31 关于放射治疗在结直肠癌中作用的最新进展

结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 31 关于放射治疗在结直肠癌中作用的最新进展

概要

近几十年来，手术技术，成像方式，化疗方案和放疗的改进已经导致生存改善。在目前的指南中，术前长程放化疗或短程放疗是局部晚期直肠癌的标准治疗方法。另一方面，已经进行了各种治疗方案以进一步改善II期或III期直肠癌患者的临床结果。新型临床试验有更有效的全身治疗，适应风险的放射治疗以及提高生活质量意识的概念。在术前放化疗后进行诱导化疗，然后进行术前化放疗或巩固化疗，以研究减少全身转移。对于选择对新辅助化疗有反应的患者以及低风险的局部复发，已经将遗漏放射治疗作为风险适应概念。在生活质量方面，对术前化放疗完全反应后的最小或省略手术受到挑战。在这里，讨论了新型直肠癌多模式方法的现状。

31.1简介

目前，术前长程放化疗或短程放疗是II期或III期直肠癌患者的标准治疗方法。改进的手术技术和术前（化疗）放疗实现了优秀的局部控制，低于5-10％。但这种改善并没有转化为无病生存率和总体生存率的改善。 30％的远处转移仍然是主要的失败模式。因此，所有II期或III期患者的相同类型的新辅助治疗方法都受到了质疑。术前（化疗）放疗是对单纯TME后局部复发风险低的患者的过度治疗。另一方面，需要先进的策略来改善对系统复发的控制，同时保持局部控制率。最近，越来越多地采用全新辅助治疗（TNT）方法，即在放化疗之前或之后的诱导或巩固化疗。在生活质量方面，一直采用“观察 - 等待”非手术治疗（NOM）方法来保持患者的括约肌功能，从而实现对术前化放疗的病理性完全反应。首先，基于风险分层的患者选择是修改多模式方法的最重要步骤。准确的成像技术，遗传生物标志物和临床病理学特征的进一步发展有必要选择患者并应用最合适的治疗方法。

31.2术前方法的演变

31.2.1术前放疗

在过去的几十年中，手术技术已经发生了显著变化，因此完全治愈的可能性正在增加。然而，即使在完全手术切除后，相当大一部分患者仍有局部复发和远处转移的风险，并且伴随着持续努力改善初始局部控制[1-3]。在一些患者中永久性地进行结肠造口术，这会使患者的生活质量恶化，这是另一个主要问题。在这种情况下，先前的治疗方法集中于手术确保平面和辅助治疗以控制附近肿瘤细胞的能力，同时减少结肠造口的使用，特别是在远端肿瘤中。最重要的是，在各种抗癌疗法中，已经出现了许多数据，表明放射疗法是直肠癌治疗的重要组成部分。放射治疗与手术切除相结合的第一个众所周知的成功案例是在术后临床环境中，然后在术前临床环境中确认[4-12]。

大多数这些试验表明放射疗法被成功地用于降低局部复发率，但这种益处确实无法改善无病生存率或总体生存率。首先，瑞典直肠癌试验随机分配1168例可切除疾病的患者，无论是短期术前放疗还是单纯手术或手术，都证明了术前放疗组的生存率提高[13]。不幸的是，这种生存获益并没有在其他试验中得到重复，并且在该试验中报告了与RT相关的晚期毒性的可考虑率[13,14]。荷兰结直肠癌组织的试验旨在重现术前短程放疗的优点，这在瑞典试验中清楚地显示了先进手术技术（全直肠系膜切除术（TME））[15,16]。瑞典直肠癌试验声明的有效性在TME时代得到了证实，就地方控制而非生存方面而言。

31.2.1.1瑞典直肠癌试验

自瑞典直肠癌试验发表以来，首次确定5 Gy×5级分的时间表作为直肠癌术前设置的标准短程放射治疗。尽管实际物理剂量的实际物理剂量存在明显差异，但这种短程辐射计划（25Gy，连续5天5个部分）被确定具有相似的生物学等效剂量，传统辐射计划为45Gy，5周内25个部分。 。经过5年的中位随访，瑞典的一项试验显示，术前加入短程放疗可使局部复发风险从27％降至11％（P <0.001），从而提高5年总生存率和无病生存。无论Dukes的舞台如何，都可以看到这种好处。与单独手术的患者相比，短程放射治疗和手术患者的总体院内死亡风险没有增加，但接受低质量技术放疗的患者则增加。中位随访13年后的长期结果证实了初始发现的价值[17]。同样，通过增加术前放疗的短程方案，局部复发率从26％降至9％（P <0.001），总生存率从30％增加至38％（P <0.001）。除肿瘤位于离肛门边缘大于10cm的患者外，在所有肿瘤高度均可见此益处。

31.2.1.2荷兰直肠癌试验

全直肠系膜切除术（TME）已成为一种标准的手术方法，因为它显著改善了局部控制能力[18]。因此，人们越来越关注瑞典直肠癌试验中短程辐射的益处可能是由于在次优切除后局部失败的风险较高，因此在临床设置中不会显示出类似的效果。 TME。荷兰结直肠癌组开始调查短程放疗对1周后TME手术治疗可切除的直肠癌的影响[15]。这项荷兰TME试验未能证实照射组的总体存活率显著改善，但未显示局部衰竭，10年局部复发率为5％，而术前短期为11％。随访12年（P <0.001）[16]，分别为单纯手臂和单纯手术组。计划外子集分析显示，III期疾病患者的周围切除边缘（CRM）阴性，10年总生存率显著改善，10年总生存率分别为50％和40％ 。据报道，术前放疗组的毒性，如肠频率，大便失禁，肛门失血和粘液分泌，均高于单纯手术组[19]。

31.2.1.3 MRC CR07试验

MRC CR07试验加强了短程术前治疗[20]。共有1350名可手术直肠癌患者被随机分为两组：短期术前放疗，25Gy，5个部分或选择性术后放化疗，每日1.8Gy，25个部分，伴随化疗，患者参与CRM。新辅助放疗患者的局部复发相对风险降低了61％。

31.2.2术前放化疗

很明显，放疗和手术的结合降低了局部复发率。然而，没有研究证实放射治疗可以提高瑞典试验中患者的存活率[13,14]。因此，通过几项III期临床试验将5-FU为基础的化疗联合放疗，以改善病理和临床结果。根据包括FFCD-9203 [21]，EORTC-22921 [22]和其他四项研究[23-26]的荟萃分析，局部晚期新辅助放疗加入化疗可降低局部复发率。直肠癌，优势比为0.56（95％CI，0.42-0.75））[27]。因此，现在，治疗局部晚期直肠癌的标准治疗方法是在常规分次放疗中加入化疗，主要是基于放化疗增强局部控制并改善病理完全缓解率[28]。

直肠癌切除术后的术后放化疗被认为是II / III期直肠癌的标准治疗，主要基于结肠癌试验的证据。至于对病理完全缓解和局部肿瘤控制的术前化疗的效果的证据增加，有几个问题出现如下：（1）相对于加入化疗切除和（2）最好的放射增敏或全身剂的OPTI-MAL序列与辐射结合。一些研究已经检查了术前和术后放化疗，以确定与手术切除相关的化学放疗的最佳时机。德国直肠癌研究组试验是2004年发表的具有里程碑意义的研究[29]。该试验纳入了823名患有cT3 / 4或N +疾病的患者，随机分为术前或术后化放疗组。

在46个月的中位随访中，与术后放化疗相比，术前放化疗显示局部复发显著减少（6％对13％; P = 0.006）。即使经过11年的随访，这种差异仍然存在[30]。

31.3短程放疗与长期放化疗

术前短程放疗和长期放化疗是有效局部控制和低发病率的高危直肠癌护理标准[28]。在一些欧洲国家，术前短程放疗是首选。然而，在美国，II期或III期直肠癌通常采用术前长程放化疗[31]。短程放疗包括25Gy，1周内5个部分，然后在1周内进行手术。长期放化疗包括50.4 Gy，每次1.8 Gy，连续5-6周，同时输注5-FU或口服卡培他滨，然后在4-6周内进行手术[32]。短程放疗的优点是简单，良好的依从性，患者便利性和成本效益，而长期放化疗具有优异的肿瘤缩小的优点，因此增加了保留括约肌的机会。此外，与每个短程放疗的5Gy相比，每个部分的较小辐射分数可能较晚的辐射毒性[32]。

波兰结肠直肠研究小组进行了前瞻性随机临床试验，以比较术前短程放疗和长期放化疗[24,33]。共有316名可切除的T3-4直肠癌患者，无肛门括约肌肿瘤浸润和可进行直肠指检的病变，被随机分配接受短程放疗或长期化疗放疗。数字直肠检查是评估资格的主要角色，而MRI未应用。辅助化疗不是强制性的。尽管在长期放化疗中实现了显著的缩小，但未获得主要终点，括约肌保留率提高15％（短程61％，长程58％; P = 0.57）。长期放化疗可改善病理完全缓解率（16.1％vs。0.7％）和阴性CRM率（95.6％vs。87.1％）。但这些阳性结果并未转化为组间总体存活率，无复发生存率或局部复发率的显著差异。局部复发的粗发病率相似，但在长期放化疗中相对较高（短程9.0％，长程14.2％; P = 0.17）。两组之间未发现晚期毒性，生活质量，肛门直肠功能和性功能的显著差异。

最近，澳大利亚和新西兰的跨塔斯曼放射肿瘤学组（TROG）报告了一项随机试验的结果，该试验比较了使用超声或MRI对仅有T3局限性直肠癌患者的短程放疗和长期放化疗[26]。 。该研究显示了更现代化的评估程序和同质患者组。此外，辅助化疗在短程组中持续6个月或在长期组中连续4个月。共有326名患者被随机分配到每组。短期组的3年局部复发率为7.5％，长期组为4.4％。这个3.1％的微小差异不显著（P = 0.24），并且未能达到两组之间10％差异的主要终点（3年局部复发率在短期内为15％与5％之间的差异）长疗程）。观察到远端直肠癌局部复发的值得注意的差异。 79例远端直肠癌患者中，短期组48例患者中有6例，长期组31例患者中有1例出现局部复发。正如预期的那样，通过长期放化疗可以获得更高的病理完全缓解率（15％对1％），但未观察到5年无病生存率或总生存率的差异。两组的晚期毒性和生活质量相似。即使在长期病程组的病理完全缓解率较高的情况下，腹会阴切除率在短程和长程中也相似。未能降低腹会阴切除率的可能原因是缩小尺寸，即使在良好的临床反应后对残余微观疾病的担忧，以及基于治疗前远端边缘而不是围手术期临床应对放射治疗的临床决策的手术实践[32] 。

波兰和TROG试验均未能发现长期结果中适度但临床上显著的差异。因此，尚不清楚哪种新辅助策略是优越的[34]。柏林直肠癌症试验于2004年开始，并且已经停止招募[35]。共有760名患有T2N +或T3疾病的患者被随机分配接受短程放疗或基于5-FU的化学放疗，然后进行全直肠系膜切除手术。预先指定了辅助化疗。外科医生和病理学家独立记录全直肠系膜切除质量。该研究的假设是放化疗在5年后局部复发方面优于短程放疗。其结果尚未确定，这可能有助于回答有关最佳术前策略的问题。鉴于目前的证据，短程放疗和长期放化疗在局部控制和毒性方面都是安全有效的。迄今为止，首选策略依赖于国家和医生[34]。但对于远端直肠肿瘤，高风险T3和所有T4肿瘤，以及作为保留括约肌的临界候选者的肿瘤，长期放化疗是首选[34]。

31.4直肠癌的危险分层

与单独手术相比，新辅助短程放疗和长期放化疗可降低局部复发的风险，但新辅助放疗尚未显示生存获益[36]。根据目前的证据，对所有TNM II / III期直肠癌患者进行基于5-FU或卡培他滨的长程化放疗或短程放疗的单片新辅助治疗方法需要质疑[37]。一些外科医生认为，如果进行高质量的手术，他们可以在没有术前放疗的情况下达到良好的局部控制率[31]。最近几个研究小组已经探讨了当放射治疗时遗漏放射治疗，这表明肿瘤很容易切除，并且无论淋巴结是否阶段，直肠系膜筋膜都没有受到威胁。这种遗漏与局部复发率<5％[38-42]有关。

直肠癌的结果根据疾病的阶段和几个预后因素而显著不同。对II / III期直肠癌提出了风险分层和个体化治疗。在接受术后直肠癌治疗的5项北美III期临床试验中，对存活率和复发率的汇总分析显示，T3N0，T3N1和T3N2的5年总生存率分别为75％，60％和44％[43] ]。在另一项基于人群的分析中，N0，N1和N2疾病的5年总生存率分别为64％，52.4％和37.5％[44]。根据TN分期将患者分为四个风险组：低风险（T1 / 2N0），中度风险（T1 / 2N1，T3N0），中度高风险（T1 / 2N2，T3N1，T4N0）和高风险（T3N2，T4N1 / 2）[28]。除了TN分期外，还报道了原发性直肠癌的几个不良危险因素，包括外壁扩散的深度，肛门边缘的距离，周围位置，肿瘤与直肠系膜筋膜的距离以及外壁血管的累及。 [38]。所有确定的病理危险因素均可通过术前MRI确定[36]。 MERCURY试验评估了肿瘤扩散的外壁深度，定义为固有肌层与肿瘤之间的距离。本研究发现，通过高分辨率MRI真实测量壁外肿瘤扩散的距离来确定预后是可行的[31,45]。治疗T3直肠肿瘤存在很多矛盾。 T3肿瘤是来自肿瘤的异质组，其几乎不延伸到固有层肌层，延伸到或侵入直肠系膜筋膜[36]。根据外壁扩散的程度，T3肿瘤显示不同的存活率。与> 5 mm的肿瘤相比，壁外扩散≤5mm的肿瘤的5年生存率为83.4％，其5年总生存率为54.1％（p <0.0001）[46]。在MERCURY研究中，安全性直肠系膜筋膜边缘和T2 / T3肿瘤<5 mm外壁高分辨率MRI的患者预后良好;单独手术治疗5年无病生存率和总生存率分别为85％和68％[39]。患有腹部会阴切除术的低位肿瘤患者有不良后果。在一项针对直肠癌的五项欧洲随机对照试验的汇总分析中，接受腹会阴切除术的患者的局部复发，癌症特异性生存率和总生存率显著下降[47]。第二届圣加仑欧洲癌症胃肠癌研究和治疗组织会议上提到“T3直肠癌是否总是需要放疗？”省略放射疗法可以改善伤口愈合，减少吻合口漏，避免长期放射毒性，继发性恶性肿瘤风险较小[38]。对于容易切除的中直肠癌，没有可检测到的淋巴结转移（cT3 cN0），71％的小组成员并不觉得所有患者都需要联合治疗，但25％的患者确实需要联合治疗，尽管有一些争论。 “易于切除”的定义，可定义为直肠进入直肠系膜脂肪并且距直肠系膜筋膜至少1mm距离的肿瘤<5mm的肿瘤。相比之下，对于cT3 cN0低位直肠癌，66％的人认为短程放疗或长期放化疗是必要的[38]。直肠癌手术后局部复发的最主要风险因素是手术平面。在CR07和NCIC-CTGCO16试验中，未受累的周缘切除边缘（定义为距离病理周围切除边缘1 mm的最小距离处的肿瘤）和较高的手术平面均与局部复发率低相关。率[48,49]。在MERCURY研究的长期结果中，只有那些肿瘤和直肠系膜筋膜预测MRI边缘≤1mm的患者与预测MRI边缘> 5 mm的患者相比，局部复发率明显更高[36,50]。 。在第二届圣加仑欧洲癌症胃肠癌研究和治疗组织会议上，绝大多数专家组成员认为，当MRI显示“受到威胁或破坏的周缘切除边缘”时，或需要手术切除的癌症时，需要进行放化疗。超出常规全直肠系膜切除和临床不可切除的癌症[38]。影响局部复发风险的另一个因素是壁外静脉侵犯。外壁静脉侵犯已被证实与肝转移的发展以及直肠癌的局部复发有关[51,52]。

在MRI分期的基础上，Dewdney A等人。根据分期将直肠癌分为三个预后组，预测肿瘤与周缘切除边缘的关系，淋巴结状态，外壁扩散程度以及壁外静脉侵犯的存在，使患者选择术前治疗（表31.1）[36]。

他们认为，那些低风险直肠癌患者可以单独接受手术，并且有利于长期治疗，避免因辐射引起的长期毒性。那些患有高风险疾病的患者需要进行强化术前治疗方案的评估，以减少远处失败并提高生存率[36]。未来的发展将是有必要的，旨在确定和选择患者最合适的治疗方案。因此，临床病理和分子特征以及治疗期间的准确成像和反应监测将成为直肠癌患者多模式管理的综合部分[37]。

表31.1基于预处理分期磁共振成像的直肠癌预后分类


31.5全新辅助治疗（TNT）方法

改进的手术技术和新辅助放化疗显著降低了局部晚期直肠癌的局部复发率。然而，远处转移性疾病仍然是这些患者死亡的最重要原因[53]。因此，需要对这些患者进行强化治疗方法的评估，以减少远程失败并提高生存率。可以假设在较早时间点施用化学疗法可以治疗微转移，从而减少远处复发的发生率。这是将全面的全身化疗治疗推进到直肠癌治疗算法的早期阶段的基本原理[28]。虽然向新辅助策略提供全身治疗可能与其自身的警告有关，例如抗放射性克隆的选择，加速再生的诱导，以及可能降低对放化疗的依从性，但它可能有望提高依从率，降低毒性和减少以足够的剂量和强度给予全身化疗所导致的远端复发率[37,53]。这种理论使得这种策略被称为“全新辅助治疗（TNT）方法”，在新辅助治疗中纳入了化疗和放化疗，最近，多项前瞻性试验报道了TNT在局部晚期直肠癌患者中的应用[37] ，53]。
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Ludmir EB等人。清楚地描述了与辅助化疗相比，在新辅助治疗中提供化疗的几个有希望的益处。尽管术后并发症和治疗相关的毒性限制了辅助化疗依从性，但新辅助化疗可以提高治疗依从性并降低总体毒性。此外，早期提供全剂量全身治疗以消除微转移疾病有可能降低治疗期间疾病进展的风险并改善与疾病相关的结果。其他人已经注意到，定位手术作为局部晚期直肠癌治疗算法的最后一步，可以在术后早期逆转转移造口[54]。 TNT还导致肿瘤消退和下降的速度增加，导致完全（R0）切除率进一步增加。相反，主要的缺点是最终手术的延迟可能导致局部疾病进展，特别是那些对TNT无反应的患者。在手术依从性或并发症方面，TNT可能会降低接受计划手术切除和/或可能增加手术并发症发生率的患者的表现状态[53]。

31.5.1术前放化疗后延迟手术和巩固化疗

术前放化疗和手术切除完成之间最常用的时间间隔传统上为4-6周。然而，对直肠癌的放化疗的反应是时间依赖性的，并且最大的局部肿瘤消退可能需要比标准的6周到手术时间更长。在化放疗和手术之间的这段延长间隔期间，加入巩固化疗不仅可以使手术前有更多的时间来消退肿瘤，而且可以及早提供有效的全身治疗，以降低患全身性疾病的风险[37]。

直肠癌对美国化放疗联盟的反应时间进行了一项前瞻性，多机构的II期试验，以测试在局部晚期直肠癌新辅助化放疗后加入mFOLFOX6的效果[55]。将患者分为四组接受化放疗（同时使用5-FU），然后接受mFOLFOX6，然后进行手术切除。化疗后6-8周，第1组患者进行全直肠系膜切除术。组2-4中的患者在手术前的等待期间分别接受两个，四个或六个周期的mFOLFOX6（在放化疗完成后分别进行11,15和19周）。新辅助化疗的治疗依从性是可以忍受的，约80％的患者完成所有处方的新辅助化疗周期。此外，尽管增加了更多的化疗周期，但术后并发症发生率并未增加。随着化疗和全直肠系膜切除术后FOLFOX周期的增加，病理完全缓解率显著增加（第1组为18％，第2组为25％，第3组为30％，第4组为38％）。这种方法现已在德国的一项随机II期临床试验（CAO / ARO / AIO-12）以及短程放疗的随机化III期RAPIDO试验中进行了测试[37,56]。

波兰结肠直肠研究小组进行了一项随机III期试验，以评估巩固新辅助化疗在放疗和手术中的作用。具有固定cT3或cT4癌症的患者随机接受短程放疗（25Gy，5个部分），然后进行三个周期的FOLFOX或长程放化疗（50.4Gy，5周），同时使用FOLFOX6。从放射治疗到手术的大约12周间隔在两组中相似。术前治疗急性毒性在短程放射治疗中的巩固率低于长期放化疗。此外，与长期放化疗相比，奥沙利铂给药的顺应性有利于新辅助化疗的短程放疗（72％对64％）。 R0切除（主要终点），病理完全缓解率，局部控制或治疗组之间无病生存率无差异。尽管如此，整体生存率有所改善，有利于巩固化疗的5×5Gy计划[57]。

31.5.2诱导化疗随后进行放化疗，然后进行手术

西班牙Grupo Cancer de Recto 3（GCR-3）II期试验比较了传统的术前放化疗和辅助化疗与化放疗前的诱导化疗。患有T3-T4和/或N +疾病的患者在新辅助放化疗（诱导化疗）之前或手术后（辅助化疗）随机接受四个周期的卡培他滨/奥沙利铂（CAPOX）。两组在病理完全缓解和无病生存率，局部复发的5年累积发生率，远处转移的发生率或总体存活率方面无显著差异。诱导化疗既显著改善了化疗依从性，又降低了≥3级毒性[58,59]。

Marechal等。在布鲁塞尔[60]进行了一项随机II期试验，比较标准疗法（术前5-FU为基础的放化疗，然后进行手术）与诱导FOLFOX，然后进行放化疗，然后进行手术。主要终点是ypT0 / 1N0成就率。随机分配了57名患者。在计划的中期分析中，ypT0 / 1N0率在两个武器之间没有差异。因此，该研究被认为是徒劳的，过早关闭。

因此，没有明确的证据表明化放疗前实施诱导化疗确实可以改善预后[28]。诱导化疗的适用性和剂量密度的改善是否最终将转化为改善的无病生存率，必须在更大的III期试验中进行测试[37]。目前正在进行随机III期临床试验（法国PRODIGE 23试验），随机分配460例局部晚期直肠癌患者接受FOLFIRINOX（5-FU，甲酰四氢叶酸，伊立替康和奥沙利铂）诱导化疗，术后随访放化疗（第1组），或单独接受术前放化疗（第2组）[28]（表31.2）。

31.6“观察 - 等待”非手术管理（NOM）方法

手术一直是直肠癌治愈性治疗的基石，但它与围手术期并发症有关，包括血管损伤，出血，感染，伤口并发症和/或输尿管损伤。此外，肛门直肠，泌尿和/或性功能障碍等长期影响与手术有关[34,61]。对于一些远端直肠癌患者，永久性结肠造口术的心理社会发病率是其生活质量的严重问题[62,63]。新辅助化放疗后病理完全反应的实现发生在10-38％的直肠癌[64]，随后这些患者的局部复发很少见[65]。此外，与部分应答者或无应答者相比，病理完全应答与改善的总体存活率和无病生存率相关[66-68]。该队列的良好预后可能被解释为更有利的肿瘤生物学特征[66]。鉴于病理完全反应的潜在手术发病率和良好预后，一些研究者表示，经历病理完全反应的患者的一部分可能无法从手术中获益[34]。非手术治疗（NOM）的潜在临床优势是避免与手术相关的并发症。

对于老年患者和患有严重医学合并症的患者，NOM是合理的。另一个兴趣是在新辅助化放疗后临床上具有病理完全反应的低位肿瘤患者的永久性造口感觉降低[69]。

来自圣保罗大学的研究人员率先采用选择性非手术治疗（NOM）方法，对可能可切除的直肠癌患者进行化学放疗的临床完全反应[37]。在早期的报告中，Habr-- Gama等。报告了新辅助放化疗后0期直肠癌的总体长期结果，并比较了手术和非手术治疗之间的长期结果[70]。在完成化学放射治疗8周后，由经验丰富的结直肠外科医生重新评估患者，以使用相同的预处理临床，内窥镜和放射学参数评估肿瘤反应。在直肠镜检查期间，获得用于病理检查的活组织检查。在直肠镜检查期间存在任何显著的残余溃疡或阳性活组织检查被认为是不完全的临床反应。在肿瘤反应评估期间没有任何异常的患者被认为具有完全的临床反应。被认为具有临床完全反应的患者被称为每月随访，以进行重复的直肠和直肠检查，直肠镜检查，活组织检查和血清CEA水平。该组患者被仔细告知，最初的肿瘤缓解可能是暂时的，因此必须严格遵守后续依从性。第一年每6个月重复腹部和盆腔CT扫描和胸片检查。持续完全肿瘤消退至少12个月的患者被认为是0期。在2006年发表的更新系列中，他们描述了361例远端，可切除的cT2-4和/或cN +直肠癌患者接受新辅助放化疗的结果。 （50.4 Gy加5-FU /亚叶酸钙）[70,71]。具有完全临床反应的患者未立即进行手术并且被密切关注。
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表31.2全新辅助治疗（TNT）方法研究评估新辅助化疗（巩固或诱导化疗）


临床完整反应和病理完全反应的基因表达谱可能最终有助于改善符合NOM条件的患者的选择[69]。 目前，NOM方法对于选择远端肿瘤患者非常有用，这些患者在手术后会出现功能不良和永久性造口的心理社会发病率[31]。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization