侵入生殖系统。后复发侵入骶前空间和骶骨。侧向复发涉及侧室，包括髂内血管，输尿管，梨状肌，闭孔内肌，坐骨，以及骶髂和骶棘韧带。另一种分类来自Mayo Clinic，它基于疼痛的存在和固定程度（表36.1）[16]。通过解剖位置的分类被更广泛地采用，因为根据复发的解剖位置和所涉及的器官计划手术切除。通过解剖学分类，传达预期的切除。同样重要的是要注意复发的解剖位置对R0切除率有重要影响。摩尔等人。据报道，当与其他三个隔室相比时，横向隔室受累的存在对R0切除的速率产生不利影响。孤立的轴向室复发与显著更高的R0切除率（90％）相关[15]。

表36.1梅奥诊所分类


36.2.2成像

以前的研究表明CT和MRI在检测腹部复发方面都是准确的[4]（图36.1）。 MRI在骨盆区域具有优于CT的优势，提供了非常详细的软组织图像，这有助于切除，因为在术中可能难以区分纤维化和肿瘤。因此，MRI是评估可切除性的首选方式[14,17]。由于患者的结果由保证金状况决定，因此术前必须有明确的路线图来指导切除。如果没有MRI，很难很好地了解手术平面，特别是在先前已经操作并且已经照射过的骨盆中。布朗等人。回顾性分析了MRI结果与最终病理结果之间的相关性，并证实了检测前房和后房受累的高灵敏度（73-100％）和特异性（50-100％）[17]。然而，检测侧室受累存在一定的局限性，敏感性为46％，特异性为91％[17]。抢救手术始终是与重大发病率相关的主要任务。对于患者和外科医生来说，在广泛的抢救手术后发现存在远处转移将是毁灭性的。优质的正电子发射断层扫描（PET）有助于排除影响患者预后的远处转移。当MRI可能难以区分纤维化，术后的实际复发变化以及总体准确度为87％时，PET扫描也会对MRI进行补充[4]。如果PET扫描不可用，对比计算机断层扫描是否可以替代仍然是一个争议。但考虑到手术的规模，建议进行PET扫描，因为目前有限的证据支持挽救手术在转移性疾病患者中的作用。然而，对有限内脏转移的患者越来越感兴趣，可通过有限的切除进行修复[14]。盆腔脏器切除是否应扩展到这组患者仍有待研究。


图36.1 MRI：左侧梨状肌孤立性骨盆复发（白色箭头）

36.3手术

没有手术，盆腔复发患者的生存率通常有限，这也与极差的生活质量有关。他们经历了严重的疼痛和伤口并发症，这可能会严重限制他们的生活质量。化疗和外照射放射治疗在治疗孤立性盆腔复发方面疗效有限。抢救手术为这组患者提供了治愈的唯一机会。抢救手术是安全的，围手术期死亡率低0-1.6％[5,10,18,19]。通过手术，整体5年生存率可高达65-68.3％[6,19]。然而，盆腔脏器手术治疗复发性疾病的发病率很高，为21-82％[4,9,18,19]。这些包括但不限于骨盆败血症，肠外瘘，伤口并发症和泌尿系统并发症。因此，在进行任何抢救手术之前，与患者进行详细讨论并仔细进行手术计划非常重要。抢救手术通常涉及多种专业，包括放射学，肿瘤学家，泌尿科医生，整形外科医生，整形外科医生和重症监护医师。应将这些患者转诊至专门的三级中心，该中心具有操作这些患者的经验。通常在打捞手术之前对手术区进行手术并照射，使得难以区分瘢痕组织与肿瘤组织。因此，每位患者都应该在经验丰富的放射科医师和肿瘤科医生的多学科会议上进行讨论，以确定切除边缘。其他涉及的子专科也应该包括在讨论中，因为手术经常涉及泌尿科医生，整形外科医生和整形外科医生，如果需要在S3以上进行骶骨横断。一旦确定了，随后的手术应尽可能遵循多学科会议的决定，因为任何偏差都可能导致危及最终结果的积极差距。如果有任何疑问，通常有必要获得进一步确定。

36.3.1轴向隔室

轴向复发包括吻合复发，直肠系膜复发，以及最近在新辅助治疗后局部切除或cCR后的复发。幸运的是，当根据既定指南对患者进行监测时，通常会在早期发现局部切除和新辅助治疗后的吻合复发和失败。它们相对容易检测，因为仍然可以通过内窥镜检查进入。手术涉及将新膀胱与周围的软组织一起切除。如果吻合术在前列腺上方，手术通常是直截了当的。当先前的吻合术处于男性前列腺水平时，会出现困难。亚洲人的骨盆相对较窄，再加上由于前列腺和吻合口之间缺乏软组织导致的致密粘连，使得在这个前平面中的解剖非常困难，特别是在骨盆中有限的视野。该区域存在利润率最高的最高风险。解剖可能最终进入肠腔，对肿瘤进行穿孔。这种风险需要与用回肠导管完全切除相关的发病率进行平衡。如果这个边际受到威胁，将其视为前复发可能更为谨慎。为了降低全部切除术的发病率，一些作者提倡整体前列腺切除术而不是全部切除术[20]。但是，这非常具有挑战性。在后面，解剖遵循平面，但必要时可包括骶前筋膜。

36.3.2后部隔室

骶骨切除术可以有效地处理骶骨或骶前空间的参与。用MRI进行术前成像以计划骶骨切除的水平是很重要的。布朗等人。报告将MRI结果与病理结果进行比较时，S1-S2受累的敏感性和特异性均为100％。 S3或以下的敏感性和特异性分别略低于83％和96％[17]。从历史上看，需要进行骶骨切除术的后房复发分为腹部阶段，会阴阶段和俯卧阶段。手术开始于剖腹探查和腹部操作。完成腹部和会阴部位后，闭合伤口并使患者容易进行骶骨切除术。在俯卧期，腹部的近端血管控制丧失。此外，转动患者中期手术是耗时的。对于低骶（S3或以下）或尾骨受累，可通过腹部方法进行骶骨切除术。这个程序由迈克尔·所罗门教授[21]提出。这是通过患者在改良的Lloyd-Davis位置完成的，其中骶骨通过腰骶关节的支撑从手术台上抬起。如果需要，通过输尿管，直肠系膜和膀胱的腹部操作完成第一腹部阶段。抢先解剖髂内血管并用血管环控制是可取的。如果遇到暴雨出血，可能需要控制髂内髂骨。当需要结扎髂内血管时，最好保留髂内髂的第一个分支，以改善对皮肤和肌瓣的灌注[20]。横向解剖的需要取决于术前成像。如果先前没有切除，则建议在切除术中包括侧室淋巴结。在后面，解剖跟随骶前筋膜下降到预期的骶骨横断水平。当腹部外科医生正在完成解剖时，在肛门闭合缝合后可以开始会阴期，以防止肿瘤细胞溢出。在肛门周围的标准椭圆形切口之后，取决于横向延伸，可以部分或完全去除直肠系膜脂肪。腹腔外科医生引导进入盆腔。根据所需的侧缘，肛提肌，闭孔肌和梨状肌可以包括在切除术中。解剖继续在尾骨后面，将臀大肌与尾骨和骶骨断开，直到达到预期的横断面水平。如果骶骨没有在腰骶关节处的支撑下从桌子上抬起，这是不可能的，因此在手术前良好定位的重要性。当腹部外科医生向前冲击骨凿时，将骨凿向后锤入骶骨以保护皮肤免受潜在穿透和穿刺的影响。一旦后部骨凿处于适当位置，腹部外科医生就会在横切水平处将骨凿向前锤击，直到两个骨凿相遇。该方法的优点是不需要重新定位患者中间过程，减少手术时间。如果在骶骨切除术和回肠导管，垂直腹直肌肌瓣和结肠造口术期间遇到暴雨出血，它还允许进入腹部进行近端血管控制。对于需要在S3水平以上进行骶骨切除术的肿瘤，首先完成解剖至预期横切的水平，然后施加大的不透射线针以标记横切水平。针必须足够大，以便容易在图像增强器上发现。超大金属光滑胶片通常太小而无法在图像增强时显示;因此，使用整形外科固定销来确保清晰的可视化。当患者在俯卧位置操作时，骨盆包装有大拭子以保护腹膜内容物。然后在俯卧位进行骶骨切除术，确定并保护神经根（图36.2）。在最近一项关于骨盆切除术与整块骶骨切除术的系统评价中，Sasikumar等。报道在78％的患者中实现了R0切除，并且在33个月的中位随访期间，R0患者的无病生存率为55％[9]。


图36.2在S2进行整块骶骨切除术的盆腔脏器切除术

36.3.3前室

前路切除术可有效处理前路复发。在女性中，阴道和子宫是最常见的受累部位。原发性直肠肿瘤在前部涉及耻骨联合的情况并不常见，尽管如果涉及耻骨联合的整块切除是可能的[22]。在一个系列中，可能需要整块切除耻骨联合的病理包括骨肉瘤，前列腺癌，膀胱鳞状和移行细胞癌，肛门鳞状细胞癌和宫颈鳞状细胞癌[22]。在男性中，前列腺和前列腺远端的尿道都可以参与其中。如果在背侧静脉丛分裂后尿道在前列腺远端分开，则可能暴露出前缘的复发。另一种选择是进行会阴尿道切除术以延长前缘[23]。这是在耻骨联合的水平进行的。 Solomon等人描述了这种方法。首先从耻骨下颌骨下缘向耻骨联合处进行解剖，然后在结扎和分裂球海绵体肌，尿道和背静脉丛之前将耻骨联合球茎从耻骨联合处抬起[23]。除了增加前缘外，这也忽略了必须在耻骨后空间横切背侧静脉丛的必要性，这对于具有大骨盆肿瘤的患者和在缝线可能不能保持的严重照射的组织中是困难的。如果需要，在动员膀胱和会阴尿道切除术后，切除术可包括整块完全或部分耻骨切除术。对于患有前盆腔器官的肿瘤而非直肠复发的患者，这种情况更常见[22]。

36.3.4侧室

直接侵入外侧隔室以前意味着患者是不可救药的。随着侧盆腔淋巴结清扫术的增加，这不再是手术的绝对禁忌症。然而，与所有不同的隔室相比，横向隔室受累仍然与最差的结果相关[14,15,18]。 R0切除更加困难并且通常受到骨盆侧壁的限制。通过先前的放射和手术，在该区域中的操作通常变得更加困难。 2004年，摩尔等人。据报道，当放射学涉及骨盆侧壁时，R0切除率为19％[15]。这与最近出版物[19]报道的66.5％相反。在对最大系列侧盆腔切除术之一的回顾性研究中，R0切除术再次被证明是总体和无病生存的唯一预测因子​​（分别为p = 0.030和0.014）[19]。术前MRI检查确定切除范围;然而，作者报告说，当广泛的术后或放疗后的变化限制了敏感性时会出现困难。布朗等人。


图36.3 MRI：局部晚期直肠癌，左侧骨盆侧壁受累

据报道，在确定骨盆侧壁受累时，MRI敏感性和特异性分别为46％和91％[17]（图36.3）。如果仅仅MRI结果尚无定论，PET扫描可能有助于区分复发和瘢痕组织。同样，这证明了与专业经验丰富的放射科医师进行多学科会议的重要性。为了获得R0切除的大范围，解剖应该从TME平面开始。在输尿管分离和输卵管近端肿瘤切除后，将髂总动脉和髂内血管切开并用血管环拴住（图36.4）。超全直肠系膜切除术合作考虑外髂动脉或髂总动脉包裹是手术的相对禁忌[24]。然而，Solomon等人。据报道，与没有共同或外部髂血管受累的患者相比，常见或外部髂血管的切除并未导致较差的生存[19]。根据肿瘤的累及情况，血管外科医生可以使用自体或合成移植物切除和重建髂总管和髂外血管，然后继续进一步解剖（图36.5）。在患者处于改良的Lloyd-Davies位置时，通过结扎和分开优选在第一分支远端的髂内血管来识别深骨盆筋膜。进入这个平面可以沿着腰骶干和骶神经进行解剖。通过这种解剖，可以清楚地看到梨状肌，闭孔实习生和提肌。肌肉可以从骨盆侧壁解剖，允许最大的侧向边缘。使用Solomon等人描述的这种方法，R0切除率从21％提高到66.5％，并且该经验组实现了35％的5年生存率[19]。 Shaikh等人。提出了一种在俯卧位使用经龈入路进行侧壁解剖的方法[25]。在他们的6名患者系列中，所有6名患者均实现了R0切除。这种方法要求患者在手术开始时处于俯卧位，并限制进入腹部以评估转移性疾病。对于许多结肠直肠外科医生来说，经肛门入路也可能是不熟悉的，并且腹部入路是优选的。


图36.4左侧输尿管分开后侧壁的解剖。 IIA，髂内动脉（横切）; CIV，髂总静脉; IIV，髂内静脉


图36.5左外髂的参与[白色箭头]


图36.6网膜成形术


图36.7骨盆成形术后的CT图像，骨盆内有大量软组织

36.3.5皮瓣重建

在软组织空间和皮肤方面，盆腔脏器手术通常伴有大的会阴缺损。这个大的盆腔是收集的储存器，导致盆腔败血症。虽然肠道会下垂以填满这个空间，但它可能无法完全消除空间，并且在骨切除后肠道也可能粘附在尖锐的骨边缘上。这可能潜在地导致粘连性肠梗阻或肠瘘。作者的做法是尽可能用血管化组织填充空间。最常见的方法是进行网膜成形术（图36.6）。基于左侧或右侧胃网膜动脉和静脉移动大的大网膜舌，并沿着对侧排水沟向下旋转至骨盆以填充空隙而不是让肠落入骨盆中。这种网膜瓣提供了大量的血管软组织，以填补潜在的空间，有助于减少骨盆的败血症的发生率，并防止因骨盆粘连引起的肠梗阻（图36.7）。这种血管软组织对感染具有抵抗力，并允许重新吸收骨盆中的液体。复发性癌症患者的会阴部皮肤经常受到严重照射，并且可能在术后手术后灌注受损，特别是如果切除了髂内血管。除了桥接皮肤缺损外，使用皮瓣有助于减少伤口并发症，如伤口边缘坏死（图36.8）和开裂[20]。已经描述了各种皮瓣来闭合会阴缺损。这包括股前外侧皮瓣，垂直腹直肌肌皮瓣，股薄肌肌皮瓣和臀肌肌皮瓣。皮瓣选择取决于整形外科医生的偏好。前外侧皮瓣优于垂直腹直肌皮瓣，使直肌保持完整，可创造造口，可能减少造口相关并发症尤其是疝的发生率。使用前外侧大腿皮瓣的另一个好处是整形外科医生可以同时在大腿上工作，因为它不会阻挡进入会阴或腹部，也不需要重新定位患者。这可能在已经很长时间的操作中节省操作时间。前外侧皮瓣的大小可以大到10厘米×25厘米[26]。如果缺损较小或者必要时从对侧大腿进行分层皮肤移植，可以主要闭合前外侧大腿的缺损[26]。在放置皮瓣之前，重要的是确保骨骶横切面不会对伤口造成过大压力，从而导致皮肤坏死和开裂。在需要切除前腹壁的情况下，前外侧皮瓣也可用于重建（图36.9）。自生物网的发展以来，人们一直有兴趣使用生物网来修复会阴缺损。直到今天，还没有强有力的证据支持常规使用生物网片来改善切除后的伤口愈合。 BIOPEX研究显示有限的证据表明它可以减少腹膜后腹会阴切除术后会阴疝的发生率[27]。


图36.8起源后髂内动脉结扎后伤口边缘坏死


图36.9用于腹壁重建的大型ALT皮瓣

36.4并发症

毫无疑问，打捞手术与高发病率有关。 Bhangu等人。在22项研究的荟萃分析中报告了51％的主要并发症发生率，代表了1460例接受复发性直肠癌手术的患者[11]。每项研究的并发症发生率为27％至81％。最常见的并发症包括骨盆收集和伤口裂开。其他并发症包括肠外瘘，胸部感染，回肠导管漏，尿脓毒症和造口并发症。 Solomon等人。报告脓毒症是最常见的发病原因，包括尿脓毒症，腹腔收集和伤口相关。骨盆采集发生在多达29.5％的患者系列中，其中约一半需要再次手术[19]。

36.5摘要

局部复发性直肠癌仍然是许多结直肠外科医生面临的一个挑战性问题。尽管直肠癌的治疗取得了进展，但仍会发生复发。虽然具有挑战性，但它可以通过有意义的生活质量来治愈[12,13]。疑似复发的患者需要对MRI和PET进行全面评估，并在多学科会议上进行讨论以确定可切除性。 R0切除是所有抢救手术的目标，并且是术后结果的主要决定因素。由于抢救手术与显著的发病率相关，因此需要仔细选择患者并与患者进行彻底讨论。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization