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[病历讨论] 结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 35 肺转移

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发表于 2019-3-26 07:57:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要

来自结肠直肠癌的肺转移发生在约10-20%的患者中。在没有肺外转移的情况下,手术切除肺转移瘤可以在选定的患者中进行治愈性治疗。根据国际肺转移登记处,完成切除术后的精算存活率在5年时为36%,并且胸部外科医生已广泛接受Thomford肺转移瘤切除术标准。外周位置病变的标准程序是楔形切除,但在高度选择的患者中可以进行肺叶切除术用于中央病变。然而,在手术的最佳时机,纵隔淋巴结切除术的作用以及反复肺转移瘤切除术后的生存获益方面存在争议。 RFA或SABR等非手术干预可应用于生理上不适合手术的患者。

35.1简介

结直肠癌的肺转移发生在约10-20%的患者[1,2]。尽管肝脏已被认为是第一个转移部位,但多年来已报道绕过肝脏的转移灶。与骨或淋巴结转移不同,肺转移受原发部位的影响。直肠癌比结肠癌更容易出现肺转移,甚至在直肠癌中,肺转移在中直肠癌或远端直肠癌患者中更为常见[3]。在1-5.9%的结肠癌中观察到分离的肺转移,在直肠癌中观察到高达11.7%的肺转移[1]。目前尚不清楚为什么直肠癌表现出更频繁的肺转移和解剖因素以及分子遗传学起着重要作用。考虑到肺转移被认为是通过血源性扩散而不是通过淋巴扩散发生的,血管解剖可能特别重要。远端直肠排入下直肠静脉,直接排入下腔静脉并迅速到达肺部。相反,结肠和上直肠排入门静脉系统,这些区域产生的癌细胞作为第一个转移部位到达肝脏[4]。

在没有肺外转移的情况下,在一些患者中手术切除肺转移瘤可以是治愈性治疗。手术切除,化疗和介入手术的多学科方法为这部分患者提供了最佳治疗选择,并应首先评估可切除性。虽然没有前瞻性随机试验比较肺转移瘤与对照,但自1997年肺转移瘤国际登记处报告肺转移瘤的结果以来,选择的患者已经接受了结肠直肠癌肺转移的手术切除[5]。本章将讨论目前的手术策略,特别是关于治疗结直肠癌肺转移的一些争论。

35.2肺转移瘤的标准

国际肺转移登记处于1991年由欧洲胸外科医师协会(ESTS)成立。该登记是对5206名患者的一项大型前瞻性研究,他们报告5年后的精算生存率分别为完全切除后的36%和不完全切除后的13%[5]。多变量分析显示,无病间隔超过36个月和单肺转移的患者预后更好。虽然到目前为止支持肺转移瘤切除术的证据水平还不够,但由于研究人群的异质性和伦理问题,未来是否可以进行前瞻性随机对照试验尚不确定。目前,胸外科医生已采用所谓的Thomford标准[6],由Kondo等人更新。 [7],用于肺转移瘤切除术:

•必须对剩余的肺组织和足够的肺功能完全切除所有LM [8]。

•原发肿瘤已彻底(R0)切除或处于治疗控制之下。

•进一步的肺外肿瘤表现不存在或可切除。

•没有治疗替代品。

•治疗策略是通过跨学科共识建立的。
 
35.3成像研究

胸部计算机断层扫描显示,对肺转移高度怀疑的患者进行术前成像的标准和可接受的成像模式。理想情况下,应使用重叠厚度最大为3 mm的多层检测器CT(CT)扫描进行诊断。转移的数量和大小以及中央结构的浸润是评估手术过程和手术切除程度的重要参数。对于结直肠癌患者的单发肺结节,必须考虑原发性肺癌或其他肺部病变的可能性[9]。

正电子发射断层扫描(PET)在肺转移诊断中的价值得到了很好的研究。对于大于10 mm的结节,PET CT在肺结节检测中的敏感性和特异性约为90%。在小于10 mm的转移灶中,该方法的准确度降低至小于50%[10,11]。根据Detterbeck等人的研究,PET应在转移瘤切除术之前进行,以排除胸外疾病,而不是检测胸内病变[12]。 Pastorino等。分析了86例患者,并报告21%的患者胸外疾病的检出率有所提高,这有利于鉴别大于10 mm的淋巴结转移,并提高良性恶性肺病变鉴别诊断的准确性[11]。胸部成像通常不会显示磁共振成像,并且它对胸部CT无益[13,14]。

成像研究在肺转移瘤切除术中的另一个应用是CT引导的局部化。随着胸部CT分辨率的提高,胸部CT有时会记录到触诊时难以发现的小结节。如果可疑的肺结节太小并且在手术过程中被认为难以找到并触诊,外科医生可以在手术前应用定位技术。

35.4手术切除

一般而言,应尽可能去除转移,同时尽可能保持健康的肺实质。外周定位结节的标准程序是简单的楔形切除术。通常借助于吻合装置可以在足够的切除边缘处安全且完全地移除转移性肺结节。最小切除边缘必须至少0.5厘米。如果在肺切片中检测到几个转移性结节,则可以应用每个转移的楔形切除术或节段切除术或肺叶切除术。如果转移性肺结节位于中央,则可能需要延长切除或甚至全肺切除术。然而,根据ESTS成员的调查结果,肺切除术需要完全切除被认为是肺转移瘤切除术的禁忌症[15]。

在计划手术前还必须考虑肺功能的变化。肺转移瘤切除术后肺活量的变化被发现在最初90天内切除的总体积薄壁组织中受到影响。根据Petrella等人的意大利工作组,三次或更多次非解剖切除术后的功能丧失与肺叶切除术后记录的相似[16]。如果患者在肺转移瘤切除术之前没有足够的肺功能,则由于肺功能不能进行手术。

许多外科医生更喜欢开放式手术,如开胸手术或正中胸骨切开术,因为这种手术可以手动检查肺实质,从而检测出术前胸部CT无法检测到的最小结节[15]。对于双侧肺转移瘤切除术,双侧开胸手术,顺序单侧开胸手术或正中胸骨切开术可视为可能的手术方法。由于最近成像方式的进步,微创手术如视频辅助胸腔镜手术(VATS)已应用于转移性切除术[17,18]。 VATS手术的潜在优势包括切口较小,手术并发症减少,胸膜粘连减少,住院时间缩短[19]。尽管VATS转移瘤切除术具有这些优点,但在VATS转移瘤切除术中,较小的转移灶可能很容易逃脱外科医生的注意。在Cerfolio对57名肺转移瘤患者的研究中,尽管使用了最新一代的CT扫描和集成的PET / CT,但他通过双手触诊发现高达38%的恶性肺结节。这些患者最初是VATS转移瘤切除术的候选者,但由于放射学检查结果转为开胸手术[20]。关于VATS的其他问题仍然存在,包括与实质精确切除技术相比,使用直接吻合器去除肺部楔形物所牺牲的肺实质量更大。这个问题变得更加明显,病变位于肺部表面越深,其大小越大。与精确切除相反,解剖学肺内解剖允许完全切除中央沉积物同时保留正常的相邻血管或气道并因此保持肺功能,VATS楔形切除基本上是盲目技术不允许这样做。最后,金属钉线的存在以及由此导致的正常肺部解剖结构的扭曲可能会产生重大的技术挑战,如果将来需要,可能会限制进行重复转移性切除术的能力[21]。

因此,必须指出,VATS用于转移瘤的切除不是国际标准化的,VATS可以作为不超过两个肺转移的患者的选择,所有患者都在表面位置[21]。在加拿大东部结肠直肠癌共识会议推荐的指南中,VATS是首选方法,而德国胸外科教育协会继续宣传开放式转移瘤切除术[22]。关于生存和手术方法之间的关系,胸腔镜和胸廓切开术方法之间的生存率没有差异,尽管这是基于非随机回顾性研究[19,23-25]。

35.5手术时机

关于转移性切除术的最佳时机仍存在争议。立即手术具有避免以后不能切除或疾病传播的理论优势,而延迟手术可以潜在地避免快速进展的患者的重复手术和/或侵入性手术,延迟手术也可以为新辅助治疗提供时间窗口。化疗。在许多肺转移的情况下,肿瘤学家更喜欢新辅助化疗。然而,在肺转移的新辅助化疗后,有时在技术上难以发现静脉结节的尺寸减小,并且它可能是完全切除的限制。作者通常在新辅助化疗后进行开胸手术,以完全触诊减少的小结节。理想情况下,治疗策略和手术时机必须通过跨学科共识和所考虑的任何治疗选择来确定。
 
对接受肺转移瘤切除术治疗结直肠癌的患者进行解剖。 Loehe等。对无明显CT表现的患者进行常规纵隔淋巴结清扫术,他们报告了无纵隔淋巴结转移患者术后生存期延长的趋势(无统计学意义)[29]。此外,尚未开展关于淋巴结切除术必要性的前瞻性随机研究。总之,淋巴结切除术是否能改善生存期尚未得到证实,在ESTS成员调查中,只有13%的受访者经常进行完全纵隔淋巴结切除术[26]。

关于结直肠癌的肺门和纵隔淋巴结切除术的另一个技术问题是,在楔形切除术或肺段切除术后实际上不可能解剖肺门淋巴结。尽管在楔形切除术后可以完全切除纵隔淋巴结,但只有在肺叶切除术后或以上才能完全解剖肺门淋巴结。

35.6肺门和纵隔淋巴结切除术的作用

来自结直肠癌的转移性肺结节可通过肺淋巴管排出;因此可发生肺门和纵隔淋巴结转移。据报道,纵隔淋巴结转移是结直肠癌存活的不良风险因素。淋巴结转移患者的5年OS较差(0-34%),而没有纵隔淋巴结转移的患者为38-79%[26,27]。在一项关于结直肠癌常规纵隔淋巴结清扫的研究中,33%的患者发现纵隔淋巴结转移[28],而淋巴结转移可能在术前影像学上不明显,因为一项研究显示纵隔淋巴结转移14%的患者术前影像学正常[29]。基于这些结果,一些外科医生建议同时对纵隔淋巴结进行批评。然而,人们一直认为定期随访早期发现复发并结合实质切除可能会改善肺转移瘤切除术后的结果。

35.7重复肺转移瘤

肺转移患者的复发率很高,高达68%的患者在最初的肺转移瘤切除术后发生复发,肺是最常见的复发部位[30,31]。如果转移是可操作的,选定的患者可以从多次再切除中获益,对于接受重复转移瘤切除术的患者,5年总生存率为25-58%,而一些患者具有两次至四次手术[32-35]。 Welter等人的研究。 [32]和Kim等人。 [36]报道39例和69例重复切除患者的5年总生存率分别为54%和29%。两组的死亡率均为零。由Riquet等人领导的工作组。甚至发现复发干预的5年生存率提高 - 可能是由于患者选择阳性[37]。先前关于重复转移瘤切除术的研究缺乏与前瞻性对照研究的比较,并且可以

关于哪些患者可能从再次切除中受益,没有明确的指导;然而,需要考虑的因素包括无病间隔,转移灶数量,肺外疾病的存在,所涉及的技术挑战,残余肺组织的数量以及患者的肺功能。短暂的无病生存反映了肿瘤特征,如攻击性或反应性。由于具有侵略性的生物学行为,快速生长的肿瘤患者可能无法从复发性胸廓切开术中获益。因此,各种研究表明,无论肿瘤组织学如何,无病间隔是复发性肺病患者最重要的预后因素。虽然原发肿瘤的组织学对于一线转移瘤切除术很重要[38],但其复发转移性疾病的影响似乎有所减少。对于再次手术的计划,还必须考虑肺功能,并且由于与先前手术相关的胸膜粘连,必须考虑另一种手术方法,例如(经胸或后路手术)。当在第一次操作时关闭胸壁时,可以常规地插入防止胸膜粘连的手术薄片。

35.8肺和肝切除联合切除术

肝和肺转移的患者可以从两个疾病部位的切除中受益,并且通常被考虑用于手术切除。一般而言,首先进行技术上更具挑战性的手术,通常是肝脏切除术,特别是因为肝脏疾病可能更有可能进展[23,39]。然而,还有一种观点认为,应该首先进行肺部手术,因为恢复时间较短[39]。也可以尝试同时进行肝脏和肺转移瘤切除术,但通常可以避免,因为它对患者来说压力过大。值得注意的是,许多患有潜在可切除疾病的患者可能不会因疾病进展或复发而接受第二次手术[39];因此,外科医生应始终牢记手术后的恢复时间。同样决定第一次手术取决于更具预后意义的病变。

对73例肝转移和肺转移患者的回顾性分析显示,17例转移性切除患者的OS显著高于56例未进行手术的患者(p <0.01)[40]。这一结果与LiverMetSurvey登记处的数据一致,后者报告肺切除术和肝转移患者的5年OS比接受肝切除但未行肺切除的患者高(45%对14%)[41]。在回顾性系列研究中,肝和肺转移瘤患者的3年,5年和10年OS率约为77,18-54和15%[40,42-45]。尽管存在所有这些令人鼓舞的生存数据,但尚未报道比较随机研究。

35.9干预

已经尝试了各种干预措施作为肺转移瘤切除术的替代方案。射频消融(RFA)是选定的肺转移患者的替代治疗选择之一。 RFA是一种微创手术,可提供高频率

通过针电极的电流导致组织发热和坏死[46]。 RFA似乎在最大肿瘤直径≤3cm的转移瘤中更有效[47-50]。 RFA的可能并发症包括气胸(高达30-67%的病例),以及罕见的并发症,如感染,神经损伤,支气管胸膜瘘,胸腔积液和导致严重咯血的实质性出血[49]。

RFA最重要的局限性是缺乏确认诊断的组织学和消融充分性的放射学评估困难,因为病变可能看起来更大,因为它包括病灶周围的消融实质[46,49]。已经报道了接受RFA的各种回顾性病例系列患者,1年时OS率为84-95%,5年时为35-56%[46-50]。大多数证据和文章都支持手术作为最有效的治疗方案,但由于缺乏III期临床试验和数据报告的差异,系统评价无法就此问题得出确切的结论[51]。立体定向烧蚀放射治疗(SABR)是一种技术,能够以比传统放射治疗更少的分数递送高剂量放射治疗。一项前瞻性研究评估了82例结直肠癌患者(包括60例肺转移患者)的SABR,其中1-3例转移灶仅限于1个器官(肝脏或肺部),37例患者报告完全缓解,18例患者部分缓解。患者百分比[52]。 1年,3年和5年的局部控制率分别为85%,75%和70%,另一项研究报告1年,2年和5年的存活率分别为84%,73%和39%[52,53]。除了RFA和SABR之外,还在肺转移的治疗中尝试了许多其他介入技术,例如微波消融,高强度聚焦超声,经肺化疗栓塞,孤立肺灌注,磁靶向,血管内装置,近距离放射治疗,和冷冻消融[54-56]。然而,这些策略的证据目前是有限的,并且它们在临床实践中并不常规使用。所有介入技术的关键限制是缺乏病理学确认。在某些情况下,可疑的肺转移具有不同的病理,例如良性肺结节或原发性肺癌。所有病例的确切病理病例都是正确治疗的基石。因此,这些干预措施仅适用于生理上不适合手术的患者。

结论

总之,在多学科环境中经过精心挑选的患者中,结直肠癌的肺转移瘤切除术可能会导致生存期延长,有时甚至会治愈,手术发病率和死亡率也很低。 PulMiCC试验是一项随机对照试验,测试肺转移瘤切除术对结直肠癌患者生存的影响始于2015年,其结果有望进一步明确手术对技术可切除肺转移的益处[57]。必须在严格的指示下考虑使用RFA和SABR等非手术干预措施。

参考:Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization
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