结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 34 区域外淋巴结转移

概要

结直肠癌中区域淋巴结转移的存在是最重要的预后因素之一。然而，结直肠癌手术中淋巴结清扫的程度仍存在争议。仅在区域外淋巴结转移的存在不是结肠直肠癌的常见转移模式。这种类型的癌症通常与远处转移或广泛的区域淋巴结转移相结合，并且被归类为M1疾病。由于缺乏支持性数据，对结直肠癌区域外淋巴结转移的管理一直存在挑战。在这里，作者总结了这类疾病的方法和管理，重点是手术治疗在结直肠癌中的作用。

34.1简介

结直肠癌中淋巴结转移的存在与否是最重要的预后因素之一。然而，结直肠癌手术中淋巴结清扫的程度仍存在争议。

Jamieson和Dobson在20世纪90年代初首次描述了扩大的淋巴结清扫，并基于Halstedian原则，考虑了无远处转移的患者的结肠淋巴结转移[1]。美国癌症联合会议（AJCC）目前的指南建议对12个淋巴结进行最低限度的评估，以便在结直肠癌手术中进行准确的分期;然而，他们没有考虑淋巴结转移的分布，这是日本分类分期系统的主要预后因素[2]。日本癌症结肠癌学会（JSCCR）主张沿胚胎组织平面进行仔细解剖;然而，淋巴结清扫的激进性明显不同，这是由术前放射成像研究确定的[3]。 JSCCR建议对早期肿瘤进行D2切除（标准低关系），对更晚期疾病采用D3（高关系）[3]。完全结肠切除术和D3切除术可能与传统切除术相比具有更好的生存率，其中动脉起源的结肠淋巴结未切除[4]。

人们担心延长淋巴结清扫可能会增加围手术期发病率和死亡率[5,6]。

区域外淋巴结转移仅不是结直肠癌的常见转移模式。根据AJCC分期系统，这种类型的癌症通常与远处转移或广泛的区域淋巴结转移相结合，并被归类为M1疾病。最近，完全切除所有转移性肿瘤并结合基于生物制剂的有效化学疗法为转移性结直肠癌患者提供了有希望的肿瘤学结果。然而，手术本身在这种情况下的影响仍然存在争议，很少有研究专门针对这个问题[7,8]。

因此，在本章中，作者旨在提供对描述结肠淋巴结转移模式的文献的全面回顾，并回顾关于区域外淋巴结清扫的研究。

34.2区域淋巴结

结肠系膜中有100到150个淋巴结。区域淋巴结是位于结肠周围的淋巴结，加上沿主要动脉的节点，为特定的结肠段供血。人们普遍认为结肠直肠肿瘤的淋巴引流倾向于跟随血液供应动脉。与肠系膜下和肠系膜下动脉相关的淋巴结的分类相对一致，但与右侧绞痛和中间绞痛动脉相关的淋巴结的分类由于其变异而不是直接的[9-11]。右侧结肠动脉通常能够被定义为回肠动脉和中间结肠动脉的躯干之间的单独动脉，其位于缺血性结肠窗下方，作为两到三个独立的中间绞痛动脉中的一个，具有与肠系膜上方不同的起源。动脉或中间结肠动脉的右分支[12]。通常很难区分使用的潜在不同分类。

JSCCR分类分期系统基于分布而不是转移淋巴结的绝对数量。淋巴结转移的分布是否比目前关注淋巴结转移数目的TNM分期系统更好预测仍不清楚。一些作者提出，N分类包括淋巴结转移的分布可以提高当前TNM分类的预后价值[13-15]。然而，JSCCR分类尚未被广泛采用，因为其复杂性和肿瘤学结果的争议结果[14-17]。

34.3主动脉旁淋巴结清扫术

众所周知，完全切除转移性肿瘤可以改善IV期结直肠癌患者的存活率。积极的手术方法与现代化疗联合生物制剂为治疗结直肠癌肝转移患者提供了一种有前景的策略[18,19]。与肝脏或肺转移相反，对于结直肠癌患者的区域外淋巴结转移的治疗策略尚未达成共识[20]。目前尚未确定化疗前手术切除或手术后的前期化疗是否是该疾病实体中更好的治疗策略。在临床可疑淋巴结的情况下，NCCN指南建议进行活检或切除，而不是由于可能的并发症（包括尿和性功能障碍以及术中发病率）而进行预防性切除。

在文献中经常将腹主动脉旁淋巴结转移与腹膜后复发相混淆[7,21]。这意味着模糊定义可包括异质复发模式，例如肿瘤床中的局部复发和主动脉旁淋巴结转移。孤立性主动脉旁淋巴结转移是结直肠癌患者中相对罕见的转移模式，根据AJCC分期分类，它被归类为M1疾病。据报道，孤立的主动脉旁淋巴结转移率非常低，在1.0-1.3％范围内，并且主动脉旁淋巴结转移通常伴有其他远处转移，如肝，肺或腹膜转移[22,23]。

表34.1关于结直肠癌中主动脉旁淋巴结清扫的临床数据。这两项研究仅是主动脉旁淋巴结清扫和化疗之间肿瘤学结果的比较临床试验


最近，人们已经充分认识到患有静息结肠直肠癌的新生物化学治疗剂（例如伊立替康，贝伐单抗）[24,25]。一些作者推荐化疗作为主动脉旁淋巴结转移的结直肠癌患者的初始治疗选择[26,27]。由于术后高发病率和化学治疗剂的最新进展，主动脉旁淋巴结清扫尚未作为初始治疗广泛进行，这似乎是合理的。宫泽等人。报道了卡培他滨/奥沙利铂加贝伐单抗化疗后直肠乙状结肠癌腹主动脉旁淋巴结转移的完全反应[28]。

与此相反，最近发表了支持广泛的主动脉旁淋巴结清扫的证据（表34.1）[7,22,23]。虽然大多数研究是来自单个中心的回顾性分析，因此具有选择偏倚的限制，但他们强调了孤立的主动脉旁淋巴结转移的手术作用和证据（图34.1和34.2）。敏等人。 [23]回顾了38例孤立性主动脉旁淋巴结复发患者的临床结果：6例（15.8％）患者行根治性切除术，19例（50％）接受化放疗，13例（34.2％）仅接受化疗。他们报告说，在孤立的主动脉旁淋巴结复发后接受手术切除的6名患者的中位生存期是34个月，而没有进行手术切除的患者只有14个月。崔等人。 [22]分析了77例患有肾静脉以下结直肠癌的孤立性主动脉旁淋巴结转移的患者。作者报告，24例接受主动脉旁淋巴结清扫术的患者的5年生存率为53.4％，53例未接受主动脉旁淋巴结清扫术的患者为12％。 Shibata等。 [7]也显示单独手术探查切除孤立性腹膜后复发的显著生存获益（中位生存期，40个月对3个月）作者还提出，存在两个或更少的主动脉旁淋巴结转移可能是一个很好的指征尽管没有通过多变量分析确定显著的预后因素，但使用单变量分析进行切除。

最近的一项回顾性分析分析了181例晚期直肠癌患者的淋巴结清扫程度，这些患者位于腹膜外反射区域以及区域外淋巴结转移[29]。作者将患者分为两组：81例仅接受侧盆腔淋巴结清扫术的患者和100例接受侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术（全淋巴结清扫术）的患者。他们得出结论，与保留肾静脉，动脉和肠系膜下静脉相比，与盆腔夹层相比，全淋巴结清扫改善了无病生存。 Ao Aorta，IVC下腔静脉，RV肾静脉，RA肾动脉，GV性腺静脉，IMV肠系膜下静脉非浸润型患者，III期直肠癌和不到2个盆腔淋巴结阳性部位。 Bae等人。 [8]报道了129例接受肿瘤切除术的伴有主动脉旁淋巴结转移的结直肠癌患者的肿瘤学结果。有趣的是，他们发现只有45名患者（34.8％）通过最终组织学揭示了真正阳性的主动脉旁淋巴结转移，其中129名怀疑患有阳性淋巴结的患者使用无线电逻辑评估。这些研究结果表明，选择性病例的手术切除似乎是结直肠癌孤立性主动脉旁淋巴结转移的最佳治疗策略，但在现代化疗的当前时代，需要进一步精心设计的研究来证明这种手术方法的合理性。因此，主动脉旁淋巴结清扫术对孤立性主动脉旁淋巴结转移患者的作用尚未明确。


图34.1左侧肾静脉水平以下的孤立性主动脉旁淋巴结转移（a）CT扫描和（b）PET扫描。箭头表示淋巴结肿大。 （c）转移淋巴结位于主动脉，左肾静脉和左性腺静脉之间。 （d）手术切除是

结直肠癌手术后的术后发病率相对较高，取决于淋巴结清扫的程度，范围在30％至69％之间[30-32]。通常进行主动脉旁淋巴结清扫以清除主动脉和髂骨区域的淋巴管，从肾血管水平到髂分叉[22,30,33]。由于难以识别交感神经结构，例如小肠梗阻和性/泌尿功能障碍，这种积极的手术不可避免地增加了术后并发症的发生率。最近，改进的手术技术与先进的手术设备和更好的解剖学理解使得主动脉旁淋巴结清扫后的术后并发症减少，在三级中心医院中从7.8％到27.8％[8,22]。对于具有熟练外科医生的选定患者，手术切除主动脉旁淋巴结转移可能是可行和安全的。


图34.2主动脉左侧，主动脉间隙和后腔区域的多个主动脉旁淋巴结转移（a）轴向切割和（b）CT扫描冠状切口。箭头表示多个聚集的淋巴结。 （c）图片和（d）细致的主动脉旁淋巴结清扫后的CT扫描。 Ao Aorta，IVC下腔静脉，CIA髂总动脉，Ve椎骨

新的辐射技术，如强度调制放射治疗和螺旋断层放疗，可以准确地将高剂量辐射传递到聚焦区域，而不会使邻近的正常结构受到伤害[34]。然而，这种方法应用于结直肠癌的腹主动脉旁淋巴结转移是不常见的，其存活益处仍然未知。 Kim等人。 [35]评估了治愈性切除术后7例直肠癌患者的主动脉旁淋巴结复发情况。一名患者在26个月内无病，另一名患者在70个月后仍然存活并复发。他们的初步报告需要高度选择标准，使患者可以通过放射疗法进行抢救。
 
癌症[36,37]。然而，孤立性腹股沟淋巴结转移的患者往往表现出更好的肿瘤学转归。

直肠癌腹股沟淋巴结转移的治疗基本上是非治疗性的，包括化疗和有时联合放射治疗。可以考虑手术治疗来控制症状。很少报道腹股沟区域细致淋巴结切除术对提高生存率的作用。 Adachi等。 [38]报道腹股沟淋巴结切除后存活率较高，但仅为病例系列。

在未来，可以基于对孤立性腹股沟淋巴结转移的预后和分期的重新讨论来讨论治疗策略。

结论

结直肠癌患者的区域外淋巴结转移或复发是一种相对罕见的疾病实体。尚未在精心设计的试验中测试前庭和淋巴结转移的前瞻性和标准化治疗策略。确定手术切除主动脉旁淋巴结转移是否可以改善结直肠癌淋巴结转移的结直肠癌患者的肿瘤学结果仍然具有挑战性。尽管一些报道支持在这种情况下广泛淋巴结切除的益处，但这些方法似乎有可能在严格选择的熟练手术团队患者中以可接受的病态增加存活率。

34.4腹股沟淋巴结转移

即使在肛门鳞状细胞癌的腹股沟淋巴结转移被归类为AJCC分期系统第八版中的区域转移（N1a），直肠癌的腹股沟淋巴结转移也被归类为远处转移。孤立性腹股沟淋巴结转移是罕见病，约占不到1％的直肠癌

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization